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Klinik für Neurologie Fahreignung und Vigilanztests bei Schlafstörungen aus der Sicht des Neurologen Dr. Dominique Flügel Klinik für Neurologie Kantonsspital.

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Präsentation zum Thema: "Klinik für Neurologie Fahreignung und Vigilanztests bei Schlafstörungen aus der Sicht des Neurologen Dr. Dominique Flügel Klinik für Neurologie Kantonsspital."—  Präsentation transkript:

1 Klinik für Neurologie Fahreignung und Vigilanztests bei Schlafstörungen aus der Sicht des Neurologen Dr. Dominique Flügel Klinik für Neurologie Kantonsspital St. Gallen

2 Klinik für Neurologie Fahreignung oft erst sekundäres Problem Schlafstörungen primäres Problem Beispiel: 28-Mann, der zum Arzt kommt, da er in den letzten 2 Jahren unter einer zunehmenden Schläfrigkeit leidet. Versuch, in Mittagspausen zu schlafen, erfolglos, wacht noch erschöpfter auf. Keine Unfälle bisher, aber v.a. am Wochenende lange Autofahrten Dominique Flügel/Neurologie 2

3 Klinik für Neurologie Problemerkennung  Erkennen von Schläfrigkeit als Problem  Nicht von Diagnose abhängig, häufig auch multifaktoriell, v.a. bei älteren Menschen (Schlafstörungen bei körperlichen Erkrankungen und sedierende Medikamente)  Gezielte Anamnese auch bei Patienten ohne scheinbares Risiko (Schlaf-Wach-Rhythmus)  Berufliche Tätigkeit? (Berufsfahrer, Schichtarbeit..) Dominique Flügel/Neurologie 3

4 Klinik für Neurologie Differenzierung zwischen  Schläfrigkeit  Müdigkeit  Fatigue Dominique Flügel/Neurologie 4

5 Klinik für Neurologie  Schläfrigkeit („sleepiness“) physiologischer Zustand, unterliegt zirkadianen Schwankungen Monotonieintoleranz Einschlafneigung Soziale Rückzugstendenzen bei erhöhter Schläfrigkeit durch Schlaf behoben Dominique Flügel/Neurologie 5

6 Klinik für Neurologie  Müdigkeit („tiredness“), verminderte Leistungsfähigkeit, Verlust von Initiative nicht durch Schlaf behoben häufig bei Depression keine Monotonieintoleranz eher kein Problem des ungewollten Einschlafens  Fatigue Nachlassen der „Performance“ – psychisch oder physisch Dominique Flügel/Neurologie 6

7 Klinik für Neurologie Diagnostik  Tests zur Erfassung psychogener Merkmale der Müdigkeit: Beck Depressions Inventar (BDI), Befindlichkeitsskalen, State Trait Anxiety Inventar (STAI)  Test zur Erfassung der Fatigue: Fatigue Severity Scale (FSS) Dominique Flügel/Neurologie 7

8 Klinik für Neurologie Subjektive Tests zur Beurteilung der Schläfrigkeit: Epworth Sleepiness Scale (ESS) Dominique Flügel/Neurologie 8 Pathologisch: >10/24 Eindeutig pathologisch: >14/24

9 Klinik für Neurologie Subjektive Tests zur Beurteilung der Schläfrigkeit: Stanford Sleepiness Scale (SSS) Dominique Flügel/Neurologie 9 Grad der SchläfrigkeitPunkte Fühle mich aktiv, vital, voll da, hellwach1 Habe einen klaren Kopf, bin aber nicht in Top-Form; kann mich nicht konzentrieren 2 Wach, aber entspannt; reagiere, bin aber nicht so ganz da 3 Etwas benommen, schlaff4 Benommen, verliere das Interesse am Wachbleiben, tranig 5 Schläfrig, benommen, kämpfe mit dem Schlaf, würde mich gerne hinlegen 6 Kämpfe nicht mehr mit dem Schlaf, schlafe gleich ein; traumartige Gedanken 7 Schlafex Momentaufnahmen, geben zirkadiane Schwankungen der Wachheit gut wieder

