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Dr. med. P. Subkowski Arzt f. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Arzt f. Neurologie und Psychiatrie -Psychoanalyse (DPV/IPA), Sozialmedizin, Rehabilitationswesen-

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Präsentation zum Thema: "Dr. med. P. Subkowski Arzt f. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Arzt f. Neurologie und Psychiatrie -Psychoanalyse (DPV/IPA), Sozialmedizin, Rehabilitationswesen-"—  Präsentation transkript:

1 Dr. med. P. Subkowski Arzt f. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Arzt f. Neurologie und Psychiatrie -Psychoanalyse (DPV/IPA), Sozialmedizin, Rehabilitationswesen- Sucht und Gender – Erklärungsansätze und Behandlungszugänge Burgdorf Dr. med. P. Subkowski Arzt f. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Arzt f. Neurologie und Psychiatrie -Psychoanalyse (DPV/IPA), Sozialmedizin, Rehabilitationswesen-

2 Vortragsgliederung 1.Einleitung – zur Genderforschung 2.Statistisch/epidemiologische Daten zur Geschlechtsverteilung bei Suchterkrankungen 3.Geschlechtsspezifische Sozialisation und ihre Folgen für die Entwicklung von Suchterkrankungen 4.Psychodynamisches Modell der männlichen Suchtentwicklung 5.Zur genderspezifischen bzw. gendersensiblen Suchttherapie

3 ÄL Dr. Peter Subkowski33 Was bedeutet Gender? Sex: das biologische Geschlecht Gender: die sozialen Eigenschaften, Verhaltensweisen und Identitäten von Männern und Frauen, die das Verhältnis zwischen den Geschlechtern prägen. Gender ist historisch, kulturell und gesellschaftlich geprägt und deshalb auch grundsätzlich veränderbar und bewusst gestaltbar.

4 ÄL Dr. Peter Subkowski4 4 Gender beeinflusst das Körperbewusstsein das Gesundheitsverhalten die Inanspruchnahme der Gesundheitsdienste Krankheit und Tod die Gesundheitsberufe (eher männlich geprägt wie die Chirurgie, oder inzwischen eher weiblich geprägt wie die Psychotherapie)

5 ÄL Dr. Peter Subkowski In der naturwissenschaftlichen Medizin werden Entstehung, Verlauf und Therapie von Krankheiten i.d.R. unabhängig vom Kranken und seiner Umwelt betrachtet, also vermeintlich objektiv, wertfrei und genderneutral. Genderberücksichtigung in der Medizin Genderaspekte werden dabei bei Frauen und Männern oft entweder ganz ignoriert oder pathologisiert, wie z.B. Schwangerschaft oder Menopause. Auch die Sucht wird gemeinhin als geschlechtslos betrachtet. Der einzelne suchtkranke Mensch zeigt aber eine deutliche geschlechtsspezifische Ausprägung seiner Abhängigkeit. Die Gründe und Ursachen für einen Suchtmittelkonsum bei Frauen und Männern sind sehr oft unterschiedlich!

6 66 Erklärungsansätze für Genderdifferenzen bei Gesundheit und Krankheit: genetische und andere biologische Faktoren, geschlechtsspezifische Lebens- und Arbeitsbedingungen, unterschiedliche gesellschaftliche und kulturelle Vorstellungen und Selbstkonzepte von Weiblichkeit und Männlichkeit, psychodynamische Erklärungsmodelle. Die interdisziplinäre Forschung geht für die Abhängigkeitserkrankungen von multifaktoriellen Theoriemodellen aus, die psychologische, soziologische, kulturelle und biochemische Faktoren einschließen. Die Heterogenität in der Gruppe der Süchtigen resultiert dabei aus dem Zusammenspiel dieser unterschiedlichen Faktoren.

