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F. Fischl Geschlechtsidentitätsstörungen was sollte der Gynäkologe wissen? 1 Hormonell - Aktuell 2011 GIS.

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1 F. Fischl Geschlechtsidentitätsstörungen was sollte der Gynäkologe wissen? 1 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

2 Geschichte und länderspezifische Besonderheiten  Die Differenzierung von Geschlechtsidentitätsstörungen erfolgte erst im 20. Jahrhundert.  Vorher keine Abgrenzung von anderen Störungen.  Ethnologische Untersuchungen zeigen jedoch, dass das Phänomen Transsexualität schon im antiken Griechenland und auch im Rom der Antike vorgekommen ist. 2 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

3 Geschichte und länderspezifische Besonderheiten Aus der Griechische Mythologie – der blinde Seher Teiresias verwandelte sich als junger Mann in eine Frau und nahm später wieder die Gestalt eines Mannes an – die Umwandlung des Geschlechts wurde als Mysterium angesehen, dem man aber Respekt und Hochachtung zollte. Im römischen Reich wurden Menschen, die bei Geburt nicht in die traditionelle Geschlechter-Zweiteilung (Mann/Frau) paßten als fatales Omen in einem Reinigungszeremoniell getötet (sog. Monstra). 3 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

4 Geschichte und länderspezifische Besonderheiten In vielen Kulturen Nordamerikas, Südamerikas, Asiens (z.B. Indien), aber auch bei den Indianern (Otos), Eskimos (Achnutschiks) gab es den Wechsel der Geschlechterrolle, die z.T. hoch angesehen waren und es wurden ihnen zum Teil magische Kräfte („two spirits“) zugesprochen. Die wesentl. Veränderungen bei diesen verschiedensten Formen des Geschlechtswechsels umfasste neben dem Tragen der entsprechenden Kleidung, die Veränderung der Stimmhöhe und Intonation, die Veränderung der Gangart und die Übernahme der traditionell gegengeschl. Arbeiten. 4 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

5 Definition und Begriffsprägung im 20. Jahrhundert 1918 Magnus Hirschfeld – Transvestitismus – in „Theorie der sexuellen Zwischenstufen“ Noch kein Unterschied zwischen sexueller Orientierung und Geschlechtsidentität! Nach 1920 durch Hirschfeld und RA Niemann - erste Erlaubnis von Namensänderungen – geschlechts- neutrale Namen wie Alex, Rene,Toni etc. und das Erlauben des Tragens von Kleidung des anderen Geschlechts mit sog. Transvestitenschein. 5 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

6 Definition und Begriffsprägung im 20. Jahrhundert 1949 Cauldwell prägt erstmals den Begriff „psychopathia transsexualis“ Ende der 60iger Jahre Abgrenzung zwischen Transsexualität und Transvestitismus durch neue Definition wegen dem Wunsch von Betroffenen nach operativer Veränderung des eigenen Körpers Harry Benjamin verwendet erstmals den Begriff von Transsexualität in der Wissenschaft 1966 wird von ihm die Definition geschaffen 6 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

7 Definition und Begriffsprägung im 20. Jahrhundert 1967 „The transsexual phenomenon“, hier unterscheidet Benjamin Transvestiten und Transsexuelle, wobei er postulierte das psychotherapeutische Ansätze in der Behandlung der Transidentität wirkungslos sind. Das Transsexuelle so starken Wunsch in das andere Geschlecht zu wechseln haben, dass auch operative Veränderungen angestrebt werden. Die Definition ist nicht ganz unumstritten, gilt im Wesentlichen aber auch noch heute Einrichtung des ersten Lehrstuhls für Transsexologie an der freien Universität Amsterdam mit Louis Gooren 7 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

8 Epidemiologie und länderspezifische Besonderheiten in heutiger Zeit Häufigkeit des Auftretens sind stark von der Definition, Stichprobenauswahl und Untersuchungsmethode abhängig Häufigkeit der Transsexualität Mann zu Frau zwischen 1: und 1: Frau zu Mann zwischen 1: und 1: Angaben von früher existieren nicht, außerdem wurde zwischen Homosexualität, Transsexualität und Transvestitismus nicht unterschieden. 8 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

9 Häufigkeit der Transsexualität bzw. Transgender in den einzelnen Ländern 9 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

10 Epidemiologie und länderspezifische Besonderheiten in heutiger Zeit Der Umgang wie  Namensänderung,  Personenstandsänderung,  gesetzliche Regelungen, für die Durchführung der Therapie  Die entsprechenden Kostenübernahmen durch Krankenkassen sind in den einzelnen Länder sehr verschieden 10 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

