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Zum Problem ärztlicher Fehlbehandlungen Stephan G. Zipper Katharina-Kasper-Kliniken gGmbH Frankfurt/Main Akad. Lehrkrankenhaus der J. W. Goethe-Universität.

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2 Zum Problem ärztlicher Fehlbehandlungen Stephan G. Zipper Katharina-Kasper-Kliniken gGmbH Frankfurt/Main Akad. Lehrkrankenhaus der J. W. Goethe-Universität Frankfurt/M

3 Interesse am Arztfehler Zunehmend kritische Patientenhaltung Zunehmend kritische Patientenhaltung Aura der Leistungsfähigkeit der modernen Medizin Aura der Leistungsfähigkeit der modernen Medizin „Folie a deux“: Der Machbarkeitswahn „Folie a deux“: Der Machbarkeitswahn Entwicklung der Rechtsprechung im Sinne neuer Grundsätze des materiellen und prozessoralen Rechts zugunsten von Patienten, z. B. bei Entwicklung der Rechtsprechung im Sinne neuer Grundsätze des materiellen und prozessoralen Rechts zugunsten von Patienten, z. B. bei Anforderungen an den medizinischen Standard Anforderungen an den medizinischen Standard der Sorgfalts- und Fortbildungspflicht der Sorgfalts- und Fortbildungspflicht Anscheinsbeweis und Beweislastregelung Anscheinsbeweis und Beweislastregelung groben Behandlungsfehlern groben Behandlungsfehlern Dokumentationsmängeln Dokumentationsmängeln Verschärfung der ärztlichen Aufklärungspflicht Verschärfung der ärztlichen Aufklärungspflicht Tendenz zur Erhöhung des Schmerzensgeldes Tendenz zur Erhöhung des Schmerzensgeldes

4 Epidemiologie (Weingart SN et al. BMJ 2000;320:774-7) Tote durch Behandlungsfehler pro Jahr (in USA) –ü–ü–ü–übertragen auf BRD: Tote Verletzungen durch Behandlungsfehler pro Jahr 1,7 Fehler/Pat und Tag

5 Epidemiologie 2 (Rall M et al. AINS 2001;36: ) Wahrscheinlichkeit eines Schadens im stationären Bereich 3% Wahrscheinlichkeit eines Schadens im stationären Bereich 3% Medizinische Fehler auf Platz 8 der Todesursachen (=Sterblichkeit an Brustkrebs) Medizinische Fehler auf Platz 8 der Todesursachen (=Sterblichkeit an Brustkrebs) Fehlerrate bei der Verabreichung von Medikamenten höher als bei der Gepäckabfertigung Fehlerrate bei der Verabreichung von Medikamenten höher als bei der Gepäckabfertigung (Reinhartsen JL BMJ 2000;320:730)

6 Epidemiologie 3 (Steel et al. NEJM 1981;304: ) 36 % fehlerhafte Tätigkeiten am Patienten während der stationären Behandlung in einem akad. Lehrkrankenhaus 36 % fehlerhafte Tätigkeiten am Patienten während der stationären Behandlung in einem akad. Lehrkrankenhaus 20 % davon schwerwiegend oder tödlich 20 % davon schwerwiegend oder tödlich >50 % der Fehler betrifft die Pharmakotherapie >50 % der Fehler betrifft die Pharmakotherapie

7 Epidemiologie 4 (Deming WE written communicatioon ) 178 Aktivitäten an einem ICU Patienten pro Tag 178 Aktivitäten an einem ICU Patienten pro Tag 1,7 Fehler pro Patient und Tag  1,7 Fehler pro Patient und Tag  = 99 % zufriedenstellende Leistungen = 99 % zufriedenstellende Leistungen = 1 % fehlerhafte Leistungen = 1 % fehlerhafte Leistungen Wäre die Fehlerrate in der Industrie 0,1 %  Wäre die Fehlerrate in der Industrie 0,1 %  2 unsichere Flugzeuglandungen in O´Hare (Chicago) 2 unsichere Flugzeuglandungen in O´Hare (Chicago) verlorene Briefe pro Stunde verlorene Briefe pro Stunde Falschbuchungen bei Banken pro Stunde Falschbuchungen bei Banken pro Stunde

