BEISPIEL VORGEHENSWEISE Grundlage für die Verwendung der Symbole und Gestaltungsrichtlinien waren die Arbeiten von Haynes (1998; Haynes, Leisen & Blaine,

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1 BEISPIEL VORGEHENSWEISE Grundlage für die Verwendung der Symbole und Gestaltungsrichtlinien waren die Arbeiten von Haynes (1998; Haynes, Leisen & Blaine, 1997; Haynes, Spain & Oliveira, 1993). Eine nach eindeutigen Regeln erstellte Graphik fasst die Antworten auf alle vier genannten Bereiche auf einer einzigen Seite zusammen (Die Anordnung der Elemente folgt einer vorgefasst Einteilung, vgl. Abb 1, 2, 3, 4 ). A) Die Symptome bzw. die Probleme werden zuerst eingetragen, wobei die Auffälligkeiten in verschiedenen Symptomebenen (Verhalten, Kognition, Emotion, Motorik, vegetative Symptome, etc) mit einem Syndrombegriff (Panikattacke) zusammengefasst werden sollten. B) Die Verbindung der Probleme wird dargestellt. C) Die wichtigsten Randbedingungen werden ergänzt. D) Der Verbindung zu den bisher eingetragenen Symbolen wird ergänzt. E) Die (vermuteten) Ursachen der Probleme werden eingetragen. F) Der Verbindung (Gewichtung und Klärung der Bezüge) zu den bisher eingetragenen Symbolen wird ergänzt. Die nächste beiden Punkte bereiten die Erstellung des Therapieplans vor: G) Die Ziele des Patienten bzw. die beabsichtigte Veränderung werden vom Patienten entsprechend ihrer Priorität dunkler schattiert. H) Die Ziele des Therapeuten bzw. seine Ansatzpunkte werden ergänzt, indem dickere Umrandung der Ursachen diese hervorheben. Der Therapeut definiert damit die Intention der Therapie, bevor die Mittel zur Erreichung der Ziele vorgestellt werden. Die Ergänzung des letzten Punktes erlaubt eine graphische Unterscheidung von Ziel-Präferenzen von Seiten des Therapeuten und des Patienten (Kersting & Arolt, 2000). I) Der Therapeut benennt die Interventionstechniken; diese repräsentieren eine komplexe Abfolge von Handlungsschritten. Eine ausführliche Beschreibung der Interventionsmaßnahmen kann zum Beispiel über ein Trainingsmanual erfolgen. J) Der Therapeut legt die zeitliche Abfolge der einzelnen Interventionsschritte fest (Zeitplan) und repräsentiert diese durch die Umrandung der Interventionstechniken (je dicker desto zeitlich früher). K) Die Nennung der Interventionstechniken beschreiben noch nicht hinreichend, mit welcher Maßnahme welches therapeutische Ziel erreicht werden soll. Der Therapeut präzisiert über wellenförmige Linien, worauf die Techniken abzielen, bzw. was sie in Bezug zur Problemanalyse verändern sollen. L) Der Therapeut begründet, warum die einzelnen Maßnahmen wirken sollen (Begründung der Wirkerwartung). Der Therapeut sollte seine Erwartung theoretisch oder/und empirisch begründen können. Graphische Dokumentation des Therapieplans: Ein Baustein aus der Kontrollierten Praxis zur internen Qualitätssicherung Jörg M. Müller und Franz Petermann ( Universität Tübingen) (Universität Bremen) ZUSAMMENFASSSUNG Die Durchführung einer Therapiedokumentation, inklusive der Diagnostik, der Störungsanalyse sowie der Ableitung des Therapieplans, erweist sich für den Therapeuten als sehr arbeitsaufwendig. Die notwendige Darstellung der komplexen Zusammenhänge zwischen dem Störungsbild und den Interventionsmaßnahmen führen oftmals nur zu einer tabellarischen Darstellung der Interventionsmaßnahmen. Die