11 Nosologie – Verlauf und Differenzialdiagnostik transsexueller Geschlechtsidentitätsstörungen (GIS) Störungen der Geschlechtsidentität von leichter Unzufriedenheit mit der eigenen Geschlechtszugehörigkeit bis zu schwersten Form des Transsexualismus. Biologisches Geschlecht wird als „Irrtum der Natur empfunden“, dadurch innerlich zerrissen, depressiv, affektlabil und auch suizidgefährdet, verstärkt durch soziale Ausgrenzung, Unverständnis in der Familie und sozialen Umgebung. 11 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

12 Nosologie – Verlauf und Differenzialdiagnostik transsexueller Geschlechtsidentitätsstörungen (GIS) Transsexualismus ist primär einen Selbstdiagnose, denn es gibt keine einzelnen „objektive Kriterien“, welche die Irreversibilität des Transsexualismus nachweisen kann. Die Irreversibilität wäre aber die Grundvoraussetzung zur Indikation für den Beginn einer Umwandlungsbehandlung. Daher werden über einen gewissen Zeitraum von etwa 2 Jahren diagnostische-therapeutische Prozesse, mit jeweiligen Gutachten, einschließlich eines Alltagstests – „real life“ Test zur Sicherung der Diagnose verlangt. 12 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

13 Nosologie – Verlauf und Differenzialdiagnostik transsexueller Geschlechtsidentitätsstörungen (GIS) Zusammenspiel von  Psychiater  Psychologen  Psychotherapeuten mit klinischen Ärzten  Gynäkologen/Endokrinologen  Urologen  Plastische Chirurgen 13 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

14 Was ist Transsexualität ? - Definition Transsexualität zeichnet sich durch die dauerhafte innere Gewissheit, sich dem anderen Geschlecht zugehörig zu fühlen, aus. Diese Menschen wähnen sich also im falschen Körper, entweder ist deren körperliches Erscheinungsbild männlich und sie empfinden sich als Frau, oder deren körperliches Erscheinungsbild ist weiblich und sie empfinden sich als Mann. Nach den heute gültigen Klassifikationsschemata wird die Trans- sexualität als eine besondere Form der Geschlechtsidentitätsstörungen (GIS) angesehen. Die Ursachen und Verlaufsbedingungen von diesen Störungen sind jedoch noch weitgehend ungeklärt. Die „Primärdiagnose“ ist immer einen Selbstdiagnose! 14 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

15 Definition Transsexualismus nach ICD 10 – F 64.0 Es besteht der Wunsch, als Angehöriger des anderen anatomischen Geschlechtes zu leben und anerkannt zu werden. Dies geht meist mit dem Gefühl des Unbehagens oder der Nichzugehörigkeit zum eigenen Geschlecht einher. Es besteht der Wunsch nach hormoneller und chirurgischer Behandlung, um dem eigenen Körper dem bevorzugten Geschlecht soweit wie möglich anzugleichen. (WHO 1993: 241). 15Hormonell - Aktuell 2011 GIS

16 Diagnostische Leitlinien für Transsexualismus nach ICD 10 Die transsexuelle Identität muss mindestens 2 Jahre durchgehend bestanden haben und darf nicht Symptom einer anderen psychischen Störung, wie z. B. einer Schizophrenie, sein. Ein Zusammenhang mit intersexuellen, genetischen oder geschlechtschromosomalen Anomalien muss ausgeschlossen sein (WHO 1993; 241). 16 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

17 Im Vergleich hierzu beinhaltet die aktuelle, vierte Fassung des „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders“ (DSM-IV, APA 1996) unter der Nummer bei Adoleszenten und Erwachsenen bzw bei Kindern im Abschnitt „Sexuelle Funktionsstörungen und Störungen der Geschlechtsidentität“ einige deutliche Abweichungen. Am Wichtigsten ist, dass der Begriff „Transsexualismus“ durch „Gender Identity Disorders (GID),bzw. in Deutsch Geschlechtsidentitätsstörungen (GIS) ersetzt wurde. 17 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

18 18 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

19 Rechtliche Situation Österreich/Deutschland In Österreich gibt es zum Unterschied von Deutschland kein Transgendergesetz, das abschließend die Voraussetzung und Folgen einer geschlechtsanpassenden Operation regelt. Es wurde vom Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales mit Juli 1997 ein Erlaß mit Empfehlungen für den Behandlungsprozeß von Transsexuellen herausgegeben. Dieser wurde jedoch vom obersten Gerichtshof wieder aufgehoben. 19 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