8 Psychologischer Background Leape LL. JAMA (1994;272:1851-7) Unterschätzung der Bedeutung des Problems? Unterschätzung der Bedeutung des Problems? Mediziner haben oft große Schwierigkeiten mit eigenen Fehlern umzugehen Mediziner haben oft große Schwierigkeiten mit eigenen Fehlern umzugehen – Erziehung zur Perfektion und allumfassenden Sorge und Verantwortung für den Patienten – Fehlerfreies Funktionieren wird von der Gesellschaft erwartet – Wenn trotzdem Fehler unterlaufen werden sie als persönlicher Charakterfehler aufgefaßt („... nicht sorgfältig genug“, „nicht genug angestrengt“) – Emotionaler Impact: Angst, Schuldgefühle, Ärger, Wut, Minderwertigkeitsgefühle Angst, Schuldgefühle, Ärger, Wut, Minderwertigkeitsgefühle – Selbst unbedeutsame Fehler können die Karriere erheblich beeinträchtigen oder ruinieren (z. B. Strafverfahren)

9 Anachronistische Fehlerprävention in der Medizin Leape LL. JAMA (1994;272:1851-7) Training Training – rigide Protokolle – Wissensanreicherung Bestrafung Bestrafung – Blamage vor der Gruppe – Verlust von Ansehen in der peer group reaktiv, meist nur „sharp end“ betreffend reaktiv, meist nur „sharp end“ betreffend Keine adäquate Analyse von Kausalzusammenhängen Keine adäquate Analyse von Kausalzusammenhängen

10 Fehlerursachen (Scheppokat K DÄ 2004;101:B827-8) Patientenschäden in 25 % iatrogen Patientenschäden in 25 % iatrogen – mangelnde Sorgfalt einzelner Personen – Systemfehler Diagnostik Diagnostik – Mangel an Anamnese, klinischer Untersuchung – ungenügender Kontakt zum Patienten – Verwechslung und Fehldeutung von Befunden – Festhalten an früheren Diagnosen und logisch falschen Schlüssen

11 Fehlerursachen (Scheppokat K DÄ 2004;101:B827-8) Operationen Operationen Pharmakotherapie, invasive Maßnahmen Pharmakotherapie, invasive Maßnahmen Prozeduren Prozeduren Kommunikationsmängel begünstigen Konflikt Kommunikationsmängel begünstigen Konflikt

12 Fehlerursachen (Weltrich H Gynäkologe 1998;31:96-9) mangelhafte Planung mangelhafte Planung fehlerhafte Koordination fehlerhafte Koordination mangelnde Kontrolle klinischer Abläufe mangelnde Kontrolle klinischer Abläufe Delegationsfehler Delegationsfehler Fehleinschätzung der fachlichen Kompetenz Fehleinschätzung der fachlichen Kompetenz fachfremde Behandlung fachfremde Behandlung

13 Allgemeine Fehlerrisiken Wochenende (Bell CM et al. NEJM 2001;345:663-8) Wochenende (Bell CM et al. NEJM 2001;345:663-8) Mortalität erhöht z. B. bei Mortalität erhöht z. B. bei rupturiertes Aortenaneurysma (OR: 1,32) rupturiertes Aortenaneurysma (OR: 1,32) akute Epiglottitis (5,47) akute Epiglottitis (5,47) Lungenembolie (1,25) Lungenembolie (1,25) allgemein: cardiovasculäre Erkrankungen (1,22) allgemein: cardiovasculäre Erkrankungen (1,22) Nierenversagen (1,34) Nierenversagen (1,34) Leukämie (1,52) Leukämie (1,52) unerfahrene Ärzte unerfahrene Ärzte neue Methoden neue Methoden hohes Patientenalter hohes Patientenalter komplexe Versorgung komplexe Versorgung Krankenhausverweildauer Krankenhausverweildauer

