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5. Entlebucher Ärztetage MPA Fortbildung Neurologie am Telefon 12.09.2014Rossweid Dr. med. Regula Ehrbar, Neurologie FMH Luzern.

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1 5. Entlebucher Ärztetage MPA Fortbildung Neurologie am Telefon Rossweid Dr. med. Regula Ehrbar, Neurologie FMH Luzern

2  Beispiel Telefonat  Was fragen, an was denken?  kurze Theorie Neurologie am Telefon

3 Eine Frau ruft an (Freitag)  Ich möchte mich zu einer Kontrolle anmelden  Ich konnte gestern Abend plötzlich den rechten Arm nicht heben können. Da mir nichts weh getan hat, bin ich ins Bett gegangen und heute geht es ihr wieder gut. Telefon 1

4  Ich bin 27 jährig und jetzt? und jetzt? Telefon 1

5  Ich bin 72 jährig  Heute ist es praktisch wieder gut und jetzt? und jetzt? Telefon 1

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7  In der Schweiz ca. 17’000 / Jahr  dritthäufigste Todesursache  Erkrankung der Alters, nur < 15% jünger als 65Jahre Hirnschlag / Apoplexie

8  Jede plötzlich auftretende neurologische Störung kann eine Streifung oder ein Hirnschlag sein  Warnsymptom Streifung (transitorische ischämische Attacke, TIA) → transiente cerebrale Ischämie mit plötzlichen → transiente cerebrale Ischämie mit plötzlichen Ausfallserscheinungen Ausfallserscheinungen → Dauer meistens einige Minuten  Hirnschlag → plötzlich auftretende, länger anhaltende → plötzlich auftretende, länger anhaltende zerebrale Ausfallserscheinungen zerebrale Ausfallserscheinungen Hirnschlag / Apoplexie

9 80-85% cerebrale Mangeldurchblutung / Ischämie 80-85% cerebrale Mangeldurchblutung / Ischämie 15% Blutung innerhalb Gehirn 15% Blutung innerhalb Gehirn  3-4% Blutung ausserhalb Gehirn andere Ursachen (selten) andere Ursachen (selten)  (Vaskulitis, Tumore…) Hirnschlag / Apoplexie

10 Durchblutungsstörung/Ischämie Durchblutungsstörung/Ischämie Verstopfung einer Arterie durch ein Thrombus ↓ → Unterversorgung des Gehirnes mit Nährstoffen und Sauerstoff → Nervenzellen sterben ab ↑ Verstopfung einer Arterie durch ein Gerinnsel (Thrombus)

11  25% aller ischämischen Schlaganfälle bei jungen Patienten  bei 2/3 lokale Symptome wie ziehende Halschmerzen entlang der A. carotis, (einseitige Nackenschmerzen), retroorbitale Schmerzen oder Hemikranie.  >50% dann ein Hirnschlag oder TIA, meist in der ersten Woche  teilweise vorangegangenes Trauma oder hereditäre Bindegewebserkrankung Dissektion der hirnzuführenden Arterien

12 Einriss einer Gefässwand Einriss einer Gefässwand Dissektion der hirnzuführenden Arterien

13 Dissektion und Verschluss der A. carotis interna rechts

14  bei jüngeren Personen Einriss einer Gefässwand Einriss einer Gefässwand Arterien-Dissektion Dissektion der hirnzuführenden Arterien

15 Hirnblutung im Gehirn (Netteratlas) Hirnblutung durch Platzen eines Gefässes → Nervenzellen sterben ab → Nervenzellen sterben ab Cerebrale Hämorrhagie Cerebrale Hämorrhagie

16  Symptome - Hemisyndrom - Hemisyndrom - Sensibilitätsstörungen - Sensibilitätsstörungen - Sehstörungen (Hemianopsie, Doppeltsehen etc.) - Sehstörungen (Hemianopsie, Doppeltsehen etc.) - Aphasie - Aphasie - Gleichgewichtsstörung - Gleichgewichtsstörung - Schwindel / Schwindelattacken - Schwindel / Schwindelattacken Weitere Symptome Hirnschlag / Apoplexie

