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Medizinsoziologische Aspekte der Rehabilitation am Beispiel von Patienten mit koronarer Herzkrankheit Vorlesung 19.10.2010 Querschnittsbereich Rehabilitation.

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1 Medizinsoziologische Aspekte der Rehabilitation am Beispiel von Patienten mit koronarer Herzkrankheit Vorlesung Querschnittsbereich Rehabilitation I Prof. Dr. Johannes Siegrist Institut für Medizinische Soziologie

2 Rehabilitation umfasst alle Maßnahmen, mit deren Hilfe körperlich, geistig und seelisch behinderte Menschen in die Lage versetzt werden, ihre Fähigkeiten und Kräfte zu entfalten und in das gesellschaftliche Leben integriert zu werden. Diese Maßnahmen gliedern sich in medizinische, berufliche und soziale Rehabilitation, wobei die Übergänge zum Teil fließend sind. Ein wesentliches Ziel der sekundären und tertiären Prävention und Rehabilitation besteht darin, chronisch Kranke zu Experten ihrer Krankheit zu machen, d.h. ihre Kompetenzen und Motivation zu autonomem Umgang mit der Krankheit (Selbsthilfe) zu stärken. Förderung von Selbstwirksamkeit spielt dabei eine wichtige Rolle, ebenso die Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen.

3  ist auf chronifizierte Krankheitsverläufe ausgerichtet  ergänzt bzw. ersetzt akutmedizinisch-kurative Interventionen  wendet übende und verhaltensändernde Maßnahmen an  zielt auf Wiederherstellung von Funktions- und Erwerbsfähigkeit  wird durch Maßnahmen der Nachsorge (Nahtlosigkeit und Kontinuität) ergänzt  erfolgt stationär, teilstationär oder ambulant (Nachsorge: wohnortnah-ambulant) Medizinische Rehabilitation

4 Rentenarten  Regelaltersrente: ab 65. Lebensjahr + allg. Wartezeit 5 Jahre ab 67. Lebensjahr (schrittweises Anheben ab 2012)  Vorgezogene Altersrenten -Rente für langjährig Versicherte -Renten wegen Arbeitslosigkeit und Altersteilzeit (ab 58 J.) (endet 2012) -Rente für Frauen (ab 60 J.) (endet 2012)  Renten wegen Erwerbsminderung: Invalidit ä t (Zugangskriterien versch ä rft)

5 Die Frühberentungspolitik in Deutschland  Hintergrund: Hineindrängen starker Geburtsjahrgänge in den Arbeitsmarkt (Anfang 1980er Jahre)  Verschiedene gesetzliche Maßnahmen zur Arbeitsmarktentlastung durch Frühberentung (v.a. Renten wegen Arbeitslosigkeit und Altersteilzeit G. Naegele: „Große Koalition der Frühberentung“ durch Politik, Arbeitgeber und Gewerkschaften  Umsetzung z.T. als Instrument innerbetrieblicher Rationalisierung  Problemdruck durch finanzielle Lasten  sozialpolitische Umsteuerung nach 2000

6 Gesetzliche Regelungen zu Frührenten Seit : Erwerbsminderungs-Reformgesetz in Kraft Verschärfung der Zugangskriterien; Abschaffung BU- EU- Renten Gestufte EM-Rente: - volle EM: <3 St. täglich arbeitsfähig; - teilweise EM: <6 St. täglich arbeitsfähig Befristete Gewährung von EM-Renten (Prüfung innerhalb von 3 Jahren) Stärkere Nutzung medizinischer Rehabilitationsleistungen vor Annahme eines Neuantrags.

7 Auswirkungen des EM- Reformgesetzes  Finanzielle Einschränkungen bei teilweiser EM (ca. ¼ weniger als bei BU-Rente)  Straffes sozialmedizinisches Begutachtungsverfahren: Würdigung von Einschränkungen und Ressourcen beruflicher Leistungsfähigkeit; nachrangige Bewertung von Arbeitsmarktaspekten  Erhöhte Ablehnungsquoten bei Neuanträgen (z.B. bei BFA 35-50%).  Trotz Rückgang der Anzahl von EM-Renten: relevanter Anteil von ca. 17% an allen Renten.  Dabei starker Schichtgradient: <20% Arbeiter RV, 13% Angestellten RV.