20 20 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

21 Rechtliche Situation in Deutschland Seit 1980 gibt es in Deutschland das „Transsexuellengesetz“ TSG: Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen – das in den detaillierten Fragen zur Namens- und Personenstandsänderung, Eheschließung und Scheidung, arbeitsrechtliche, sowie Kostenübernahmeaspekte regelt. 21 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

22 Europäischer Gerichtshof für Menschenrechte in Strassbourg Der EMGR hat in Zusammenhang mit Transsexualität einen menschenrechtlichen Minimalstandard festgelegt, der von den Unterzeichnerstaaten der europäischen Menschenrechtskonvention nicht mehr unterschritten werden darf. Sie müssen den Geschlechterwechsel im eigenen Staat juristisch anerkennen. Ebenso haben transsexuelle Personen das Recht im neuen Geschlecht einen Ehe einzugehen. 22 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

23 Soziale Problemstellung  Problematik Familie  Problematik näheres Umfeld  Problematik berufliches Umfeld  Problematik soziale gesellschaftliche Anerkennung 23 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

24 Kostenübernahme – Krankenkassen/Privatversicherungen Österreich – Deutschland im Vergleich Österreich: 2 Jahre Psychotherapie (50 Therapiestunden) Psychiatrische Gutachten Psychotherapeutisches Gutachten Endokrinologisches Gutachten Hormontherapie Geschlechtsanpassende Operationen 24 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

25 Kostenübernahme – Krankenkassen/Privatversicherungen Österreich – Deutschland im Vergleich Deutschland : Im wesentlichen ähnlich, Krankenkassen können einzeln den zeitlichen Ablauf bestimmen 2 Jahre Psychotherapie (50 Therapiestunden) Psychiatrische Gutachten Psychotherapeutisches Gutachten Endokrinologisches Gutachten Hormontherapie Geschlechtsanpassende Operationen 25 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

26 Klinisch-psychologische Diagnostik und Behandlung Abgrenzung des TS-Syndroms von anderen psychischen Problemen Klarheit über den psychischen Grund der GIS - Problematik zu bekommen Mitentwicklung eines geeigneten Behandlungplans Begleitung den einjährigen „Real Life Test“ (Alltagstest) 26 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

27 Real-Life Test 27 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

28 Wechsel von Mann zu Frau  Psychiatrisches - Psychologisches Gutachten  psychotherapeutische Behandlung - ev. mit Dämpfung der männl. Hormone z.B. mit Androcur „real life test“ und Beginn der gegengeschlechtlichen Hormontherapie   „real life test“ und Beginn der gegengeschlechtlichen Hormontherapie  zuerst Androcur (Cyproteronacetat) allein, oder sofort Ethinylestrogen - Cyproteronacetat Kombination (Diane mite) und eventuell Androcur zusätzlich  Nach geschlechtsanpassender Operation Übergang zu 17ß Östrogenen, ev. auch mit Depotpäparaten 28 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

29 Hormontherapie bei Transgenderpersonen Mann zu Frau Phase I Unterdrückung der eigenen Geschlechtshormone Phase II nach Unterdrückung der eigenen Hormone, Gabe der Hormone des anderen Geschlechts Phase III Mehr oder weniger lebenslängliche Hormonsubstitution nach Abschluß der geschlechtsanpassenden Operationen 29 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

30 Endokrinologische Erstvorstellung Genaue Anamnese Besprechung der Gutachten Abklärung der Psychotherapie Genetische Abklärung Urologische Untersuchung Hormonprofil und Blutchemie Festlegung der Hormontherapie 30 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

31 HormonuntersuchungenHormonuntersuchungen Am Beginn  kompletter Hormonstatus FSH, LH, PRL, E2, P, T, DHEA-S, SHBG, C, Androstendion, TSH, T4 Kontrollen: Mann  Frau: T, DHEA-S, SHBG, E2, PRL 31 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

32 Begleitende Labordiagnostik Leberwerte: ASAT(GOT), ALAT(GPT), γGT, Bilirubin ges. Niere: BUN, Kreatinin Fettstoffwechsel: Cholesterin, Triglyceride, LDL, HDL, Lipoprotein a Gerinnungsstatus: PTZ, PTT, Fgen APC-Resistance und Homocystein - Bestimmung? Kontrolle der Knochendichte, Fettvermessung vor und nach hormonellen Umstieg 32 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