17 Symptome eines Schlaganfalles

18  Hirnschlag ist ein Notfall  eine TIA kann ein Notfall sein → ohne Zeitverlust in ein Notfallzentrum Notfallzentrum Hirnschlag / Apoplexie

19  Dissektionspatienten sollten wie Hirnschlagpatienten als Notfall behandelt werden Dissektion der hirnzuführenden Arterien

20  Durch eine optimale Akutherapie kann das Risiko einer bleibenden Behinderung nach einem ischämischen Hirnschlag auf 58% reduziert werden! Apoplexie

21  Standarttherapie intravenöse (systemische) Thrombolyse  bis 4,5h nach Symptombeginn  Intraarterielle(endovaskuläre) Thrombolyse bis 6h nach Symptombeginn, v.a. bei schweren Hirnschlägen mit Verschluss grosser hirnversorgender Gefässe effektiv  Bridging-Therapie  Endovaskuläre Rekanalisationstechnicken (Einsparung der Thromolytika oder wenn >6h) Apoplexie

22 Therapie des ischämischen Hirninfarktes - 6 h Intraarterielle Thrombolyse 0 – 4.5h Intravenöse Thrombolyse Aspirin, wenn Thrombolyse kontraindiziert > 6 h Aspirin Heparin in ausgewählten Situationen wie Dissektion, kardiogene Embolie, hochgradige extra- oder intrakranielle Stenose oder Sinusthrombose

23 Apoplexie Schematische Darstellung der Penumbra und ihrer Entwicklung, wenn keine Rekanalisation erfolgt ist 3 Std. 15 Min. 30 Min. 1 Std.2 Std. 1 Min. Penumbra

24 Intravenöse Thrombolyse Innert den ersten 4.5 Stunden

25 Intraarterielle Thrombolyse Stunde 3-6

26 Wichtige Informationen für den erstbehandelnden Arzt ? Hirnschlag / Apoplexie

27 Wichtige Informationen für den Arzt  genauer Zeitpunkt des Symptombeginnes und Dauer der Symptome  Schwere der Symptomatik (Hemisyndrom, Aphasie, Hemianopsie)  Co-Morbiditäten (antikoaguliert? mit was?, vask. Risikofaktoren, frühere cerebrovask. Ereignisse?)  Grad der vorherigen Unabhängigkeit, Wille des Patienten/Angehörigen bez. Maximaltherapie Hirnschlag / Apoplexie

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29  Habe seit gestern Abend massive Kopfschmerzen, konnte deshalb nicht schlafen ? Telefon 2

30  Wie begonnen?  Wie stark? ? Telefon 2

31  Kopfschmerzen  Was muss differenziert werden? Telefon 2

32  von harmlos bis lebensbedrohlich  ob hinweisend auf einen Notfall hängt nicht allein von der Intensität der Kopfschmerzen ab Kopfschmerzen

33  wichtigstes Kriterium: altbekannter Kopfschmerz (meist harmlos) oder neu aufgetreten Kopfschmerzen

34 Wichtige Zusatzinformationen ? Kopfschmerzen

35  Wichtige Zusatzinformationen  zeitliche Entwicklung der Kopfschmerzen  plötzlich (perakut)  innerhalb von Tagen zunehmend  über Wochen zunehmend Kopfschmerzen

36  Wichtige Zusatzinformationen  Neurologische Begleitsymptome (Lähmung, Gefühlsstörung, Sprachstörung, Sehstörung)  Fieber (Meningismus)  Bewusstseinsstörung/Pupillenerweiterung (einseitig)  Übelkeit/Erbrechen Kopfschmerzen

37 Kopfschmerzen  Wichtige Zusatzinformationen  Lokalisation  einseitig Nacken/Halsschmerzen, retroorbital

38 Kopfschmerzen  Primäre Kopfschmerzen  Sekundäre Kopfschmerzen (gefährlich, nicht gefährlich)

39 Kopfschmerzen  Primäre Kopfschmerzen  Sekundäre Kopfschmerzen (gefährlich, nicht gefährlich) z.B. Subarachnoidalblutung, Sinusvenenthrombose, Dissketion der hirnzuführenden Arterien, hypertensive Krise, etc. etc.