7 1.Einleitung – zur Genderforschung 2.Statistisch/epidemiologische Daten zur Geschlechtsverteilung bei Suchterkrankungen 3.Geschlechtsspezifische Sozialisation und ihre Folgen für die Entwicklung von Suchterkrankungen 4.Psychodynamisches Modell der männlichen Suchtentwicklung 5.Zur genderspezifischen bzw. gendersensiblen Suchttherapie

8 8888 Männer zeigen häufiger als Frauen einen problematischen Suchtmittelkonsum. In Deutschland sind ca. 75% der behandelten Suchtpatienten Männer (Welsch u. Sonntag 2005). Abhängigkeit Geschlechterverteilung Alkohol 1/3 Frauen 2/3 Männer Illegale Drogen 1/3 Frauen 2/3 Männer Raucher (>20 Zigaretten/Tag) 1/3 Frauen 2/3 Männer Medikamente 2/3 Frauen 1/3 Männer Path. Glücksspiel 10% Frauen 90% Männer Bulimie + Anorexie 90% Frauen 10% Männer Drogenbeauftragte der Bundesregierung

9 9999 Deutsche Suchthilfestatistik der DHS des Entlassjahrgangs 2007 ambulante Behandlung

10 1.Einleitung – zur Genderforschung 2.Statistisch/epidemiologische Daten zur Geschlechtsverteilung bei Suchterkrankungen 3.Geschlechtsspezifische Sozialisation und ihre Folgen für die Entwicklung von Suchterkrankungen 4.Psychodynamisches Modell der männlichen Suchtentstehung 5.Zur genderspezifischen bzw. gendersensiblen Suchttherapie

11 11 Typische Ausprägungen weiblicher Sozialisation Weibliche Sozialisation noch in den 1980er Jahren: Abhängigkeit, mangelnde Einflussmöglichkeiten, einengende und überfordernde Rollenerwartungen und Mehrfachbelastungen. Heutzutage Veränderung in der tradierten sozialen Rolle der Frau > Rollenunsicherheit und Konvergenz-Effekt. Gewalterfahrungen, sexueller Missbrauch. Ohnmachtgefühle, Passivität, Opferrolle. Bei den Essstörungen Instrumentalisierung des eigenen Körpers in Richtung auf ein gesellschaftliches und kulturelles Schönheitsideal.

12 Besonderheiten der Suchterkrankung bei Frauen oft lange soziale Unauffälligkeit im Verhalten die soziale Stigmatisierung ist besonders groß erhöhte psychische Komorbidität mit Angst, Depression etc. Prostitutionsrisiken: Geschlechtskrankheiten, HIV- Infektionen, Gewalterfahrung oft mangelnde familiäre Unterstützung beim Ausstiegswunsch oft Sucht-Partnerschaften (77% im Vergleich zu 33% bei abhängigen Männern) Notwendigkeit der Kinderversorgung Risiko der Embryopathie biologischer Teleskopeffekt (späterer Beginn des vermehrten Trinkens, trotz geringerer Mengen oft früheres Erreichen der Abhängigkeit mit körperlichen Folgeschäden)

13 13 Externalisierung und Außenorientierung in Wahrnehmung und Handeln mit wenig Bezug zu eigenen Gefühlen und Bedürfnissen. geringere Empathiefähigkeit. geringere Verbalisierungsfähigkeit: eingeschränkte Fähigkeit über sich zu reden, und hier vor allem über Gefühle und Hilflosigkeit. risikoreichere Verhaltensweisen. Gewaltanwendung gegen sich selbst und andere. Einzelkämpfer u. Einzelgänger mit wenig Freunden, mit denen Persönliches ausgetauscht wird. Größere Körperferne - der Köper soll funktionieren ohne viel Beachtung, Rücksicht und Pflege. Vernachlässigung der eigenen Gesundheit. Kontrollhaltung und narzisstische Abwehr gegenüber Gefühlen und Beziehungswünschen. Typische Ausprägungen männlicher Sozialisation

14 14 Höheres genetisches Risiko bei Männern für Suchterkrankungen (Remschmidt 2002). Allgemein schlechteres Gesundheitsverhalten. Höherer beruflicher und persönlicher Erfolgsdruck. Als einengend erlebte Rollenerwartungen mit Überforderung durch familiäre Verpflichtungen/Vaterschaft. Externalisierendes Verhalten und riskantere Konsummuster in Quantität und Qualität. Narzisstische Abwehr von Ohnmachtgefühlen und Abhängigkeits- bedürfnissen. Instrumentell/funktionell geprägtes Selbst- und Körperkonzept. Positive Erwartungshaltung an Drogen als Ersatz für Emotionalität, Machtzuwachs etc.. Zunehmend Unsicherheiten in der männlichen Geschlechtsidentität. Genderbedingte Suchtursachen bei Männern

