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Reisen und Sport in der Schwangerschaft Prof. Dr. KTM Schneider Abteilung für Perinatalmedizin der TU München Gyn Allround Mi. 16.2.15 17.45-18.30.

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1 Reisen und Sport in der Schwangerschaft Prof. Dr. KTM Schneider Abteilung für Perinatalmedizin der TU München Gyn Allround Mi. 16.2.15 17.45-18.30

2 Verhalten in der Schwangerschaft  Die moderne Frauengeneration ist heute nicht mehr bereit, für die Dauer der Schwangerschaft ihre gewohnten Aktivitäten aufzugeben. nach R. Huch, 2000  In der Früh-SS werden die natürlichen Grenzen der Belastbarkeit nicht erreicht. Daher ist gerade dafür die ärztliche Beratung besonders wichtig.

3 Physiologie der Schwangerschaft Herz-Kreislauf-System Steigerung des Blutvolumens um 30-40% (ca. 1,5 Liter mehr allein intravasal) => Steigerung des Herzminutenvolumens + 30% Uterus: 50 ml/min => 600-700 ml /min Niere: 500 ml/min => 900-1000 ml/min => Steigerung der Herzfrequenz um 10-15 Schläge/min + 15% => Steigerung des Schlagvolumens + 15 % => akzidentelle Herzgeräusche in 10-20 %

4 Stadium der Anpassung (bis 16. SSW): hormonelle und kardiovaskuläre Einstellung auf die Schwangerschaft Physiologie der Schwangerschaft Stadium der Toleranz (17.-28. SSW): Abschluss der Einstellung; meist besteht allgemeines Wohlbefinden. Stadium der Belastung (ab 29. SSW): Zunahme besonders statischer Beschwerden, Häufung schwangerschaftsbedingter Erkrankungen

5 Risiko Schwangerschaft und Reisen?  Das Risiko für Schwangere ist nicht prinzipiell deutlich größer als für andere Reisende... ...aber: größere mögliche direkte oder indirekte Folgen  erhöhtes Risiko bei  tropischen Ländern  niedrigem hygienischen Standard  Ländern mit obligatorischen Impfungen

6 Schwangerschaft und Reisen  Reiseziel  allgemeine Risiken  Infektionen  Impfungen  Verkehrsmittel  Flugreisen  Spezielle Risiken  Sonnebaden, Sport, Höhenexposition  geburtshilfliche Akutsituationen, spez. Aspekte

7 Allgemeine Risiken: Reiseziel  Risiken in jedem Gestationsalter:  Länder ohne gute ärztliche Versorgung  beschwerlich zu erreichende Gegenden  solche mit hoher Anforderung an Thermoregulation  maternale / fetale Hypoxämie bei  bei Höhenexposition > 2.500 m mit,  bei > 3.000m bereits ohne körperliche Anstrengung

8 Risiko Reiseziel: Infektionen  weltweit häufigste Todesursache (41%)  in den Tropen und Subtropen erkranken Reisende:  zu 33 % an Diarrhoe  zu 2-4 % an Malaria  zu 1 % an Atemwegsinfektionen  zu 0,3 % an HAV, 0,2 % GO, 0,1 % HBV  zu 0,03 % an Typhus, 0,01 % an HIV  zu je 0,0001% an Polio und Cholera  1 : 100.000 endet Reise tödlich

9 Risiko Reiseziel: Infektionen  weltweit häufigste Todesursache (41%)  in den Tropen und Subtropen erkranken Reisende:  zu 33 % an Diarrhoe  zu 2-4 % an Malaria  zu 1 % an Atemwegsinfektionen  zu 0,3 % an HAV, 0,2 % GO, 0,1 % HBV  zu 0,03% an Typhus, 0,01 % an HIV  zu je 0,0001% an Polio und Cholera  1 : 100.000 tötlich

10 Malaria  Anopheles, nachts  sub-Sahara-Afrika  Plasmodium falciparum  Resistenzen

11 Risiko Reiseziel: Malaria  in BRD 1000 Importe/Jahr, Letalität 2%  meist tropisches Afrika  ohne Prophylaxe 2% Risiko in West-Afrika  die meisten Todesfälle durch Plasmodium falciparum  keine sicher schützende Immunität, Teilimmunität durch jahrelange Exposition  Verlust der Teilimmunität (über Jahre) in nicht-endemischem Gebiet

12 http://www.dtg.mwn.de/malaria/dlmalmap.htmhttp://www.dtg.mwn.de/malaria/dlmalmap.htm, geladen 11/2003 Malariaprophylaxe