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41  Typisch sehr plötzlich (perakut) auftretende, heftigste Kopfschmerzen  unbekannten Charakters  häufig aus rupturiertem intracraniellem Aneurysma  lebensbedrohlich (50% Letalität)  häufig: meningeale Reizsymptome, später Bewusstseinsstörungen, fokale Ausfälle Subarachnoidalblutung

42 Subarachnoidalblutung Karotisangiographie Aneurysma an der Bifurkation der A. carotis interna

43 Notfall Subarachnoidalblutung Schematische Darstellung einer Ruptur eines Aneurysmas der Bifurkation der A. carotis interna

44 Notfall Subarachnoidalblutung

45  Rezidivblutungsrisiko hoch aus einem rupturierten Aneurysma (30% in 4 Wochen)  Schädel CT 90% sensitiv  rasche gezielte Diagnose anzustreben (MR Angiographie, cerebrale Katheterangiographie und entsprechende Behandlung chirurgisch (Clipping) oder endovaskulär (Coiling) anzustreben Subarachnoidalblutung

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47  meist junge Menschen  typischerweise junge Frauen mit oraler Kontrazeption und Nikotinkonsum oder Frauen nach der Geburt  auch septische Venenthrombosen nach Otitis oder Mastoiditis Sinusvenenthrombose

48 Sinusvenenthrombose Sinusvenen und Hirnvenen

49  Kopfschmerzentwicklung über Tage bis Wochen (ev. einziges Symptom)  sehr variables Bild  fokale Herdsymptome, Krampfanfälle (40%), Doppelbilder Verwirrtheit bis lebensbedrohlich mit Bewusstseinsstörung.  Rezidive eher selten Sinusvenenthrombose

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51  25% aller ischämischen Schlaganfälle bei jungen Patienten  bei 2/3 lokale Symptome wie ziehende Halsschmerzen entlang der A. carotis, (einseitige Nackenschmerzen), retroorbitale Schmerzen oder Hemikranie.  >50% dann ein Hirnschlag oder TIA, meist in der ersten Woche  vorangegangenes Trauma oder hereditäre Bindegewebserkrankung Dissektion der hirnzuführenden Arterien

52 Lokalisation der Kopfschmerzen bei der Dissektion der A. carotis interna bzw. der A. vertebralis

53  ungewohnte Kopfschmerzen, v.a. > 40 Jährigen  Dauerkopfschmerz  zunehmende Intensität  schlagartig auftretend  streng lokalisierte oder seitenkonstante Kopfschmerzen  Begleiterscheinungen (Erbrechen, epileptische Anfälle, psychische Veränderungen)  mit pathologischen Untersuchungsbefunden wie neurologische Ausfälle, Stauungspapillen, neuropsychologische Ausfälle Alarmsymptome bei Kopfschmerzen Aus Neurologie M. Mummenthaler, H. Mattle

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55  Ich habe Migräne seit dem Vorabend  kann mein Kind etwas bei Ihnen holen? Telefon 3

56  Ich habe Migräne seit dem Vorabend  Ja, so wie immer, aber die Medikamente sind mir ausgegangen, weiss den Namen nicht mehr, so eine Schachtel, kleine Tabletten Telefon 3

57  Migräne Medikamente? an was denken? Telefon 3

58 Migräne

59 Attackenbehandlung  Aspirin 1000mg  Aspirin und Metoclopramid  Diclofenac (Voltaren, Olfen, Inflamac) 100 – 150mg  Mefenaminsäure (Ponstan) 500 – 1500mg  Naproxen 500mg (supp. Tbl.)  Paracetamol 1000mg (z.B. Brausetabletten) Migräne-Medikamente

60 Attackenbehandlung  Triptane (KHK, Apoplexie, MAO-Hemmer)  Sumatriptan (Imigran®) s.c. 6mg (max 12mg/die)/ Tbl. 50mg (max. 200mg/die)/Supp 25mg (max. 50mg/die)/Nasalspray 20mg (max. 40mg/die)  Zolmitriptan (Zomig®) Tbl. 2,5mg (max. 10mg/die, Lingualtbl. 2,5mg (max 10mg/die), Nasalspray 5mg (max 10mg/die) Migräne-Medikamente

