Psychosomatische Störungen im Kindes- und Jugendalter

Präsentation zum Thema: "Psychosomatische Störungen im Kindes- und Jugendalter"—  Präsentation transkript:

1 Psychosomatische Störungen im Kindes- und Jugendalter
Schularztfortbildung Landesschulrat für OÖ am 3. April 2014 Dr. Susanne Felgel-Farnholz Lt. Studien: Großteil d. Jugendlichen leidet regelmäßig unter psychosomat. Beschwerden: Kopfschmerz Nervosität Rückenschmerzen Gereiztheit Bauchschmerzen Ängstlichkeit Schlafstörungen allgemeines Unwohlsein Appetitlosigkeit Schwindel Müdigkeit Mädchen häufiger betroffen als Jungen Jugendliche aus niedrigere Schichten deutlich stärker betroffen als aus höheren Schichten

2 Psychosomatische Störungen
= psychologische Faktoren > Entstehung + Aufrechterhaltung von Organpathologien/ pathophysiologischen Prozessen Psychosomatische Medizin als Gegenposition zur dualistischen und reduktionistischen somatischen Medizin Vorläufer im alten Griechenland und auch im Konversionsmodell von Freud: körperliche Symptom als Ausdruck + Ersatz eines verdrängten Triebimpulses Gründer der modernen psychosomatischen Medizin (Franz Alexander): ungelöste/unbewusste Konflikte zwischen aggressiven/ unbewussten Wünschen und opponierenden Kräften > chronisch emotionale Spannungen > Dysfunktionen > strukturellen Veränderungen spezifischer Organe somatische Medizin: naturwissenschaftlich, hat psychosozialen von den biologischen Faktoren in den Krankheitsprozessen abgespaltet

3 Familiendynamik Körperliche psychosomatische Symptome
= Signal für gestörte/ blockierte Autonomieentwicklung des Jugendlichen oder fehlende Neuorientierung bei sich verändernden Lebenssituationen. müssen immer in den Kontext der Lebens- und Beziehungssituation des Jugendlichen gestellt werden: verdecken die eigentlichen Problem, stabilisieren familiäre Beziehungskrisen charakteristisch: starke innerfamiliäre Verschmelzung, Abgrenzung gegen die Außenwelt häufig: frühere Trennungsprobleme + Verlustängste einzelner Familienmitglieder werden reaktiviert > erhöhte Rigidität im Umgang mit Ablösungsprozessen Zusammenbruch des familiären Gleichgewichtes bei Gesundung des Jugendlichen. PSYCHOSOMATISCHE SYMPTOME sind viel weniger HINWEIS AUF ENTWICKLUNGSSTÖRUNG des JUGENDLICHEN, als vielmehr ein sinnvoller Versuch, Konflikte mithilfe einer körperlichen Erkrankung zu lösen >> SIGNAL FÜR NOTWENDIGE ÄNDERUNGEN IM GANZEN FAMILIÄREN BEZIEHUNGSNETZ. Symptom >> Selbstheilungsversuch B. Mangold (UNI-Klinik Innsbruck) 1987 Gestörte Autonomieentwicklung: Familie nach Auftreten der psychosomat. Erkrankung eine verstärkte Kontrolle über das Kind ausübt und umgekehrt nach Trennung des Jugendlichen von seiner Familie (stationäre Aufnahme) reagiert oft ein Elternteil mit extremen Störungen, der Jugendliche bewältigt es oft ohne große Probleme Störungen der Elternteile: Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit, Ängste >>> psychotische Krisen Wesentlicher als das völlige Verschwinden des Symptoms >> Ziel: Patient + Familie den Zusammenhang zw. SY und psych. Stress+Lebenssituation deutlich spürbar + nachvollziehbar werden zu lassen. Ziel: Erkennen + Lösen fam. Entwicklungsblockaden Therapeut hat die besten Chancen, wenn er den Eltern helfen kann, das unvermeidliche Erwachsenwerden des Jugendlichen zu akzeptieren, eine Brücke zw. den Generationen zu schlagen, und dem Jugendlichen hilft, mehr Aussenbeziehungen mit Gleichaltrigen aufzubauen.