8 Frauen Erwerbsquoten der Jährigen nach Qualifikation und Geschlecht, Deutschland 2004 Quelle: Bosch G, Schief S: Politik für ältere Beschäftigte oder Politik für alle? IAT-Report Gelsenkirchen 2005 Männer Ziel Stockholm

9 Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit bzw. Wiederaufnahme der Arbeit Wichtige Einflussfaktoren:  Schweregrad der Krankheit / Behinderung  Therapieerfolg und -adhärenz  Psychosoziale Faktoren (z.B. Motivationslage, Depressivität)  Opportunitäten des Arbeitsmarkts  Qualität der Arbeit (chronische Arbeitsbelastungen)

10  Lärm  Physikalische und chemische Noxen  Körperliche Schwerarbeit  Schichtarbeit mit Nachtarbeit  Akkordarbeit  Arbeit, die Ausdauer und Schnelligkeit erfordert  Arbeitsplatz mit Mehrfachbelastungen Qualität der Arbeit und Gesundheit: Gesundheitsgefährdende Arbeitsbedingungen

11 Zunehmende Bedeutung psychischer und sozialer Belastungen in der modernen Arbeitswelt, v.a.  starker Zeitdruck  Arbeitsverdichtung  Über- / Unterforderung  Überstunden / unregelmäßige Arbeitszeiten  Arbeitsplatzunsicherheit  unfreiwilliger Arbeitsplatzwechsel  stagnierende Erwerbseinkommen Qualität der Arbeit und Gesundheit: Gesundheitsgefährdende Arbeitsbedingungen

12 Diagnosespezifische Odds-Ratios krankheitsbedingter Frührente in Folge beruflicher Gratifikationskrise Quelle: N. Dragano, Arbeit, Stress u. krankheitsbedingte Frührente. VS 2007

13 Stressbewältigung als Aufgabe der Rehabilitation: Stärkung von Ressourcen Leistungsvorteile älterer Beschäftigter:  Effiziente und zielgerichtete Informationsverarbeitung  Ganzheitliche Problemsicht, sorgfältiges Nachdenken  Lebenserfahrung, Weisheit  Fehlervermeidung, breiteres Problemlösungsrepertoire  Stärkeres Engagement, betriebliche Bindung Diese Leistungsvorteile werden bei anspruchsvollen Tätigkeiten deutlicher sichtbar und bleiben länger erhalten als bei einfachen Tätigkeiten

14 Maßnahmen einer gesundheits- und altersgerechten Arbeit Einführung von Mischarbeit Begrenzte Exposition (z.B. Nachtschicht, Gruppenakkord, Lärm) Arbeitszeitkonten (Teilzeitarbeit) Verstärkter Einsatz technischer Mittel Personalentwicklung (Requalifizierung) Arbeitsplatzsicherheit bzw. Vermeidung von Statusverlust Kompensierende Lohndifferenziale Bonussysteme (Betriebstreue)

15 Koronare Herzkrankheit und Depression „Bis zum Jahr 2020 werden Depression und Koronare Herzkrankheit weltweit die führenden Ursachen vorzeitigen Todes und durch Behinderung eingeschränkter Lebensjahre sein.“ (Murray & Lopez, 1996)

16 Pro Jahr in Deutschland ~ Herzinfarktereignisse; davon ~ 35% tödlich ~ AMI-Patienten stationär behandelt ~ AMI-Patienten mit Reha-Maßnahmen AMI:Todesursache Nr. 1 bei Männern Jahren Todesursache Nr. 2 bei Frauen Jahren Berufliche Wiedereingliederungsrate im erwerbsfähigen Alter variiert zwischen 50 und 80% Umfang des Problems

17 Bevölkerungsgruppen mit hohem Behandlungsbedarf angesichts KHK-Risiken Quelle: Bundesamt für Statistik (2003) Todesursachenstatistik Statistisches Bundesamt, Wiesbaden

18 Standardisierte Mortalitätsrate (SMR) für ischämische Herzkrankheit in England und Wales für 20- bis 64-Jährige Quelle: M.G. Marmot (1998), Lancet, 351: 59. SMR Soziale Schicht (Zuordnung nach beruflicher Stellung):