13 Risiko Reiseziel: Malaria  zunehmende Resistenzentwicklung  kein Impfstoff verfügbar  Risiko bei 2 Wo. Westafrika ohne Proph.=2%, mit Prophylaxe (Mefloquin) 0,02%  Fehldiagnose: Erkältung, Grippe  Vorgehen:  Expositions-Prophylaxe (Kleidung, Repellentien)  + Chemoprophylaxe (-2 Wo. bis +4 Wo.; Zeitdauer!)  + Selbstbehandlung (Indikation: unklares Fieber)

14 Malaria-Proph. in der Ss.  Chloroquin (Resochin ®, 5mg/kg/Woche)  jedoch nur P. vivax, ovale, malariae  Proguanil (Paludrine ®, 3mg/kg/Woche)  ? Chinin  (geringe Potenz, schmale therapeutische Breite)  FDA Kat. X, d.h. V. a. Toxizität/Teratogenität  in Ss. nur für Therapie Chloroquin-res. Malaria tropica  Mefloquin (Lariam ®, 5mg/kg/Woche):  ab 12 SSW  mehr Aborte, aber keine Teratogenität (Beobachtungs-Studie, Thailand)  unterstützt von WHO, CDC

15 Risiko Reiseziel: Malaria  kontraindiziert  vor 12 SSW: Mefloquin (Lariam ®) (keine Ss. bis 3 Mo. nach Absetzen?)  ganze Ss.: Doxycyclin – nicht zugelassen  Primaquin  unsicher / fraglich  Atovaquon / Proguanil (Malarone ®) – nicht zugelassen  möglich  Sulfadoxin / Pyrimethamin (Fansidar ®)

16 Risiko Reiseziel: Malaria  Schwangere empfänglicher für Malaria und ihre Komplikationen  schwerere Anämie  überlebende Kinder häufiger SGA  in Afrika 25% der NNM durch SGA !  Resistenzen  Reise in Endemiegebiete nur bei dringender Notwendigkeit

17 Risiko Reiseziel: Impfungen  Totimpfstoffe  keine absolute KI in der Schwangerschaft  Lebendimpfstoffe  im allgemeinen kontraindiziert in der Schwangerschaft (und bei Immundefekten)

18 Risiko Reiseziel: Impfungen  Kontraindikationen (1)  weniger als zwei Wochen nach akuter behandlungsbedürftiger Erkrankung  vorangegangene NW bei demselben Impfstoff  bekannte Hühnereiweißallergie bei Gelbfieber- und Influenza-Impfstoff  angeborener oder erworbener Immundefekt

19 Risiko Reiseziel: Impfungen  Kontraindikationen (2)  nicht dringend indizierte Impfungen in der Schwangerschaft, vor allem Lebendimpfstoffe  relativ: Gelbfieber  absolut: Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, TBC, Pocken ABER: versehentliche Impfung in der Ss. ist auch bei Röteln-/Masern- kein Grund für Ss.-Abbruch

20 Risiko Reiseziel: Impfungen  möglich oder sinnvoll:  Tetanus  Diphtherie  Polio  Influenza  HBV

21 Risiko Reiseziel: Impfungen  bedenklich oder fraglich:  Lebendvirus-Gelbfieberimpfung  bisher keine fetalen Schädigungen beschrieben (nach 12 SSW), bei notwendiger Reise Impfung möglich  Tollwut  Typhus

22 Risiko Reiseziel: Impfungen  vermutlich unbedenklich, jedoch mangelnde Erfahrung  Cholera  FSME (ab 2. Trimenon)  Meningokokken-Meningitis  HAV (wird nicht empfohlen)

23 Schwangerschaft und Reisen  Reiseziel, insbesondere  Infektionen  Impfungen  Verkehrsmittel  Flugreisen  Spezielle Risiken  Sonnebaden, Sport, Höhenexposition  geburtshilfliche Störungen

24 Risiko Verkehrsmittel: Flug  15 Millionen Deutsche/Jahr fliegen, zu 45% Fernreisen  Ende der 80er Jahre vermehrt Langstreckenflüge, damit Spekulationen über Risiken

25 Risiko Verkehrsmittel: Flug  Lufthansa im Jahr 2012:  44 Mio. Passagiere  32 außerplanmäßige Landungen aus medizinischem Grund, zusätzlich  1445 Behandlungen an Board  9 Todesfälle  Lufthansa seit 1965:  10 Entbindungen an Board

26 Risiko Verkehrsmittel: Flug  reduzierter Gesamtluftdruck  entsprechend 2400m Seehöhe (max. entspr. 3000m)  Belastung für Herz, Kreislauf  niedrige Luftfeuchtigkeit  eingeschränkte Bewegungsmöglichkeit, dadurch Thromboserisiko  Lärm/Vibration  Flugangst (bei 60-75% aller Reisenden)

27 Risiko Verkehrsmittel: Flug  empfindlichster Zeitraum während der Organogenese (bis 12 SSW= 1.Trimester)  Aspholm et al, 1999: bei 1575 finnischen Stewardessen leicht erhöhte Abortrate

28 Risiko Verkehrmittel: Strahlung  Röntgenstrahlung  Flughöhe üblicher Langstreckenflug:  10.000m  Flughöhe Concorde:  18.000m  Strahlenbelastung?