4 Balance zwischen Verbundenheit und Abgrenzung
Alltägliche Auseinandersetzung zw. Jugendlichen und Eltern > Aushandeln neuer Regeln + Verhaltensweisen Balance zw. elterlicher Kontrolle und Förderung von Emanzipation und Selbstverantwortlichkeit Positiv entwicklungsfördernde Funktion der Konflikte > fördern die AUTONOMIE Inhalt der Konflikte seit ersten Studien 1930 gleichbleibend (keine „Generationenkonflikte“) Väter stellen für Jugendliche oft gutes Modell für Autonomie dar Prägende Kraft früher Bindungserfahrungen in Auswirkung auf neue Beziehungen + Fähigkeit zur Emotionskontrolle In Problemfamilien übernehmen Väter nicht dieses Modell, sondern ziehen sich entweder zurück oder überstimulieren die Kinder („Disneyland-Daddies“) Sicher gebundene Jugendliche: mit hoher Autonomie von Eltern, gr. Vertrauen + gute Konfliktlösungsstrategien, wertschätzen Beziehung zu Eltern Unsicher-distanziert gebundene Jugendliche: wenig Autonomie, geringe Verbundenheit mit Eltern, starkes Rückzugsverhalten Schwierigkeiten, negative Gefühle bei sich + anderen wahrzunehmen Unsicher-verwickelt gebundene Jugendliche: viel dysfunktionalen Ärger, keine gute Loslösung von Eltern frühe Bindungserfahrung durch Abwertung od. Idealisierung gestört, ständige Versuche, noch etwas von den Eltern zu bekommen Unsicher gebundene Jugendliche haben wenig Werkzeug zur Eroberung der Welt + Aufbau neuer Beziehungen

5 Dysfunktionaler Prozess
Modell der Entstehung psychosomatischer Symptome + Krankheiten Biologische Vulnerabilität eines Organs/Systems in der Entwicklungsphase Vorbedingungen = „Stressoren“: biologische psychologische psychosoziale Mediatoren: psychophysiologische neuro-endokrinologische psychosoziale Symptom Dysfunktionaler Prozess Krankheit Krankheitsadaptation (Selbstkonzept, Rolle, Kompetenz, psychische Störung,…..) Von Hans-Christoph Steinhausen URSACHEN und AUSWIRKUNGEN von chronischen Erkrankungen 1.Im Kindes- und Jugendalter wichtige Dimension = ENTWICKLUNG. In dieser Phase sind viele Organe + biologische Funktionssysteme sehr vulnerabel (Bsp. Asthma bronchiale) 2. Prinzip der multiplen Ätiologie: biologische Faktoren: hormonale, infektiöse, immunologische Parameter psychologische Vorbedingungen im Sinne der psychoanalytischen Betrachtungsweise (unbewußte Faktoren, ICH- ÜBERICH,…) psychosoziale Bedingungen 3. Mediatoren:= Verknüpfung zw. den Vorbedingungen und den pathophysiologischen Auswirkungen 4. Krankheitsadaptation = Summe der Bewältigungsstrategien z.B. selbständige Einnahme von Medikamenten, BZ-Messungen, Insulinspritzen, Diäteinhaltungen 5. Krankheitsadaptation in Wechselwirkung zu bedeutsamen Faktoren: krankheitsbezogene: Notwendigkeit der Hospitalisierung, einschränkende therapeutische Maßnahmen, …. Entwicklungs-u. Reifefaktoren: wirken auf die KH-Bewältigung und werden von ihr auch geformt Familien: Reaktion auf dysfunktionale Kommunikationsmuster/ Rückwirkung auf das Organisationsniveau d. Familie möglicherweise dekompensieren nun auch andere Familienmitglieder od. reagieren dysfunktional soziale Systeme: wg. des Schweregrades + d. CHRONIZITÄT psychosomatischer Erkrankungen >> Gefahr d. Ausgrenzung aus Gruppen + soz.Netzwerken Krankheitsbezogene Faktoren + Erfahrungen: Hospitalisierungen, Schweregrad, med. Versorgung Entwicklungs- und Reifefaktoren: Kognitive Funktionen, biolog.. Reifung, Persönlichkeit Familien – Reaktionen + Funktionen Soziale Umwelt: Integration vs. Isolation