33  Vor geschlechtsanpassender Operation Androcur (Cyproteronacetat) allein, oder sofort in Kombination mit Ethinylestrogen Diane mite und eventuell Androcur zusätzlich dazu  Nach geschlechtsanpassender Operation 17ß Östrogenen, ev. auch mit Depotpräparaten.  Nach geschlechtsanpassender Operation Übergang zu 17ß Östrogenen, ev. auch mit Depotpräparaten. Hormonpräparate Mann zu Frau 33 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

34 Die gebräuchlichste Hormone für Transgenderpersonen Reine Östrogenpräparate: Tabletten: Tabletten: Estrofem Tbl. 2 mg Estrofem forte Tbl. 4mg Progynova Drg. 2 mg Pflaster: Climara 50, 100 1x wöchenlich FemSeven 1x wöchentlich Menorest 50, 75 od x wöchentlich Systen 50, 2x wöchentlich Depotform: Depotform: Estradurin 80 mg Amp. alle 4-6 Wochen 34 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

35 Östrogen-Gestagen Kominationen mit antiandrogener Wirkung Diane mite 0,035 mg EE + 2 mg CPA Reine Gestagenpräparate Andro Diane 10 mg CPA Androcur 50 mg und 100 mg CPA Androcur Depot Amp. 300 mg alle d i.m. 35 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

36 Brustbildung durch Hormontherapie Nur in etwa 12-15% kommt es durch die Hormontherapie zur Brustentwicklung!! 36 Überdosierung bringt keine besseren Ergebnisse! Hormonell - Aktuell 2011 GIS

37   Postoperativ sollte immer auf natürliche Östrogene umgestellt werden   wenn möglich sollten Cyproteronacetatpräparate postoperativ reduziert bzw. weggelassen werden   bei Leberschäden transdermale Applikation bevorzugen   Depotpräparate nur in speziellen Fällen   regelm. Kontrolle der Hormon- und Leberwerte Zusammenfassung - Hormontherapie 37 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

38 Risikofaktoren Selbstmedikamentation  ohne ärztliche Kontrolle  sehr oft überdosiert  mit Präparaten aus dem Internet bezogen  „falsche Medikamente“ ohne Kontrolle Gründe:  Möchten nicht warten mit Hormontherapie  Glauben mit Überdosierung schnellere und bessere Ergebnisse zu erzielen z.B. Brustwachstum, dieses jedoch nur in 12-15%, unabhängig von Dosierung, 38 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

39 Weitere Risikofaktoren   Nikotinabusus  -  längere Immobilität - daher vor geschlechtsanpassenden Operationen, trotz postoperativer Heparinisierung Hormontherapie mindestens 4 Wochen vorher absetzen!   hereditäre Thromboseneigung   schlecht einstellbare Hypertonie   erworbene oder angeborene Herzfehler   exzessive Hypertriglyceridämie   Stoffwechselstörungen mit Angiopathien 39 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

40 Chirurgische Genitalangleichung Mann zu Frau (sog. geschlechtsanpassende Operationen) 40 Schematische Darstellung der Operationsschritte Hormonell - Aktuell 2011 GIS

41 Dermatologische Probleme Akne Hirsutismus Androgenetische Alopezie 41 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

42 42 Symptomatik der Hyperandrogenämie Indizien für eine verstärkte androgene Wirkung am Endorgan „HAUT“  Hirsutimus  Seborrhoe  Akne infolge  Erhöhter Androgenangebot durch Substitution  Erhöhter Empfindlichkeit des Endorgans Haut (Rezeptoren  )  Erhöhter Aktivität der 5 ⍺ -Reduktase  Androgenetischer Haarausfall ( Cassidenti et al. 1991) Hormonell - Aktuell 2011 GIS

43 43 Therapie des Hirsutismus Kosmetische Behandlungsverfahren  Rasur  Elektrolyse  Epilation – Depilation (Nadel, Pinzette, Strom, Laser)  Harzen - Wachsbehandlung Problem – wird sehr oft nicht von den Kassen bezahlt Neben der Hormontherapie Hormonell - Aktuell 2011 GIS

44 Wechsel von Frau zu Mann  Psychiatrisches - Psychologisches Gutachten  psychotherapeutische Behandlung mit Beginn einer Hormontherapie um Menses zu stoppen z.B. mit Gestagenen (Orgametril).  „real life test“ und Beginn der gegengeschlechtlichen Hormontherapie  Testosteron in Depot Form alle 4-5 Wochen unter Weiterführung der Gestagentherapie  Nach geschlechtsanpassender Operation Übergang zu reinen Testosterondauertherapie mit Depotpräparaten 44 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