19 RisikofaktorenOdds ratio  Apo-B / Apo-A1 3.2 Rauchen 2.9 Hypertonie 1.9 Diabetes 2.4 Übergewicht 1.6 Psychosozialer Stress 2.7 Veränderbare Risiko- und Schutzfaktoren der KHK INTERHEART Study (S. Yusuf et al., Lancet 304 (2004), 937) SchutzfaktorenOdds ratio Obst und Gemüse 0.70 körperliche Aktivität 0.85 (mäßiger Alkoholkonsum 0.91) Σ PARFrauen: 90% Männer: 94%

20  Niedrige soziale Schichtzugehörigkeit  Chronische sozio-emotionale Belastungen (Beruf, Familie, chronifizierte Lebensereignisse)  Mangelnder sozialer Rückhalt  Feindseligkeit / übersteigerte Verausgabungsneigung  Depressivität / vitale Erschöpfung Wichtigste soziale & psychische Einflussfaktoren auf Entstehung und Verlauf der KHK

21 Warum sind psychosoziale Risikofaktoren für ärztliches Handeln in der Kardiologie wichtig? Psychosozialer Stress… erhöht das Risiko manifester kardiovaskulärer Ereignisse in signifikanter Weise (‚Risikoverdoppelung‘) kommt bei Patienten in der Kardiologie häufig vor (z. B. theoriebasierter Arbeitsstress: Prävalenz %) kann sich hinter kardialen Beschwerden verbergen verringert/verzögert Arztbesuch und verringert Therapie-Adhärenz interagiert mit etablierten somatischen und verhaltensgebundenen Risikofaktoren

22 kontrolliert für Alter Relatives Risiko Relatives Risiko der KHK bei berufstätigen Frauen nach Höhe der beruflichen Stellung (Stockholm-Studie) Quelle: S. Wamala (2000), Soc Sci Med, 51: 481. kontrolliert für Alter, Rauchen, Blutdruck, Lipide, Körpergröße, Übergewicht, Menopause, Bewegung

23 Sozioökonomischer Status und Mortalität (6,5 Jahre Follow-up) N=30.043: Belastungs-EKG mit Verdacht auf KHK Quelle: MH Shishehbor et al. (2006) JAMA 295:

24 Sozioökonomischer Status und eingeschränkte Herzleistung N=30.043: Belastungs-EKG mit Verdacht auf KHK (3 Altersgruppen) Quelle: MH Shishehbor et al. (2006) JAMA 295:

25 Übungskapazität in Belastungs-EKG nach sozialer Schicht (Berufsausbildung): Heinz- Nixdorf-Recall-Studie (N=4487) Quelle: I Berger 2009, Dissertation, Univ. Düsseldorf

26 Herzratenreserve* in Belastungs-EKG nach sozialer Schicht (Berufsausbildung): Heinz- Nixdorf-Recall-Studie (N=4487) *max. HR-Ruhe-HR/220-Alter-HR Quelle: I Berger 2009, Dissertation, Univ. Düsseldorf

27 Kardiovaskuläre Mortalität nach erstem Myokardinfarkt in Abhängigkeit vom Ausmaß depressiver Störung Lesperance F et al, Circulation 2002

28 Is marriage worse than work? (For women) * Adjusted for age, diagnosis, SBP, DM, smoking, lipids and estrogen status. Orth-Gomér et al. JAMA 2000;284: A follow-up study of 292 female heart patients in Stockholm LowModerate Severe LowModerate Severe (NS) 1.7 (NS) RR* For new events Marital Stress Work stress

29 Quelle: H. Löwel et al. (2006), Deutsches Ärzteblatt, 103: B527.

30 Sind die Infarktsymptome in der Bevölkerung ausreichend bekannt und wird ihre Bedrohlichkeit angemessen eingeschätzt? Hauptsymptome  Präinfarktangina (über 50%) bzw. typische Brustschmerzen (80%)  Atemnot  Schwitzen, Übelkeit, (Todes)-Angst Korrekte Selbstdiagnose abhängig von  Aufklärung über Warnzeichen  Verleugnungsneigung  Schmerzlokalisation (eher Brustraum) Einschätzung der Bedrohlichkeit abhängig von  Schmerzintensität  Verleugnungsneigung  Ausmaß der Funktionseinbuße