14 Spezielle Risiken: Arzneimittelfehler (Schnurrer JU et Frölich JC Internist 2003;44:889-95) 5,7% aller stationären Pat. erleiden ein unerwünschtes Arzneimittelereignis (UAE) 5,7% aller stationären Pat. erleiden ein unerwünschtes Arzneimittelereignis (UAE) 10-15% aller >65 j. Pat. erleiden UAE 10-15% aller >65 j. Pat. erleiden UAE Sterblichkeitswahrscheinlichkeit um Faktor 2 erhöht Sterblichkeitswahrscheinlichkeit um Faktor 2 erhöht Inzidenz tödlicher UAE 0,95% Inzidenz tödlicher UAE 0,95% (Ebbesen J et al. Arch Intern Med 2001;161: ) hochgerechnet BRD: ca potentiell vermeidbare Todesfälle wegen UAE hochgerechnet BRD: ca potentiell vermeidbare Todesfälle wegen UAE aber: ärztliche Verdachtsmeldung nur in 16% aber: ärztliche Verdachtsmeldung nur in 16%

15 Spezielle Risiken: Typische Fehler ZNA ZNA – Übersehenes Polytrauma, Wirbelsäulenfrakturen, Übersehene Hirnblutungen CHIR CHIR – hinterlassene Fremdkörper, Nervenschäden, übersehenes Kompartment-Syndrom Anästhesie (Anaesth Intensive Care 2004;32:47-58) Anästhesie (Anaesth Intensive Care 2004;32:47-58) – Zahnverlust, intraoperative Wachheit, PDA, Lagerungsschäden, postoperative Komplikationen Innere Innere – Diagnosefehler (falsche oder unterlassene Diagnostik), Medikationsfehler, verhinderbarer Herzstillstand GYN GYN – Geburtsschäden (Plexuslähmung, cerebrale Hypoxie, Schwangerschaft nach Tubenligatur)

16 Spezielle Risiken: Neurologie Diagnosefehler Diagnosefehler Übersehene Frakturen Übersehene Frakturen Übersehene SAB Übersehene SAB Myelonschäden Myelonschäden traumatisch traumatisch nicht traumatisch nicht traumatisch Dokumentationsmangel Dokumentationsmangel Mangelnde Kommunikation Mangelnde Kommunikation Dekubitusprophylaxe Dekubitusprophylaxe

17 Systemcharakter der Fehler Fehlhandlungen im komplexen Zusammenhang sehen („don´t blame the sharp end“) Fehlhandlungen im komplexen Zusammenhang sehen („don´t blame the sharp end“) Patientensicherheit ist nicht einfach das Resultat eines sorgfältig arbeitenden Arztes Patientensicherheit ist nicht einfach das Resultat eines sorgfältig arbeitenden Arztes Das Eintreten eines schweren Zwischenfalls kann in der Regel nicht mit mangelnder Sorgfalt oder Qualifizierung eines Einzelnen gleichgesetzt werden Das Eintreten eines schweren Zwischenfalls kann in der Regel nicht mit mangelnder Sorgfalt oder Qualifizierung eines Einzelnen gleichgesetzt werden Patientensicherheit wird vom gesamten System der Krankenversorgung bestimmt Patientensicherheit wird vom gesamten System der Krankenversorgung bestimmt

18 Fehlerkultur Der „Fehler“ wird assoziert mit Der „Fehler“ wird assoziert mit Schuld Schuld Inkompetenz Inkompetenz Versagen Versagen Vermeidbarkeit Vermeidbarkeit Fahrlässigkeit Fahrlässigkeit Verantwortungslosigkeit Verantwortungslosigkeit Ignoranz Ignoranz Selbstüberschätzung Selbstüberschätzung Verstoß gegen Anordnugen Verstoß gegen Anordnugen

19 Fehlerkultur (Sexton JB et al. BMJ 2000;320:745-9) 1/3 des ICU Teams berichtete von adäquatem Fehlermanagement 1/3 des ICU Teams berichtete von adäquatem Fehlermanagement 1/3 des ICU Teams war der Auffassung, keine Fehler zu machen 1/3 des ICU Teams war der Auffassung, keine Fehler zu machen Ca. 50% des ICU Teams halten es für schwierig, über Fehler zu sprechen Ca. 50% des ICU Teams halten es für schwierig, über Fehler zu sprechen Zustimmung:PilotenChirurgen „Stress, Ermüdung führt zu Fehlerhäufung“ 74%30% „Ablehnung strenger Hierarchie“ 97%55%