6 Psychische Störungen mit körperlicher Symptomatik
Krankheiten mit Organveränderungen Asthma bronchiale Ulcus pepticum Colitis ulcerosa Neurodermitis Dissoziative Störungen z.B. Lähmungen, Gangstörungen, Krampfanfälle Somatoforme Störungen z.B. Bauchschmerzen, hypochondrische Störungen, Arthralgien, Myalgien Essstörungen Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Adipositas Essstörungen des Kindesalters (z.B. Appetitstörungen) Enuresis + Enkopresis Schlafstörungen Ein- und Durchschlafstörungen Parasomnien + Hypersomnie symptomat. Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen (z.B. Depression) Bewegungsstörungen Tics + Stereotypien Deprivationsstörungen frühkindliche Gedeihstörungen + psychosozialer Minderwuchs Präpubertät + Pubertät = typ. Manifestationsalter für psychosomatische + psychosoziale Störungen

7 chronisch organischen Erkrankungen mit psychische Begleiterkrankungen
Diabetes mellitus + andere schwere Stoffwechselerkrankungen (Zöliakie, Mukoviszidose, etc.) Allergien inkl. Pollinose Mißbildungssyndrome Entwicklungsretardierung Störungen der Sexualentwicklung …………………….. Chronische Erkrankungen belasten sowohl den betroffenen Jugendlichen, als auch die gesamte Familie BSP: DM Anders Sein in einer Phase, wo man gleich sein und gleiches tun will wie alle Gleichaltrigen Diät einhalten müssen, Raum + Platz für BZ-Messungen Aggressionen gegen sich od. nahe Angehörige (Mutter) Verweigerung der Einhaltung wichtiger Therapiemaßnahmen >>> Verschlechterung der HbA1c-Werte Die chron. Erkrankung kann aber auch zu einem intensiveren Erleben führen und zu Beschäftigung mit dem Sinn des Lebens, mit dem Erreichen max. Lebensqualität trotz eingeschränkter Möglichkeiten Längere Abhängigkeitszeit Ablösung aus meist engerer Beziehung ist komplizierter Eigenverantwortung muss oft hart erkämpft werden Belastung durch oft fluktuierendem Gesundheitszustand Abwehrreaktionen (Verweigerung, Verleugnung, Aggression, Regression) Negative Affekte (Angst, Wut, Ärger, Hass) > oft gegen sich selbst gerichtet

8 Statusunsicherheit und psychosomatische Beschwerden im Jugendalter
= physisch-psychische Umbrüche, rasche Veränderung der Gefühle, Denkweisen und Handlungsmotive = Aufbau personaler Identität = massiver Druck zur sozialen Integration, Erwartungsdruck + Arbeitsmarktsituation, Verdrängungswettbewerb >> hohe lebensgeschichtliche Bedeutung mit Gefahr langfristiger sozialer Deklassierung >> häufige psychosomatische Beschwerden Psychosomatische Beschwerden gehäuft wenn: Schulform mit Bildungsabschluss, der nicht dem der Eltern entspricht (hoher Erwartungsdruck) Abwärtsmobilität (1-2x Schulklasse wiederholen, Schulwechsel wg. schlechten Noten,…) Ambivalenz in der Beziehung zu den Eltern 4. Konflikte im Elternhaus ohne direkten Einfluss Soziologische Forschung: Suche nach belastenden Lebenssituationen Psychologische Forschung: Zusammenhang mit belastenden Lebensereignissen Verhaltensauffälligkeiten (körperl. + psychosomat. KH, depressive Verstimmungen, psych. Störungen, Drogenkonsum, Delinquenz,…) umso häufiger, je belastender die sozialen, materiellen + ökologischen Lebensbedingungen einer Person/Gruppe sind. Bildung + Beruf >>> Position, Gratifikation, sozialer Aufstieg oder Gefahr langfristiger Deklassierung Ad 1. bes viele Beschwerden, wenn mind. 1 Elternteil Matura hat und Kind nicht auf höhere Schule geht > spüren Enttäuschung oder Kind besucht Gym und beide Eltern haben keine Matura (hohe Erwartungsdruck auf Jugendlichen) Ad 3. Ambivalenzerhebung: 1.Frage: möchtest du später als Erwachsener so leben wie dein Vater/deine Mutter? ja, genauso……………..ja, ungefähr so…………………………nein 2.Frage: wie gut verstehst du dich mit deinen Eltern? sehr gut…gut……weniger gut, gelegentlich Streit………..schlecht, oft Streit Ambivalenz, wenn die 2 Fragen sehr divergierend beantwortet wurden( ich möchte genau so leben aber mein Verhältnis zu den Eltern ist schlecht) Wichtig sind soziale Netzwerke, welche Strukturen + Qualitäten dabei hilfreich oder hinderlich sind, wird geforscht >> wichtig für Prävention