übersichtliche Darstellung der Vernetzung von diagnostischen Befunden und dem therapeutischen Vorgehen scheitert oft an der Komplexität des Gegenstandes. Es wird ein Leitfaden für die graphische Darstellung der Verbindungen von Problemanalyse und Therapieplan vorgestellt. Die Erstellung benötigt nur wenig Zeit und führt zu einer Dokumentation des therapeutischen Handelns. Die graphische Fallkonzeption dient drei Zielen: 1) Erläuterung des therapeutischen Vorgehens für den Patienten; 2) Grundlage einer Kommunikation mit Kollegen 3) Methodisches Grundraster zur Planung und Durchführung einer Einzelfallbetrachtung für die eigenständige Überprüfung des therapeutischen Vorgehens. Das graphische Vorgehen erfüllt mehrere Funktionen in der Therapie und für eine Qualitätssicherung:  zum ersten als Kommunikationshilfe für den Patienten (Aspekt der Transparenz therapeutischen Handelns; Nienhaus et al. 1998),  zum zweiten als Grundlage für die Besprechung mit anderen Kollegen (interne Qualitätssicherung über Supervision oder Qualitätszirkel),  zum dritten als Grundlage zur Reflexion des Therapieverlaufs. Aus der Graphik kann eine angemessene Datenerhebung wie auch Hypothesen über den Therapieverlauf zur Evaluation des Therapieplans abgeleitet werden, wodurch ein eigenständig geführtes Feedbacksystem etabliert wird;  zuletzt kann die Graphik als technisches Hilfsmittel dazu dienen, sich mit einem Blick über den aktuellen konzeptionellen Stand der Therapie zu informieren. Literatur: Petermann, F. & Müller, J.M. (2001): Clinical Psychology: Treatment planning and evaluation. Chichester: Wiley. Aus der Abbildung wird deutlich, wie die einzelnen Ursachen miteinander vernetzt sind und dass z.B. die Arbeitsaufträge nicht Gegenstand der Therapie sein sollen. Diese Sichtweise wird evtl. von anderen Kollegen nicht geteilt, was sich in der Graphik ablesen lassen würde. Sollte die Therapie nicht zum gewünschten Erfolg führt, können diese fragwürdige Grundannahmen erkannt und anschließend in das Zentrum der therapeutischen Bemühungen gestellt werden. Die Problematik und Ziele des Patienten erscheinen dem Therapeuten hinreichend deutlich strukturiert, so dass ein konkreter Therapieplan erstellt werden kann. Die Farben in der Abbildung dienen lediglich einer Hervorhebung zum Verständnis der Elemente. In der Praxis sollten einheitlich eine farbmonotone Darstellung angestrebt werden. Der Patient berichtet, dass er seit acht Monaten unter einer chronischen beruflichen Überlastung (Stress-Symptome-Rechteck) leidet und seiner Ansicht nach eine geringe Arbeitleistung zeigt. Die hohe Auftragslage stellt eine feste Rahmenbedingung (Raute) dar. Die Menge an Arbeitsaufträgen ist nach Ansicht des Patienten Resultat eines ineffektiven Arbeitsstils (mangelnde Problemlösefertigkeiten - Ellipse). Der Therapeut sieht als maßgebliche Ursache für das Stresserleben die verzerrte Bewertung der eigenen Arbeitsleitung, die aus einer irrationalen Arbeitshaltung resultiert (Ebene der Regeln, Ziel und Pläne - Kreuz). Die fehlenden Erholungsphasen (Ellipse) sind nach Ansicht des Therapeuten ebenfalls eine Folge einer irrationalen Arbeitshaltung. Beide Parteien einigen sich auf diese Problembeschreibung und Ursachenanalyse (vgl. Abb). Der Patient nennt drei Therapieziele (Reihenfolge entspricht der Bedeutung der Ziele für den