29 Risiko Verkehrsmittel: Strahlung  Nat. Council Radiat. Prot. Meas. NCRP bzw. Int. Com. Rad. Prot. ICRP  Grenzwert für Schwangere 1mSv / Jahr (  121.000 Flug-km) bzw. 0,5mSv / Monat  FAA  1mSv fetale Gesamtdosis: Risiko 3 / 10.000  einmal Transkontinental <= 0,1mSv, damit „Risiko vernachlässigbar“

30 Risiko Verkehrsmittel: Flug O. Buchweiz 2000 !

31 Risiko Verkehrsmittel: Flug  keine Einschränkung für unkomplizierte Schwangerschaft !  in der Regel von Ges.schaft bis 34+0 SSW  Zwillings-Ss. „flugmedizin. Risiko-Ss.“  Strahlenbelastung in 12.000m Flughöhe 0,1 mrem/h, daher cave im 1. Trimenon med. Dienst LH, 2002; O. Buchweiz 2000

32 Risiko Verkehrsmittel: Flug !  Empfehlung für Schwangere:  Kompressionsstrümpfe  Wasserzufuhr 150ml / Stunde  stündliche isometrische Übungen med. Dienst LH, 2002; O. Buchweiz 2000

33 Krankentransport im Linienflugzeug  Grundsätzliche Vorteile durch Verkehrsflugzeug für Mittel- und Langstrecke  Vorbedingung: Feststellung der Transportfähigkeit (MEDA-Formular bestätigt durch den medizinischen Dienst der Fluggesellschaft)

34  Reiseziel, insbesondere  Infektionen  Impfungen  Verkehrsmittel  Flugreisen  Autoreisen  Spezielle Risiken  Sonnenbaden, Sport, Höhenexposition  geburtshilfliche Störungen Schwangerschaft und Reisen

35  Gurt tragen obligatorisch  Sonst drast. Steigerung von Verletzungen  Reichlich trinken + Muskelpumpe aktivieren  Sonst höheres Thromboserisiko  Pausen einplanen  Alle 2 Stunden mit Bewegung Schwangerschaft und Autoreisen

36 Ss. & Autoreisen: mögliche Risiken Direkte Traumatisierung  in der Früh-Ss. geringes Risiko durch direktes Trauma (z.B. aus Analyse schwerer Autounfälle)  aber indirekte Folgen  Blutung  Röntgenaufnahmen  medikamentöse Therapie

37 Schwangerschaft und Reisen  Reiseziel, insbesondere  Infektionen  Impfungen  Verkehrsmittel  Flugreisen  Autoreisen  Spezielle Risiken  Sonnenbaden, Sport, Höhenexposition  geburtshilfliche Störungen

38 Risiko Reiseziel: Sonnenbaden  Beachtung:  Dehydrierung (Maß: „Urin, nicht Durst!“)  Erwärmung  Kreislaufbelastung  keine Teratogenität durch mütterliche (reine, d.h. kreislauf- und temperatur- ausgeglichene) Insolation

39 Risiko Reiseziel: Sport  Sport ist integraler Bestandteil der Lebensgestaltung.  Ältere Lehrbücher zum Thema Sport und Ss. nicht aufschlussreich  Erwiesener Nutzen körperlicher Fitness, geringerer Insulinbedarf

40 Sport und Ss. - Nutzen  Erfassung positiver Wirkungen schwierig, da Sport in Ss. nicht isoliert von anderen Lebensgewohnheiten betrachtet werden kann.  prospektiv bewiesen:  Regelmäßiger Sport senkt Risiko für Gestations- Diabetes.  Sport senkt Risiko für fetale Makrosomie bei Gestations-Diabetes.  Größere aerobe Fitness beeinflusst den umbilikalen pH-Wert positiv.