9 Traumatische Kindheitserlebnisse
zeitiger Tod Vor Krankheit, Behinderung Risikoreiches Gesundheitsverhalten Soziale, seelische, kognitive Beeinträchtigung Traumatische Kindheitserlebnisse Psychosoziale Belastungsfaktoren in d. Kindheit viel häufiger als angenommen >50% d. Mittelschichtpatienten geben mind. 1 Belastungsfaktor an (bes. körperlicher + verbaler Missbrauch Dtl. Zusammenhang zw. Kindl. Belastungen und gesundheitlich riskanten Verhaltensweisen im Erwachsenenalter (autodestruktives Verhalten, z.B. Nikotinabusus, Alkohol, Drogen) >>> KH + Behinderung (z.B. COPD, Adipositas, unerwünschte Schwangerschaften, etc)

10 Asthma bronchiale Prävalenz in westlichen Industrieländern: ca. 10%, Tendenz steigend Früher Beginn, oft vor 3. Geburtstag Verlauf: 25% chronifizieren, 50% längerfristige Remissionen unter Allergenkarenz, Rest entwickelt andere allergische Erkrankungen Prognostisch ungünstig: positive FA, begleitende Allergien, Ekzeme, aktives + passives Rauchen (Adoleszenz!) Psychologische Mediatoren Affekte (Ärger, Trauer, Angst, Sorge, Trauer, Depression,…) Interventionsverfahren: Schulungsprogramme (Wissensvermittlung, Vermeidung von Anfällen, Stärkung der Eigenverantwortung des Kindes > Entlastung der gesamten Familie) Verhaltenstherapie Einzel-, Gruppen- und Familienpsychotherapie Positive Familienanamnese: Neuere Studien zeigen: asthmakranke Mütter mit Problemen bei Übernahme d. Elternrolle + Erziehungsaufgaben korrelieren dtl. mit Erstmanifestation von Asthma im frühen Säuglingsalter. Gestörte Familienfunktionstüchtigkeit erhöhte die Inzidenz psychiatrischer Erkrankungen d. Asthmakinder. Sehr unklar: psych. Stressfaktoren (bes. Mutter-Kind-Beziehungen) bei der Erstmanifestation, bisher nur retrospektive Studien, dzt. Laufen prospektive Studien bei Risikokindern Psychologische Mediatoren = zentrale Stellglieder zw. Emotion/Kognition……und…….ZNS, Vegetativum, Neuroendokrinum Bsp.: emotionale Stressoren >> Endorphinaktivierung >> Mastzell-Stimulation >> Bronchoobstruktion >> ANGST>> rückwirkend auf die Persönlichkeit + Familienfunktion (Einschränkung von Aktivitäten, ….) BSP: Asthmakind – Wandertag, Mutter interveniert im Vorfeld, dass Kind den Berggang nicht schafft, Lehrerin setzt sich darüber hinweg > schwerer Anfall beim Aufstieg, Bergrettungseinsatz nötig

11 Ulcus pepticum Selten im Kindes- und Jugendalter
Heterogenes Krankheitsgeschehen mit 29 verschiedenen Formen Leitsymptom: epigastrischer Schmerz Typisches Persönlichkeitsprofil erkrankter Jugendlicher: starkes Anlehnungsbedürfnis, ängstlich-sensibel, depressive Grundstimmung soziale Beziehungsschwäche, Leistungsehrgeiz fehlende Autonomie, Verlustängste >>> Schulphobie: Trennungsangst von der Mutter >>> schulische Fehlzeiten, die auch Folge der Erkrankung sein können Interventionen: Diät, Medikamente, ev. stationäre Aufnahme Begleitende Psychotherapie: Abbau von Ängsten = Ulcus ventriculi + duodeni Psychodynamische Theorie von Franz Alexander: Konflikt zw. Wunsch nach Geborgenheit + Versorgung und Abwehr des ICH gegen diesen regressiven Wunsch. Dieser Konflikt wird verdrängt und mit Leistungsorientierung, Genügsamkeit + Ehrgeiz überkompensiert.