Patienten) für die Therapie: 1. Abbau von Stress, 2. Akzeptieren, nicht ‚perfekt‘ zu sein (angemessene Arbeitshaltung) und 3. ‚Abschalten‘ können bzw. gezielt Erholungspausen einleiten. Der Therapeut baut seine Therapie zweigleisig auf: zum einen ursachen- und zum anderen symptomorientiert. Das Stresssymptom erscheint dem Therapeuten aus zwei Betrachtungen her besonders relevant: zum einen als Kernsymptomatik und zum anderen erschwert es die Behandlung der Ursachen (wenig Energie und Zeit für eine Therapie). Ein Entspannungstraining (Dreieck) soll zum einen direkt die Stresssymptomatik reduzieren, und zum anderen den Patienten wieder befähigen seine alltäglichen Anforderungen zu erfüllen. Die irrationale Einstellung ist zentral für die negativ Bewertung der Arbeitsleitung, als auch ursächlich für die geringe Anzahl an Arbeitspausen. Gespräche (Dreieck) sollen hier einen kognitiven Ansatz zur Umstrukturierung bieten. Die irrationale Arbeitshaltung erhält eine weitere Bedeutung für die Bewertung der Veränderungen beim Patienten, da eine unverzerrte Erfolgsbeurteilung (Aspekt der Evaluation) Voraussetzung für eine möglichst objektive Bewertung des Therapieerfolgs ist. Entsprechend hebt der Therapeut die irrationale Arbeitshaltung und das Symptom ‚Stress‘ (Reduktion) durch dickere Umrandungen hervor (Interventionsziele) und ergänzt die folgenden Interventionstechniken inklusive der geplanten Reihenfolge: · Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (1938), · Gespräche über die Arbeitshaltung zur kognitiven Umstrukturierung nach Ellis (1993) und · Selbstinstruktionen zur verbesserten Problemlösung (vgl. Meichenbaum, 1977). Der letzte Punkt dient lediglich als stützende Maßnahme. Eine Analyse der Ressourcen des Patienten zeigt die Fähigkeit des Patienten, sich anhand von Urlaubsbildern (Raute) schneller zu entspannen und alles ein wenig ‚relaxter‘ zu sehen. Diese Eigenschaft wird als Ressource mit aufgenommen und soll das Entspannungstraining unterstützen. THEORETISCHER ANSATZ Grundlegend ist die Auffassung von Caspars (1996; Kaminski, 1970; Bruch, 1998, 2000), dass in jeder Behandlung der Therapeut eine Individuelle Fallkonstruktion erbringt (synonym: Modell des Einzelfalls, Fallkonzeption, heuristische Einzelfallanalyse, Neukonstruktion). Verschiedene Fallkonstruktionen mehrere Therapeuten bei dem gleichen Patienten führen deshalb zu einer Variation von Therapieplänen, die (wenn die Therapieplanung einen Einfluss auf den Behandlungseffekt besitzt) wiederum unterschiedliche Therapieergebnisse nach sich ziehen. Die Bedeutung der Konstruktionsleistung des Therapeuten für den Therapieerfolg ist erheblich, weshalb diese Leistung des Therapeuten in einer diskutierbaren Form folgenden Elemente enthalten sollte: I Problembeschreibung (Diagnostik) II Problemerklärung (Theoriebezug) III Interventionsbeschreibung (Was ist geplant? Worauf zielt die Maßnahme?) und IV Interventionsbegründung aus der Theorie oder Empirie. Das Rechteck symbolisiert Symptome bzw. das Verhalten. Dies kann sich auf einzelne Symptome beziehen (Zwangshandlungen) oder auch Syndrome (Angstepisoden), die eine Vielzahl von Symptomen übersichtlich zusammenfasst. Die Ellipse symbolisiert veränderbare Ursachen, wie Bedingungen, physiologisch- neurologische Zustände oder Verstärker, die das Verhalten auslösen oder aufrechterhalten. Die