10 Klinik für Neurologie Dominique Flügel/Neurologie 10 Selektive Aufmerksamkeit Geteilte Aufmerksamkeit Vigilanz Zentralnervöse Aktivierung (altertness) Tonisch Phasisch Schlafqualität Weess, nach Posner und Rafal 1987

11 Klinik für Neurologie Dominique Flügel/Neurologie 11 Selektive Aufmerksamkeit Geteilte Aufmerksamkeit Vigilanz Zentralnervöse Aktivierung (alterness) Tonisch MWT, MSLT, LZ-EEG, Osler, Pupillographie Schlaf Weess, nach Posner und Rafal 1987

12 Klinik für Neurologie Dominique Flügel/Neurologie 12 Selektive Aufmerksamkeit Geteilte Aufmerksamkeit Vigilanz Zentralnervöse Aktivierung (alterness) Phasisch: TAP, EVP, Reaktionszeitmessung mit Warnreiz Schlaf Weess, nach Posner und Rafal 1987

13 Klinik für Neurologie  Tests messen unterschiedliche Teilaspekte, daher auch schlechte Korrelation untereinander  Keine validierten Tests zur Voraussage der Unfallgefahr Dominique Flügel/Neurologie 13

14 Klinik für Neurologie Objektive Tests zur Beurteilung der Schläfrigkeit: Multipler Schlaf Latenz Test (MSLT) Dominique Flügel/Neurologie Durchgänge (8-16 Uhr), 2-stündiger Abstand zwischen den einzelnen Durchgängen EEG, EOG, mentales EMG und EKG Aufforderung des Patienten, in einem abgedunkeltem Zimmer während des Tages einzuschlafen. Als Schlafbeginn: 1 Epoche Schlaf ( > 15 Sek einer 30 s-Epoche). Vorzugsweise vorausgehende Polysomnographie und Schlafprotokoll der vorangehenden Woche, oder Aktigraphie Pathologisch: < 5 Minuten Grenzwertig: 5-10 Minuten normal: >10 Minuten

15 Klinik für Neurologie Multipler-Schlaf-Latenz-Test (MSLT): Beispiel mittlere Einschlaflatenz 1 Minute Einschlaflatenz/Stadium 1 Schlafstadium 2Schlafstadium 3 REM- Latenz Maximale Schlaftiefe Nap 10 min1.5 min-9.5 minREM Nap 20 min1.5 min--2 Nap 31.0 min2.0 min--2 Nap 42.0 min4.5 min15 min-3 Nap 52.0 min8.5 min Dominique Flügel/Neurologie 15

16 Klinik für Neurologie 2. Objektiver Test zur Abschätzung der Fähigkeit, wach zu bleiben : multipler Wachbleibetest (MWT) Dominique Flügel/Neurologie 16 4 Durchgänge (a 40 Minuten), 2-stündiger Abstand zwischen den einzelnen Durchgängen EEG, EOG, mentales EMG und EKG Aufforderung des Patienten, in einem Lärm isolierten, leicht abgedunkelten Zimmer wach zu bleiben. Schlafbeginn: 1 Epoche Schlaf (> 15 s einer 30 s Epoche). MWT >20 Min genügend lange Wachbleibezeit für Führen von PKW MWT >40 Min Voraussetzung für berufliches Autofahren

17 Klinik für Neurologie MWT Dominique Flügel/Neurologie 17

18 Klinik für Neurologie Oxford Sleep Resistence Test (OSLER) Dominique Flügel/Neurologie 18 Benützt ein Verhalten, das bei Schläfrigkeit auftritt: Lichtreiz muss rechtzeitig erkannt werden (alle 3 Sekunden für 1 Sekunde). Schlaf wird bei bei 7x Nicht Reagieren in Folge angenommen Vorteil: nicht so aufwendig, in Vergleichsstudien mit MWT zuverlässig und gleichwertig, jedoch falsch positve Ergebnisse möglich, wenn Patient unaufmerksam, durch vermehrtes Augenzwinkern, motorische Antwort nicht registriert (Krieger et al, Sleep Res. 2004)