12 Colitis ulcerosa + Morbus Crohn (=IBD)
15-20% Krankheitsausbruch vor dem 20.Lj, typisch zw Lj. Verlauf: >25% sterben an Grunderkrankung (häufig Karzinome) hoch akute Verläufe: >60% Mortalität nur 10-20% Totalremission Im Krankheitsverlauf hohe Prävalenz für Entwicklung psychiatrischer Störungen: Depression + Angststörungen Krankheitsadaptation wesentlich mehr von psychologischen Faktoren bestimmt als der Krankheitsausbruch: z.B. negativ erlebte Emotionen >> Veränderungen der Durchblutung, Sekretion und Motilität des Darms Interventionsansätze: Krisenintervention langjährige psychosoziale Begleitung der Patienten + ihren Familien Beide Erkrankungen in anglo-amerikanischen Literatur zusammengefasst unter IBD ( inflammatory bowel disease) Bisher konnte keine Beziehung von KH-Ausbruch und Lebensereignissen festgestellt werden. Psychopathologie stammt aus älterer Literatur und ist heute sehr kritisch gesehen: Kinder zwanghaft-rigide, depressiv-gehemmt, und abhängig-unreif Mütter perfektionistisch-zwanghaft, rigide mit Sauberkeitsgewöhnung und Darmfunktionen des Kindes beschäftigt > fördern damit Abhängigkeit + Aggressionsverdrängung bei ihren Kindern An der Aufschlüsselung der autonom-vegetativen, zentralnervösen und neuroendokrinen Regulationsmechanismen wird intensiv geforscht.

13 Atopische Dermatitis Häufigste Hauterkrankung im Kindes-/Jugendalter
50-70% familiäre Prädisposition Krankheitsrelevante Faktoren: Polygene Vererbung Immunologische + biochemische Faktoren Synchrone Verschlechterung bei gleichzeitiger allergischer Rhinitis od. Asthma bronchiale Saisonale Verschlechterung im Winter und Besserung im Reizklima (Küste + Hochgebirge + Sonnenbestrahlung) Psychologische Faktoren in der Pathogenese wissenschaftlich nicht belegt, im Krankheitsverlauf jedoch schon. Folgen sind starke Belastungen für krankes Kind + Eltern, Versagens- und Resignationsgefühle. Interventionsverfahren: Somatische Therapiemaßnahmen vorrangig Verhaltenstherapie (Ablenkung) Ein niedriges Niveau intrafamiliärer Belastungen korrespondiert mit einem günstigeren klinischen Zustandsbild beim Kind. Kinder mit Atop. Dermatitis kratzen vor allem in wenig strukturierten Situationen >> Angebot von Aktivitäten zur Ablenkung vom Kratzen.

14 Dissoziative Störungen = psychogene Störungen
= Konversionsstörungen oder Hysterie Enge zeitliche Verbindung zu traumatisierenden Ereignissen oder unlösbaren Konflikten. Sehr selten, < 1% Können im Bereich jd. Organsystems vorkommen Patient = DARSTELLER und ZUSCHAUER: Er erlebt sich als blind, taub, gehunfähig, schmerzgeplagt, und erzählt seiner Umgebung + den Ärzten über diese seine Wirklichkeit BSP: Migrationskind, soll über Ferien in Türkei zu Großeltern, Angst, verheiratet zu werden >> Lähmungserscheinungen, erzwingt damit, in Österreich bleiben zu dürfen, Verschwinden d. Symptome gegen Ende der Ferien (Gefahr ist vorrüber) = Möglichkeit, psychischen Stress zu bewältigen = Preis, den das Individuum bezahlt, wenn es einen Konflikt und die damit verbundenen Gefühle (Scham, Ekel, Wut, Angst, Verzweiflung) nicht erträgt, sondern ihn mithilfe eines körperlich erlebten Symptoms neutralisiert.