61  Rizatriptan (Maxalt®) Tbl. 5mg, 10mg (max. 30mg/die), Lingualtbl. 5mg, 10mg (max 30mg/die)  Eletriptan (Relpax®) 40mg,80mg (max. 160mg/die)  Almotriptan (Almogran®) 12,5mg (max 25mg/die)  Frovatriptan (Meramig®) 2,5mg (max. 5mg/die) Migräne-Medikamente

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63  Sie ich habe Kopfschmerzen, kann ich nicht bei Ihnen etwas bekommen? Telefon 4

64  Sie ich habe Kopfschmerzen, kann ich nicht bei Ihnen etwas bekommen?  Nein, diese sind nicht ganz so stark und über zwei Tage langsam gekommen, ich kenne diese Kopfschmerzen was fragen, was geben? Telefon 4

65  Sie, ich habe Kopfschmerzen, kann ich nicht bei Ihnen etwas bekommen?  Nein, dies sind nicht ganz so stark und über zwei Tage langsam gekommen, ich kenne diese Kopfschmerzen  Nein habe keine anderen Krankheiten, einzig eine Epilepsie und nehme da Medikamente Telefon 4

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67  Mein Mann hat einen epileptischen Anfall! ? Telefon 5

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69  anfallsartig auftretende Störung mit oder ohne Bewusstseinsstörung und/oder andere anfallsartige motorische, sensible, sensorische oder vegetative Phänomene  verursacht durch einen pathologischen Erregungsvorgang der Nervenzellen/Nervenzellnetzwerke Epileptischer Anfall

70 Ursachen für einen epileptischen Anfall Entwicklungsstörungen des Gehirnes, Narben nach Hirninfarkt oder Traumen etc., Gefässmissbildungen, Entzündungen, Tumor. SAB, Sinusvenenthrombose, Hirnblutung etc. Metabolische Störungen: Hypoglykämie, toxische Substanzen (Alkohol) Epileptischer Anfall

71  wiederholte anfallsartig auftretende Störungen mit oder ohne Bewusstseinsstörungen und/oder andere anfallsartige motorische, sensible, sensorische, oder vegetative Phänomene  verursacht durch einen pathologischen Erregungsvorgang der Nervenzellen/Nervenzellnetzwerke Epilepsie

72  bei 0,5-1% der Bevölkerung tritt eine Epilepsie auf  Neuerkrankungen sind im 1. Lebensjahr und >65Jährigen am häufigsten  Ursachen für eine Epilepsie: Entwicklungsstörungen des Gehirnes, Narben nach Hirninfarkt oder Traumen etc., Gefässmissbildungen, Entzündungen, Tumor. Epilepsie

73  Nicht grundsätzlich ein Notfall  rasche Abklärung beim ersten, unprovozierten Anfall aber gerechtfertigt wegen möglicher anderer zugrundliegender Erkrankung wie  Encephalitis, Hirnvenenthrombose, Schlaganfall etc. Epileptischer Anfall

74  Anfall bei Epilepsie, ev. provoziert mit Schlafentzug, Medikamente nicht genommen, Alkohol etc. mit Schlafentzug, Medikamente nicht genommen, Alkohol etc.  ev. Notfallmedikamente wie Temesta Exp. 2,5mg Valium/Stesolid Rectiolen 10mg Epilepsie

75 Wann ist ein epileptischer Anfall ein Notfall ?

76  seriellen Anfällen bzw. Status epileptikus  Status epileptikus: Dauer eines tonisch- klonischen Anfalles von > 5 Min, eines fokalen Anfalles von > 20-30Min. oder Anfälle von Serien ohne dazwischen Normalisieren des Zustandes Wann ist ein epileptischer Anfall ein Notfall ?