19 Klinik für Neurologie Andere Verfahren: Pupillographie Dominique Flügel/Neurologie 19 Assoziation von Pupillenweite und Variabiltät mit Schläfrigkeit, 11 min Infrarot Videokamera Messparameter: Pupille-Unruhe-Index in mm/min und Amplitudenspektrum PUI normal < 6.6 mm/min Grenzwertig , pathologisch >9.8 Vorteil: braucht wenig Kooperation Intraindividuell zuverlässig, aber weniger interindividuell

20 Klinik für Neurologie Pupillographie Dominique Flügel/Neurologie 20 Wilhelm et al. J.Sleep Res. 2001

21 Klinik für Neurologie TAP Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung Zimmermann und Fimm  3 Testbedingungen:  Auditiv hohe und tiefe Töne, Reaktion bei unterschiedlicher Abfolge 2-er hohen und tiefen Töne  Visuell «springendes Quadrat» und «bewegter Balken»  Beurteilung der phasischen Aktivierung, selektiven Aufmerksamkeit, geteilten Aufmerksamkeit und Vigilanz Dominique Flügel/Neurologie 21

22 Klinik für Neurologie TAP Untertest Vigilanz: visuell „Balken“  30 min muss der Pat. auf und ab Bewegungen eines Balkens verfolgen und grössere Ausschläge nach oben durch Drücken einer Taste registrieren. Vigilanzabfall – Messung von Reaktionszeit, Anzahl von korrekten Reaktionen, Auslassern und Fehlern in 1. und 2. Test-Hälfte Für Vigilanzabfall zählen Anzahl der Auslassungen Dominique Flügel/Neurologie 22

23 Klinik für Neurologie Steer clear  PC-Programm, bei dem am Bildschirm eine zweispurige Straße ohne Gegenverkehr dargestellt ist, auf der ein schematisch gezeichnetes Auto entlangfährt. Monotone Situation, entgegenkommenden Tieren muss ausgewichen werden Dominique Flügel/Neurologie 23

24 Klinik für Neurologie Steer clear Dominique Flügel/Neurologie 24 Mathis and Hess Swiss Med Wkly 2009 A: gesund, wach B: Patient mit Narkolepsie Fehler- rate/min Fehler- rate/min Zeit (min)

25 Klinik für Neurologie praktisches Vorgehen (Schweizerische Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, Verkehrskommission) Stufe 1: Beurteilung von Schläfrigkeit, subjektive Einschlafneigung ESS, Unfälle oder Beinahe-Unfälle, Schlafmenge/24, Medikamente, Alk. Schichtarbeit/Berufsfahrer, Zuverlässigkeit abschätzen Aufklärung über Zeichen der Schläfrigkeit und Eigenverantwortung und Kompensation Dokumentation der Aufklärung Stufe 2: Weiterleitung an ein Schlafmedizinisches Zentrum: Diagnostik bei erhöhter Tagesschläfrigkeit (Narkolepsie, Restless legs, neurodegenerative Erkrankungen) Patient hat schon Unfall gehabt ist Berufsfahrer Zweitmeinung gewünscht Stufe 3: rechtsmedizinisches Institut keine Einigung mit Patient nach Untersuchung im Schlafzentrum Dominique Flügel/Neurologie 25

26 Klinik für Neurologie Vorgehen im Schlaflabor des KSSG : Fahreignung  Anamnese und Erfassung der subjektiven Schläfrigkeit mit der ESS  MWT mit TAP Test Dominique Flügel/Neurologie 26

27 Klinik für Neurologie Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Dominique Flügel/Neurologie


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