20 Allgemeine Fehlerprävention Da nicht alle Fehler vermieden werden können, gilt es zu verhindern, daß eine Fehlerkaskade abläuft und zu einem Schaden führt Da nicht alle Fehler vermieden werden können, gilt es zu verhindern, daß eine Fehlerkaskade abläuft und zu einem Schaden führt Sammeln von Informationen über Fehlerkonstellationen, die nicht unmittelbar zu einem Schaden führen Sammeln von Informationen über Fehlerkonstellationen, die nicht unmittelbar zu einem Schaden führen Identifikation von verschiedenen Fehlertypen Identifikation von verschiedenen Fehlertypen Vorhersage, wie stark sich ein Fehler auswirken kann Vorhersage, wie stark sich ein Fehler auswirken kann Training und Umgestaltung der Arbeitsumgebung, um die Aufdeckung von Fehlern frühzeitig zu entdecken Training und Umgestaltung der Arbeitsumgebung, um die Aufdeckung von Fehlern frühzeitig zu entdecken Verhinderung der Umwandlung von errors in accidents Verhinderung der Umwandlung von errors in accidents

21 Spezielle Fehlerprävention Schnittstellenproblematik (Kommunikation) Schnittstellenproblematik (Kommunikation) – Datenübermittlung – konkrete Zuständigkeiten (z. B. Lagerungs-, Transfusions-, Strahlenschutzverantwortlicher) – Koordinationsdefizite (z.B. mit niedergel. Ärzten, andere Fachabteilungen etc.) Facharztstandard („Anfängeroperation“) Facharztstandard („Anfängeroperation“) Leitlinien - Clinical Pathways Leitlinien - Clinical Pathways Aufklärung Aufklärung – individuell dokumentieren – Zeitpunkt dokumentieren – ggf. Vormundschaftsgericht Dokumentation Dokumentation – Anamnese, Befund, Abweichung von Standardverfahren, Anfängeroperation, Aufklärung

22 1. Hilfe bei Arzthaftpflichtproblemen Schadenminimierung (z. B. Info Weiterbehandler) Schadenminimierung (z. B. Info Weiterbehandler) Patientenvorwürfen sachlich begegnen Patientenvorwürfen sachlich begegnen Empathisches Zuhören, erklären, nicht entschuldigen Empathisches Zuhören, erklären, nicht entschuldigen Sich offen für Kritik zeigen, dabei sachlich und freundlich bleiben Sich offen für Kritik zeigen, dabei sachlich und freundlich bleiben Gespräch mit Zeugen, Gespräch dokumentieren Gespräch mit Zeugen, Gespräch dokumentieren Kein blindes Agieren Kein blindes Agieren Keine Schuldeingeständnisse, selbst wenn Fehler offensichtlich (cave Versicherungsschutz) Keine Schuldeingeständnisse, selbst wenn Fehler offensichtlich (cave Versicherungsschutz) Gedächtnisprotokoll über das Ereignis anfertigen Gedächtnisprotokoll über das Ereignis anfertigen Daten sichern (Fotokopien) Daten sichern (Fotokopien) Nie nachträglich ohne entprechende Kennzeichnung Eintragungen in Patientenakte vornehmen Nie nachträglich ohne entprechende Kennzeichnung Eintragungen in Patientenakte vornehmen Information Vorgesetzter, Kliniksleitung, Träger Information Vorgesetzter, Kliniksleitung, Träger Sofortige offene Kontaktaufnahme mit Haftpflichtversicherer Sofortige offene Kontaktaufnahme mit Haftpflichtversicherer ggf. Coaching ggf. Coaching nur in Strafrechtlichen Verfahren: sofort RA nur in Strafrechtlichen Verfahren: sofort RA

23 Take Home Messages errare humanum est - shit happens errare humanum est - shit happens Eine offene Fehlerkultur hilft Fehler verhindern Eine offene Fehlerkultur hilft Fehler verhindern Medical-Risk-Management hilft Medical-Risk-Management hilft – Patienten – Ärzten – Ökonomen Ausreichende Deckungssumme der Berufshaftpflichtversicherung ! Ausreichende Deckungssumme der Berufshaftpflichtversicherung !


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