15 Drogen erleichtern die physische Inszenierung von Stärke, Macht, Gewalt über Frauen und Geschlechtsgenossen (Stöver 2007). Ausleben von hegemonialer Männlichkeit im Rausch mit Größenvorstellungen und Unverletzbarkeitssphantasien. Aufrechterhaltung der Averbalität, Rationalisierung und Kontrolle/Abwehr der eigenen Gefühle. Abbau von inneren Blockaden mit Verstärkung des risikoreichen Verhaltens. Intensiveres Erleben von Gruppendynamik. Rausch auch als Initiationsritus und Kommunikationsenklave bei Männerbünden. Reduktion von Komplexität in der Umwelt. Verstärktes (Sich-)Erleben im Kampf- und Komatrinken. Unter Suchtmitteleinsatz werden Herausforderungen künstlich hergestellt, um einerseits thrill und Kick zu erleben, aber auch um diese Gefahren zu meistern und sich so als Mann zu beweisen (Apter 1992). Männliches doing Gender with drugs - mit Hilfe von Suchtmitteln Vorstellungen von Männlichkeit leben und aufrecht erhalten

16 Alkohol dient bei Männern stärker als bei Frauen als Stimulationsmittel für Kampfbereitschaft und Kompensationsmittel für nicht erfüllte männliche Leistungsansprüche. MOA-These (Macht-Ohnmacht-Alkoholkonsum, Siebers 1996): Zusammenhang zwischen erlebter Ohnmacht, dem Bedürfnis nach Macht und dem Alkoholkonsum, der Machtgefühle verschafft. Bei trinkenden jungen Männern ist das Dominanzstreben am höchsten. Ihr starker Wunsch nach größerer persönlicher Macht korreliert mit starkem Trinken. Alkohol dient als Ersatz für abgewehrte Gefühlswahrnehmungen und als Konfliktregulierungsmittel. Alkohol kann dabei im Rahmen traditioneller Männlichkeit typische männliche Abwehrstrategien wie Verdrängen, Abspalten und narzisstischer Rückzug verstärken. Männliche Rollenerwartungen prädestinieren zum Alkoholkonsum! Männliches doing Gender with drugs - Umgang mit Unsicherheiten in der männlicher Geschlechtsrolle

17 17 Gewalterfahrung wirkt als Suchtursache auch unabhängig von anderen sozialen Faktoren. Gewalterfahrung ist in der Vorgeschichte von Frauen häufiger: 74% aller Sucht-Reha-Patientinnen haben vor dem 16. Lebensjahr Gewalt erlitten: Seelische (80%), körperliche (30%) und sexuelle Gewalt (45% der Frauen, aber nur 16% der Männer!). Gewalterf.Süchtige Nicht–Süchtige _________________________________________ Frauen ca. 60% ca. 25% _________________________________________ Männer ca. 30% ca. 5%

18 18 Die allgemeine Genderdifferenz wird in den westlichen Ländern zunehmend kleiner, was auf die veränderten sozialen Rollen der Frauen zurückzuführen ist, deren Lebensentwürfe und Verhaltensweisen sich denen der Männer stetig annähern, z. B. beim steigenden Tabak- und Alkoholkonsum junger Mädchen. Da dieser Trend auch für Jungen und Männer gilt, wird von Geschlechterkonvergenz bzw. kulturellen Konvergenz gesprochen. > Die Unterschiede zwischen den Geschlechtern bei der Prävalenz des Drogenkonsums verringern sich!

19 Zur Bedeutung der Geschlechtsunterschiede bei der Sucht Je belastender die traumatischen Lebenserfahrungen sind, desto früher treten seelische Störungen bzw. eine Sucht auf, desto schwerer sind sie, und sie ziehen dann einen jeweils anderen Drogengebrauch nach sich. > Die grundlegenden Themen in der Therapie unterscheiden sich nicht geschlechtsspezifisch. Die Erfahrungen des jeweiligen Patienten müssen aber gendersensibel bearbeitet werden! So ist es fraglich, ob die suchtbezogenen Gemeinsamkeiten zwischen weiblichen und männlichen Alkoholikern nicht größer sind als die zwischen einer Alkoholikerin und einer von illegalen Drogen abhängigen Patientin. >

20 1.Einleitung – zur Genderforschung 2.Statistisch/epidemiologische Daten zur Geschlechtsverteilung bei Suchterkrankungen 3.Geschlechtsspezifische Sozialisation und ihre Folgen für die Entwicklung von Suchterkrankungen 4.Psychodynamisches Modell der männlichen Suchtentwicklung 5.Zur genderspezifischen bzw. gendersensiblen Suchttherapie