31 Kenntnislücken bezüglich Akutsymptomatik am Beispiel des Schlaganfalls Umfrageergebnisse lögd NRW 2000; n=1062 Befragte)  35,8% kennen keine oder falsche Symptome  64,2% kennen mindestens ein richtiges Symptom - 40,9% Lähmung -19,4% Sprachstörung -17,5 schwerer Schwindel -16,7% Sehstörung -11,9% Kopfschmerz

32 Wird die Akutbehandlung von den Betroffenen/ Angehörigen angemessen nachgefragt? Aktion: Hilfe holen - Sofortige Benachrichtigung eines Arztes bei Verdacht auf Herzinfarkt rasche Hospitalisierung Hauptproblem:  In Deutschland besteht nach wie vor eine im Durchschnitt hohe Prähospitalzeit von z.Z. 190 Min!  Sie hat sogar von 1995 bis 2003 um 24 Minuten zugenommen.  Hierfür sind sowohl patientenseitige (angemessene Nachfrage) als auch angebotsseitige (Information, Transport, organisationsbedingte Wartezeiten) Faktoren verantwortlich.

33 Wird die Akutbehandlung von den Betroffenen/ Angehörigen angemessen nachgefragt? Verlängerung der durchschnittlichen Prähospitalzeit um... Minuten:  Manifestation währen der Nacht45 Min  höheres Lebensalter (>75)47 Min  Geschlecht(w)30 Min  ländliche Gegend16 Min Weitere Verzögerungsfaktoren  niedrige soziale Schichtzugehörigkeit  Soziale Isolation

34 Erschweren Faktoren der Angebotsseite eine optimale Akutbehandlung?  Koordination Hausarzt-Notarzt bzw. stationäre Einweisung  Uneinheitliche Notrufnummern  Zeitverlust der Notfalldienste durch Koordinationsmängel  Wartezeiten bei stationärer Aufnahme bzw. Beginn der Akutbehandlung

35 IAkutmedizinische stationäre Behandlung Probleme: - vorstationäre und stationäre Letalität - Prähospitalzeit IIStationäre Reha-Maßnahme Probleme:- Indikation, Inanspruchnahme - Wirksamkeit (v.a. > 6 Monate) II Ambulante Nachsorge Probleme:- Inanspruchnahme* - Konzeptionund Qualität *allerdings: z. Z. ca Herzgruppen mit ca Patienten bundesweit Phasenkonzept der Intervention nach Herzinfarkt: Problembereiche

36 Anschlußheilmaßnahme nach akutem Myokardinfarkt  Gesetzlich geregeltes Verfahren unmittelbar nach Krankenhausentlassung (<2 Wochen)  Indikationsstellung durch KH-Ärzte; Dauer stat. Reha i.d. R. bis 3 Wochen  stationäre, teil-stationäre und ambulante Rehabilitationsleistungen  Finanzierung durch RV und GKV; Zuzahlungsregelungen für Versicherte  Entgeltfortzahlung durch Arbeitgeber (6 Wochen) und Krankengeld durch KV  Zielsetzung der RV: berufliche Rehabilitation (50-80%)

37 Anschlußheilmaßnahme nach akutem Myokardinfarkt (Forts.)  Stationär v.a. bei schwerer Krankheit, Komplikationen, Ko-Morbidität  4 Säulen: Bewegung, Ernährung und Gewicht, Raucherentwöhnung, Stressreduktion  Bisher begrenzter Wirksamkeitsnachweis bezüglich Mortalitäts- u. Reinfarktsenkung sowie langfristiger Risikofaktorensenkung  Kaum relevante Qualitätsunterschiede zwischen stationärer und ambulanter Rehabilitation  Entwicklungsbedarf bezüglich interprofessioneller Kooperation und Kosteneffizienz  Optimierung der Nachsorge (Herzgruppen: von GKV finanziert)

38  Biopsychosoziales Modell der KHK  Verhaltensmedizinisch begründete Programme  Kontextbeeinflussung (Partner, Arbeitsplatz)  Kontinuität, Nach- haltigkeit Anforderungen an wirksame Rehabilitation  Interdisziplinäre Teamarbeit/ Fort- und Weiterbildung  Koordination der Versorgung  Vermehrte Eigeninitiative  Nutzung von Gruppen u.a. Präventionsangeboten Anforderungen an Therapeuten Anforderungen an Patienten

39  Information:hören  verstehen  Motivation:einverstanden sein  ausprobieren  Verstärkung / Kontrolle:anwenden  beibehalten Verhaltensmedizinische Begründung Bedeutung verhaltenstheoretischer Modelle: Health-Belief-Modell, transtheoretisches Modell, Modell des sozialen Vergleichs, Modell der Kompetenzerwartung etc.