41 Sport und Ss. – mögliche Risiken 1.direkte Traumatisierung 2.Anstieg der Körperkerntemperatur 3.vorzeitige Wehen 4.uteroplazentare Minderperfusion

42 Sport und Ss. – mögliche Risiken Hyperthermie  bei Belastung 25% der Energie als Muskelarbeit, aber 75% als Wärme  Wärmeproduktion bis 20-fach  Körperkerntemperatur  Bsp.: bei Langstreckenläufen oder Wettkampf-Rudern bis 41°C  Teratogenität ab 39°C

43 Sport und Ss. – mögliche Risiken Hyperthermie  evtl. Folgen  Teratogenität ab 39°C Kerntemperatur  Effekte auf die fetale 0 2 -Bindungskurve  Steigerung des 0 2 -Bedarfs  Blutumverteilung auf Kosten des Uterus

44 Sport und Ss. – mögliche Risiken uteroplazentare Minderversorgung  theroretisch / tierexperimentell  Drosselung und Umverteilung zugunsten der Muskeldurchblutung  praktisch  nur tendenzielle Reduktion des kindlichen Geburtsgewichtes bei aktiven schwangeren Sportlerinnen

45 Risiko Reiseziel: Sport  ACOG: HF stets <140/min  „gleichzeitig sprechen können“

46 Risiko Reiseziel: Sport  6 mögliche Komponenten einer Sportart  Gehen  Laufen  Haltungskontrolle  Werfen  Springen  Stoßen

47 Risiko Reiseziel: Sport  geeignet für Schwangere  Gehen  Laufen  Haltungskontrolle  Werfen  Springen  Stoßen

48 Risiko Reiseziel: Sport  ideal geeignet  Schwimmen  Radfahren

49 Risiko Reiseziel: Sport  möglich  Wandern  Laufen, Joggen, gemäßigter Langlauf  Bergwandern (bis 2000m)  Saunen (Kauppinen und Vuori 1986, Pirhonen 1994)  cave Dehydrierung, Hämokonzentration  Freizeittennis

50 Risiko Reiseziel: Sport  wahrscheinliche Nachteile  Tauchen  Reiten  heiße Bäder  Wasserski, Surfen  erwiesene Nachteile  Marathon  Wettkampf  Mannschafts- und Kontaktsport  Ski alpin, Langlauf > 2.500m über NN

51 Risiko Reiseziel: Höhenexposition  akute / kurzfristige Höhenexposition  bis 2.500m mit körperlicher Aktivität oder  bis 3.000m ohne körperliche Aktivität  Anpassung  kardiopulmonal: binnen Minuten  Erythropoietin: mehrere Tage  tierexperimentell:  Hypoxämie-Intoleranz unmittelbar nach Exposition am geringsten

52 Risiko Reiseziel: Höhenexposition  chronische Exposition  eingeborene Anden-Populationen: höchste menschliche Siedlung in Chile auf 5.180m über NN  aber: verminderte Fertilität, mehr Aborte, mehr SIH, mehr SGA (-100g / 1000m)

53 Beratung Ss. und Höhenexposition  besondere Vorsicht bei  akuter Exposition über 3.000m  intensivem Sport über 2.000m, besonders in den ersten 3-4 Tagen  Symptomen der Höhenkrankheit (binnen 12 Std. nach Expositionsbeginn)  Zusatzrisiken (Anämie, Rauchen, SGA)

54 Schwangerschaft und Reisen  Reiseziel, insbesondere  Infektionen  Impfungen  Verkehrsmittel  Flugreisen  Spezielle Risiken  Sonnebaden, Sport, Höhenexposition  geburtshilfliche Besonderheiten, Störungen

55 Ss. und Reisen: Blutungen  Blutungen in der Ss.  vor Reiseantritt:  Reise dringend abraten  Plazenta praevia ist eine absolute KI  nach Reiseantritt:  lokal unmittelbar Gynäkologen zuziehen  KH-Einweisung vor Ort  Fluggesellschaften lehnen Transport i.d.R. ab

56 Ss. und Reisen: vorzeitige Wehen  vor Reiseantritt: Reise dringend abraten  nach Reiseantritt:  lokal unmittelbar Gynäkologen zuziehen  falls < 35 SSW, Kind vital, keine Infektzeichen  Wehenhemmung (Adalat, Mg++), Verbleib lokal  falls Kind avital  Verbleib lokal, Spontangeburt  falls keine auch nur annähernd adäquate Versorgung lokal möglich ist:  Ambulanzflugzeug / Hubschrauber

57 „Obstetrics where there is no obstetrician“  ärztliche Notfall-Apotheke:  Adalat, Spiropent  Mg++, Tranxilium  Analgetika: Paracetamol,  Antibiotika: Penicilline, Ceph., Makrolide  (Kontrazeption: Routine, Notfall)

58 Reisen in der Ss. Zusammenfassung  Beste Reisevoraussetzung  Risikofreie Schwangerschaft  Beste Reisezeit  14.-28. SSW  Bester Reiseort  Länder ohne Aktivimpfung  Bestes Reisemittel  Bahn, Auto, Flugzeug  Bester Reisesport  Schwimmen, Radfahren,


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