77  Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle schwerwiegendste Art, Letalität 20%, sofortige Behandlung zwingend Epileptische Anfälle

78  Mein Mann hat einen epileptischen Anfall! ? Telefon 5

79  Mein Mann hat einen epileptischen Anfall!  Ja, er hat eine Epilepsie, hat gestern das Medikament nicht genommen Telefon 5

80  Mein Mann hat einen epileptischen Anfall!  Ja, er hat eine Epilepsie, hat gestern das Medikament nicht genommen  Vorbeikommen? Labor? Autofahren? Telefon 5

81 Autofahren?NEIN Epileptischer Anfall

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83  1. Benzodiazepine  Lorazepam 2mg i.v. bis 10mg (0,1mg/kgKG); erste Wahl, da 2-3h wirksam  Diazepam 5mg (bis 30mg) (0,25mg/kgKG)  Clonazepam 0,5-1mg i.v. bis 6mg (0,05mg/kgKG)  2.  Phenytoin 750mg-150mg (750mg in 15-30min, Rest über 24h  Valproat mg i.v. als Blus (max mg/kgKG)  off label Levetiracetam 2mg i.v.  3. bei Therapieversagen  nach Intubation Thiopental oder Propofol unter Intensivmonitoring mit EEG Therapie des Status epileptikus

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85  Frau, 19-jährig  Sie ich habe immer wieder ein Kribbeln in beiden Füssen, ich habe bestimmt MS  Brauche dringend heute einen Termin ? Telefon 6

86  Frau, 19 jährig  Nein nein, das Kribbeln ist nicht immer da, es kommt aber immer wieder  Habe eine Cousine, die hat MS Notfall? Telefon 6

87 Multiple Sklerose

88  Multiple Sklerose ist eine chronische entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems, ZNS  Autoimmunerkrankung Was ist MS?

89  Häufigste neurologische Erkrankung von Gehirn und Rückenmark im jungen Erwachsenenalter  Prävalenz /100’000  Schweiz ca. 9’000-12’000 Betroffene  Schweiz pro Jahr ca. 500 Neuerkrankungen  Verhältnis Frau : Mann 2 :1 Multiple Sklerose

90 Durchschnittsalter bei Diagnosestellung: Jahre (selten bei Kindern oder Älteren) Durchschnittlicher Erkrankungsbeginn RRMS/SPMS 29Jahre PPMS 41 Jahre Multiple Sklerose

91  Ursachen bis heute nicht geklärt  Kombination von genetischen und Umweltfaktoren  Auslösung durch Viruserkrankung?  MS ist nicht ansteckend Multiple Sklerose

92 MS Schub Innert Tagen zunehmendes neurologisches Defizit, mindestens 24 Stunden andauernd Korrelat im MRI: akute entzündliche Läsion Im Verlauf von Wochen Rückbildung des neurologischen Defizites, ganz oder partiell um als «neuen» Schub gerechnet zu werden, wird ein Mindestabstand von 30 Tagen nach dem letzten schubartigen Ereignis verlangt Kontrastmittelaufnehmender akuter demyelinisierender Herd an kritischer Stelle (roter Pfeil): Hemiparse rechts. Frontaler Herd (grüner Pfeil) klinisch stumm

93 MRI Befunde Typische MRI Bilder einer MS

94  Abklärung Anamnese / Klinik Typische MRI Befunde Labor Blutbefunde (Ausschluss anderer Erkrankungen) Liquorpunktion (Nachweis entzündlicher Veränderungen, oligoklonale Banden) Ev. evozierte Potentiale (VEP, visuell evozierte Potentiale) Multiple Sklerose

95 MS - Symptome Sensibilitätsstörung

96 Therapie Therapie Therapie des Schubes Korticosteroide i.v. Solu Medrol 500mg als KI an 5 Tagen Solu Medrol 1g als KI an 3 Tagen ev. danach Ausschleichschema p.o. dazu PPI, Vit. D3, Res. Schlafmittel (Plasmapherese) Verlaufsmodifizierende Therapie Interferon beta – Präparate (Avonex 1x/Woche i.m./Betaferon jeden 2. Tag s.c./Rebif 3x/Woche s.c.) Glatirameracetat (1x täglich s.c.) Tabletten: Gilenya, Aubagio, Tecfidera Natalizumab (Infusion alle 4 Wochen) Mitoxantron etc. Symptomatische Therapie Medikamentös Physiotherapeutisch

97  Ich habe eine Multiple Sklerose  Ich glaube ich habe einen MS Schub! ? Telefon 7

98

99  ich sehe doppelt Telefon 8

100  ich sehe doppelt ? zum Augenarzt? Telefon 7

101 Besten Dank ! Dr. med. Regula Ehrbar, Neurologie FMH Luzern Ende

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