40 San Francisco Lifestyle Heart Trial (Ornish et al., 1990)  Interdisziplinäres Team mit persönlicher Kontinuität  Intensive Gruppenarbeit (2 mal pro Woche à 4 Stunden)  Komprehensives Programm der Lebensstiländerung: -Streng vegetarische Diät -Tägliches Stressmanagement und Yoga -Verzicht auf Rauchen -Sozio-emotionaler Rückhalt  Ergebnisse nach 12 Monaten: -Leichte Regression der Koronarsklerose -Signifikante Senkung von Angina pectoris -Niedrige Lipidwerte -Verbesserte Lebensqualität

41 Quelle: Ornish et al. (1998), JAMA, 280: Ergebnisse der quantitativen Koronarangiographie im San Francisco Lifestyle Heart Trial Inter- ventions- gruppe (N = 20) Kontroll- gruppe (N = 15)

42 Gesundheitsbezogener Lebensstil Ernährungs- verhalten Bewegungs- verhalten Stressbewälti- gungs- und Entspannungs- verhalten Interventionsgruppe tiefgreifende Verbesserung: z.B.: Reduktion des Fettan- teils an der Gesamtkalorien- zufuhr um 25% gemäßigte Verbesserung: z.B. Steigerung der täglichen sportlichen Betätigung um 12 Minuten tiefgreifende Verbesserung: z.B. Steigerung der täglichen Entspannungs- und Stressbewältigungsübungen um 47 Minuten Kontrollgruppe geringe Verbesserung: z.B.: Reduktion des Fettanteils an der Gesamt- kalorienzufuhr um 5% gemäßigte Verbesserung: z.B. Steigerung der täglichen sportlichen Betätigung um 13 Minuten keine Verbesserung: z.B. Steigerung der tägli- chen Entspannungs- und Stressbewältigungs- übungen um 1 Minute

43  2 Tage pro Woche während 6 Wochen im Anschluss an stationäre Reha: Programmfortsetzung und stufenweise berufliche Wiedereingliederung Kontinuität, Nachhaltigkeit Projekt Internistische Nachsorge (M. Karoff et al., Z Kardiol 89, 2000, 1) Programm:  Wiedereingliederungsquote 70% 53%  Anteil EU-Renten nach 2 Jahren 5,5%24% Evaluation: IGKG N = 219 LVA-Versicherte nach AMI (2-Jahres-follow up)

44  Am Beispiel der KHK wurde die Notwendigkeit einer -fächerübergreifenden / interdisziplinären (biopsychosoziales Modell!) -auf Verhaltensänderung bezogenen (verhaltensmedizinische Grundlagen!) -Auf Kontinuität und Nachhaltigkeit ausgerichteten (wohnortnahe Nachsorgeprogramme!) Schlussfolgerungen Rehabilitation verdeutlicht. Diskussion der Folgerungen für die Aus-, Fort- und Weiterbildung, für Indikation und Behandlungspfade, Struktur und Finanzierung der Krankenversorgung

45 Literaturhinweise Albus C, Siegrist J: Primärprävention – Psychosoziale Aspekte. Zeitschrift für Kardiologie 94 (Suppl 3), 2005: de Backer G et al: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (Suppl 1), 10, 2003: Clark AM et al.: Socioeconomic status and cardiovascular disease: risk and implications for care. Nature Reviews Cardiology DOI: /nrcardio Rozanski A. et al.: The epidemiology, pathophysiology, and management of psychosocial risk factors in cardiac practice. Journal of the American College of Cardiology Foundation 45 (5), 2005: Siegrist J: Psychosoziale Balance. In: U. Nixdorff (Hrsg.) Check-Up-Medizin. Stuttgart: Thieme S


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