Raute symbolisiert therapeutisch nicht (oder nicht mehr) zugängliche Ursachen der Störung. Hierzu zählen etwa traumatisierende Ereignisse oder chronisch-degenerative körperliche Erkrankungen. Ebenso können ungünstige Bedingungen im Lebensumfeld dargestellte werden, die nicht verändert werden können oder sollen (z. B. Arbeitsplatz, Lebenspartner, Wohnumfeld etc). Das Kreuz symbolisiert Ziele, Pläne oder Regeln des Patienten, die im Zusammenhang mit der Störung stehen. Hierzu zählen auch irrationale Überzeugungen. Die Dicke der Umrandung symbolisiert die Bedeutung innerhalb der Gesamtproblematik. Pfeile symbolisieren einen (vermuteten) direkten kausalen Zusammenhang; dies kann eine ‚Verstärkung‘ im verhaltenstheoretischen Sinn sein. Die Dicke symbolisiert hierbei die therapeutische Relevanz dieses Zusammenhangs, um eine optische Hervorhebung wichtiger Zusammenhänge zu erreichen. Die Linie kann durchgezogen (sicherer Zusammenhang) oder gestrichelt sein (noch zu klärender hypothetischer Zusammenhang). Unvereinbare Ziele, Pläne oder Regeln können über eine gezackte Linie dargestellt werden. Pfeile zur Darstellung der Wirkungsweise von Therapietechniken werden über wellenförmigen Linie dargestellt. Die Dicke der Pfeile symbolisiert den erwarteten Wirkungsgrad. Flankierende Maßnahmen können beispielweise über dünnere Pfeile symbolisiert werden. Es können ein oder zwei Pfeilenden verwendet werden. Zwei Pfeilenden symbolisieren eine gegenseitige Beeinflussung zweier Symbole. Ein Dreieck symbolisiert eine therapeutische Maßnahme oder Technik, wie zum Beispiel ein Training zum Erwerb bestimmter sozialer Kompetenzen oder ein Entspannungstraining. Ebenso fallen auch erlebnisorientierte oder edukative Elemente einer Therapie hierunter. Die Dicke der Umrandung symbolisiert die zeitliche Abfolge, wobei dickere Umrandungen die zeitliche Priorität anzeigen. Das Parallelogramm symbolisiert Ressourcen des Patienten, wie zum Beispiel soziale Kompetenzen, die neben anderen therapeutischen Maßnahmen gestellt werden. Die Dicke der Umrandung symbolisiert das Verhältnis zu anderen Interventionsmaßnahmen. Eine dünne Umrandung weist den Ressourcen eine unterstützende Rolle zu, während eine dicke Umrandung eine entscheidende Funktion im Therapieverlauf andeutet. 3. Anzahl der Entspannungsübungen 4. Anwendung von Problemlösetechniken Anwendung neuer Kompetenzen 4 4 Gespräche über die Arbeitshaltung Progressive Muskelrelaxation Problemlösetraining Ineffektives Arbeiten Unbearbeitete Arbeitsaufträge Stress Alles perfekt bearbeiten Fehlende Erholungs- phasen Arbeitsauf- träge Imaginative Entspannung 1 2 3 Therapieorientierter Verlaufsfragebogen: Die Fragen leiten sich aus dem Problem- bzw. Veränderungsmodell und den Wirkerwartungen des Therapeuten ab. Die Fragen sind somit zum einen valide, als auch ökonomisch, d. h. sparsam. Die Inhalte beziehen sich nicht nur auf Effektvariablen (Stress), sondern ziehen explizit auch die Veränderung der Ursachen oder komensatorischer Elemente mit ein. Auf der Basis dieser Operationalisierung werden die Erwartungen des Patienten wie des Therapeuten konkretisiert, um schließlich am Ende der Therapie eine Vergleich zwischen den Erwartungen (=Hypothesen) und dem tatsächlichen Verlauf erfolgen kann. 2. Arbeitszufriedenheit 1. Einschätzung des Streßerlebens Interventionseffekte