21 Alkohol stellt ein ideales Medium für die Realitätsverleugnung mit positiverem Selbstbild und emotionalerem Erleben dar. Rado (1934): Kompensation eines instabilen Selbstgefühls. Heigl-Evers (1991): das Suchtmittel erfüllt die Aufgaben einer primitiven guten Teilobjekt-Beziehung bei Ich-struktureller Störung. Fenichel (1945): Das Über-Ich ist derjenige Teil des Selbst, der gut in Alkohol löslich ist. Satre u. Knight (2001): Vor allem junge Männer schreiben dem Alkohol umfassend positive Effekte zu. Ihr Ziel ist einerseits eine Steigerung der Genuss- und Arbeitsfähigkeit, andererseits eine Abwehr negativer Affekte. Müller (1996): Durch die Abwesenheit männlicher Bezugs- personen entsteht über das Fehlen von Identifikationsfiguren eine Verunsicherung in der männlichen Geschlechtsrolle. Bilitza (2009): bei der Suchtentstehung spielt der not good enough father eine entscheidende Rolle. Psychodynamische Modelle der Suchtentwicklung

22 Modell der männlichen Suchtentwicklung (Bilitza 2009)

23 Persistenz einer hochgradig ambivalenten Abhängigkeit von der Mutter mit bewusster Idealisierung des weiblichen Objekts bei abgespaltener unbewusster destruktiver Tendenz und strukturelle Störung der Trieb-, Ich-, narzisstischen Selbstwert- und Über-Ich-Organisation, welche die eigentliche psychische Abhängigkeitsstruktur ausmachen. > Versagen des Vaters in der männlichen Entwicklung Strukturelle Störung: aufgrund das Fehlens bzw. Versagens des frühen triangulierenden männlichen Objekts kann die fusionäre frühe Mutterbeziehung nicht überwunden werden. >

24 Männliche Konfliktpathologie: auch in der ödipalen Phase stehen dem Jungen für seine männliche Identitätsentwicklung keine orientierenden, haltgebenden männlichen Objekte zur Verfügung, bzw. sie versagen in der ödipalen Triangulierung. Daher können die ödipalen Konflikte, wie die Auseinandersetzung und Identifizierung mit dem Vater, nicht bewältigt werden > Verstärkte Ich-Schwäche, Störung der männlichen Selbstwertregulation und fehlende Entwicklung eines autonomen Über-Ichs. > In der Pubertät können die äußeren Anforderungen nicht erfüllt werden. Der ausprobierende Substanzkonsum dient hier noch als vorläufiger künstlicher Ersatz für nicht ausreichende Ich-Funktionen > Manifeste Sucht: Fehlen in der Adoleszenz korrigierende und haltgebende äußere Bezugspersonen bildet der männliche Patient über Missbrauch und Gewöhnung die manifeste Substanzabhängigkeit aus. Die Droge dient dabei: als Ersatzbildung für ungenügende Selbst-Strukturen und/oder im Sinne künstlicher Ich-Funktionen und/oder zur illusionären Konfliktbewältigung.

25 Das unbelebte Objekt Alkohol (Voigtel 1996) ist verlässlich, berechenbar, verfügbar, nicht enttäuschend oder beschämend, nicht ängstigend und stellt keine unerfüllbaren Ansprüche wie menschliche Objekte. So kommt ein Kompromiss zwischen Abhängigkeitsangst und Beziehungswunsch zustande. Alkohol schafft die Illusion, jederzeit die Abhängigkeit von Menschen aufgeben zu können. Am Ende kehrt die Abhängigkeit im Sinne der Wiederkehr des Verdrängten aber wieder: als Abhängigkeit von der Droge, die immer mit Trennung oder Tod endet. Die Gewöhnung an den Alkohol führt dazu, dass dieser aufgrund seiner omnipotenten Wirkung als apersonale Partialobjekt- Repräsentanz (unbelebtes Objekt) erlebt wird und so z. B. das Unvereinbare von Fusion und Getrenntsein scheinbar miteinander vereinbart.