45 Hormontherapie bei Transgenderpersonen Frau zu Mann Phase I Unterdrückung der eigenen Geschlechtshormone Phase II nach Unterdrückung der eigenen Hormone, Gabe der Hormone des anderen Geschlechts Phase III Mehr oder weniger lebenslängliche Hormonsubstitution nach Abschluß der geschlechtsanpassenden Operationen 45 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

46 Endokrinologische Endokrinologische Erstvorstellung Genaue Anamnese Gynäkologische Untersuchung Besprechung der Gutachten Abklärung der Psychotherapie Genetische Abklärung Hormonprofil und Blutchemie Festlegung der Hormontherapie 46 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

47 Hormonuntersuchungen FSH, LH, PRL, E2, P, T, DHEA-S, SHBG, C, Androstendion, TSH, T4 Am Beginn  kompletter Hormonstatus FSH, LH, PRL, E2, P, T, DHEA-S, SHBG, C, Androstendion, TSH, T4 Frau  Mann: E2, T, DHEA-S, PRL Kontrollen: Frau  Mann: E2, T, DHEA-S, PRL 47 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

48 Begleitende Labordiagnostik Leberwerte: ASAT(GOT), ALAT(GPT), γ GT, Bilirubin ges. Niere: BUN, Kreatinin: Fettstoffwechsel: Cholesterin, Triglyceride, LDL, HDL, Lipoprotein a Gerinnungsstatus: PTZ, PTT, Fgen APC-Resistance und Homocystein - Bestimmung? Mammographie, Kontrolle der Knochendichte, Fettvermessung vor und nach hormonellen Umstieg 48 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

49 Gestagene und GnRH Analoga Gestagene: Gestagene: Duphaston 10 mg Tbl. Orgametril 5 mg Tbl. Prodafem 5 und 10 mg Tbl. Utrogestan 100 mg Kps. Depo-Provera Amp. 150 mg i.m. GnRH Analoga: GnRH Analoga: Enantone Gyn Dep (3,75 mg Leuprorelin) Decapeptyl Dep. (3,75 mg Troptorelin) Zoladex Dep. (3,6 mg Goserelin) jeweils in 4 wöchentlichen Abständen 49 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

50 Testosteronpräparate Andriol Kps. (Testosteronundecanoat) 40 mg Testoderm 15 - Testosteronpflaster (Testoviron Dep. 250 mg Amp.) (Testoviron Dep. 250 Spritzamp.) Nebido Amp mg – Dep. alle 3 Monate 50 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

51 51 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

52 Risikofaktoren Selbstmedikamentation  ohne ärztliche Kontrolle  sehr oft überdosiert  mit Präparaten aus dem Internet bezogen  „falsche Medikamente“ ohne Kontrolle Gründe:  Möchten nicht warten mit Hormontherapie  Glauben mit Überdosierung schnellere und bessere Ergebnisse zu erzielen 52 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

53 Risikofaktoren (zusätzlich)   Nikotinabusus   längere Immobilität - daher vor geschlechtsanpassenden Operationen, trotz postoperativer Heparinisierung Hormontherapie mindestens 4 Wochen vorher absetzen!  hereditäre Thromboseneigung  schlecht einstellbare Hypertonie  erworbene oder angeborene Herzfehler  exzessive Hypertriglyceridämie  Stoffwechselstörungen mit Angiopathien 53 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

54 Chirurgische Genitalangleichung Frau zu Mann (sog. geschlechtsanpassende Operationen z.B. aus Unterarm – heute eher selten) 54 Hormonell - Aktuell 2011 GIS

55 Ein langer Weg In die Welt gestellt als Menschenkind, Nimmst Dein Dasein Du zur Kenntnis nun. Es ist Dir noch egal, ob Mädchen oder Bub, Solang` man will Dir Gutes nur. Die Zeit vergeht, die Seele regt sich, der Körper passt zum Inneren nicht! Nervosität ihn zu zerstören droht, suchst Hilfe nun in höchster Not. Mit Mut Du wählst den harten Weg, Den Hindernisse machen zur Tortur. Als Prüfstein nimm sie hin mit Freude, dieselbe als Ergebnis Dich erwartet Gedicht einer Betroffenen 55 Hormonell - Aktuell 2011 GIS


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