26 1.Einleitung – zur Genderforschung 2.Statistisch/epidemiologische Daten zur Geschlechtsverteilung bei Suchterkrankungen 3.Geschlechtsspezifische Sozialisation und ihre Folgen für die Entwicklung von Suchterkrankungen 4.Psychodynamisches Modell der männlichen Suchtentwicklung 5.Zur genderspezifischen bzw. gendersensiblen Suchttherapie

27 Neue korrigierende emotionale Erfahrungen entstehen im Verlauf der Therapie: wenn der Analytiker im väterlichen Übertragungsgeschehen der abhängigen Männer die strukturierende Funktion einer hilfreichen väterlichen Präsenz erfüllt (z. B. nach dem psychoanalytisch-interaktionellen Prinzip Antwort Stellung nimmt), wenn er eine triangulierende Lösung aus dualen Abhängigkeiten im Rahmen der Therapie fördert > dies kann zu einem Entwicklungs- bzw. Reifungsschritt im Schutz eines verlässlichen väterlichen Objekts führen. Der therapeutische Prozess kann bei ausreichend stabiler Selbststruktur des Patienten natürlich auch durch klassische Deutungen der Übertragung gefördert werden.

28 Die Triangulierung kann auch im Rahmen einer integrativen psychoanalytischen Entwöhnungsbehandlung (Jansen 1987; Jansen u. Subkowski 1992; Subkowski 2000, 2008) gefördert werden: Analytische Psychotherapie im multimodalen und multiprofessionellen Team mit somatischer Mitbehandlung. Der Patient kann die gesamte Klinik als Feld für unbewusste Reinzenierungen primitiver und pathologischer Teilobjektbeziehungen nutzen. In das Kernstück der analytischen Gruppentherapie werden nonverbale Psychotherapieverfahren, wie KBT, Sport- und Bewegungstherapie, Kreativ- und Musiktherapie etc., Einzeltherapie und spezifische indikative Gruppen integriert. In den regelmäßigen Teamsitzungen werden die unterschiedlichen Beziehungsaufnahmen und das Übertragungs-/Gegenübertragungs- erleben vom Team reflektiert und zu einem Gesamtverständnis der ubw.- Szene bzw. des zentralen Beziehungskonfliktthemas (ZBKT) (Luborsky 1987) integriert. Die in den Teamsitzungen gewonnene Einsicht gibt Orientierung für die Behandler in ihren jeweiligen therapeutischen Bereichen und dient auch der psychischen Entlastung der Mitarbeiter.

29 2. Ergänzung durch eine indikative Männergruppe und eine Frauengruppe, die von männlichen Therapeuten bzw. Therapeutinnen geleitet wird. Hier können geschlechts- spezifische Probleme, wie Gewalterfahrungen, sexueller Missbrauch etc. in einem geschützten Rahmen gendersensibel bearbeitet werden. 3. Bei der begleitenden Einzeltherapie wird das Geschlecht der Therapeuten und die Wünsche des Patienten berücksichtigt. Z. B. fällt es vielen Patientinnen mit sexuellem Missbrauch in der Vorgeschichte leichter mit einer Therapeutin zu arbeiten. Männern mit sexuellen Funktionsstörungen dagegen können sich oft leichter einem männlichen Therapeuten anvertrauen. 1. Unsere Therapiebezugsgruppen sind grundsätzlich gemischt: So spiegelt sich in ihnen die Lebenswirklichkeit der Patienten wider. Es besteht die Möglichkeit, Konflikte und Probleme zwischen den Geschlechtern zu bearbeiten und das andere Geschlecht besser kennen zu lernen und zu verstehen. Das Sprechen über Befindlichkeiten löst dabei die stoffinduzierte Beruhigung ab (Schmitt 2009).

30 Männerspezifische/sensible Suchttherapie nach Vosshagen (2005) Psychotherapieanforderungen Männlichkeitsansprüche Preisgeben privater Erlebnisse Verbergen privater Erlebnisse Aufgabe von Kontrolle Bewahren von Kontrolle Nicht-sexuelle Intimität Sexualisierung von Intimität Zeigen von Schwäche Zeigen von Stärke Erleben von Scham Ausdruck von Stolz Zeigen von Verletzlichkeit Zeigen von Unbesiegbarkeit Hilfe suchenSelbständigkeit GefühlsausdruckGefühlskontrolle und -abwehr Introspektion, InnenwahrnehmungExternalisierung, im Außensein Äußern von BeziehungsproblemenVermeiden von Konflikten Auseinandersetzen mit SchmerzVerleugnung von Schmerz Akzeptieren von MisserfolgenBeharren auf dem Weg Eingestehen von UngewissheitVortäuschen von Allwissenheit Aushalten von SpannungenAusagieren von Spannungen


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