15 Diskrepanz zw. Beschwerden und anatomisch-physiologischen Befunden
Klinisches Bild: Diskrepanz zw. Beschwerden und anatomisch-physiologischen Befunden Motorische + sensorische Funktionsstörungen und Sensibilitäts- +Bewusstseinsstörungen (Amnesie, Krampfanfälle – „Pseudoepilepsie“, Lähmungen, Gangauffälligkeiten, Blindheit/Sehverlust, Taubheit, Sprechunfähigkeit, Schluckstörungen) Primären + sekundären Krankheitsgewinn Non-verbaler Ausdrucksgehalt eines sozial akzeptierten Symbols (Bsp. Migrationskonflikte) Verlauf: in der Regel Rückbildung des Symptoms innerhalb Wochen – Monaten charakteristisch: Patient vermeidet aktive Verarbeitung der offensichtlichen Belastungssituation Chronifizierung durch sekundäre Behinderungen (z.B. Inaktivitätsatrophie) Interventionsverfahren: meist stationäre Aufnahme nötig (somatische, psychiatrische + physiotherapeutische Behandlungsansätze >>> allmählicher Abbau der Krankenrolle des Patienten) Primärer KH-Gewinn: innerer Konflikt od. ein Bedürfnis bleibt außerhalb des Bewußtseins Sekundär : Befreiung von Pflichten + Aufgaben des Alltags Krampfanfälle + Bewusstseinsstörungen am häufigsten, danach Gangstörungen Seh-, Hörstörungen und Armlähmungen selten

16 Somatoforme Störungen
Körperliche rezidivierende Symptome, die aber nicht körperlich begründet sind. >>> zahlreiche Arztkontakten, neigen zu Chronofizierung. Häufig: 10-15% aller Schulkinder, Tendenz steigend Symptomatik beim Kind: Rezidivierende Bauchschmerzen, Übelkeit + Erbrechen, ev. Diarrhoe Kopfschmerz, Fieber Blässe + Müdigkeit > emotional begleitet von Ängstlichkeit + depressiver Verstimmung Symptomatik im Jugendalter (ähnlich den Störungen der Erwachsenen): Magen-Darm-Beschwerden („Reizdarm“) Abnorme Hautempfindungen (Jucken, Brennen, Kribbeln, Taubheitsgefühl, Ekzeme) Menstruationsbeschwerden Hypochondrie: ständige Beschäftigung mit dem Gedanken, an einer körperlichen Erkrankung zu leiden emotional von Angst + Depression begleitet Nachgewiesene Zusammenhänge: schwieriger Temperamentstyp mit irregulärem Verhaltensstil Belastungsfaktoren + kritische Lebensereignisse Modelllernen, operante Verstärkung Belastungsfaktoren: Scheidung der Eltern, schwere Erkrankung einer Bezugsperson Kritische Lebensereignisse: Umzug, Internatsaufnahme, Schulschwierigkeiten, Mobbing, Beziehungsbrüche (1. Liebe) Modelllernen: Kinder werden mit Folgen + Äußerungen von Eltern, Geschwistern, …über deren Beschwerden direkt konfrontiert und entwickeln eigene Symptome. Operante Verstärkung: Kinder mit somatoformen Störungen erhalten mehr Aufmerksamkeit und positive Konsequenzen (z.B. Freistellung von einzelnen ungeliebten Unterrichtsfächern: Bauchschmerzattacken vor dem Sportunterricht, Übelkeit im Mathe-Unterricht) BSP: 4. Kl. VS: Erbrechen tgl. am Schulweg >> Mutter begleitet, häufig Umkehr nach Hause; wenn doch die Schule erreicht wird, bleibt Kind nur dann ges. Vormittag, wenn Mutter am Gang vor Klassenzimmer wartet. Wenn nicht, Verschlimmerung der Symptome, bis Kind abgeholt wird.

17 Vollständige Remission
Verlauf: Vollständige Remission Übergang in andere Symptome (Kopfschmerz + Migräne) mit Persistenz ins Erwachsenenalter Interventionsansätze: Kontingente Verstärkung von Schmerzfreiheit + Aufgabenerfüllung (Schulbesuch) Unterweisung in Selbstmanagement-Techniken + Entspannungsübungen Einsatz kognitiver Bewältigungsfertigkeiten + Maßnahmen zur Generalisierung der erzielten Effekte sind sehr bewährt

18 ENURESIS Therapieziele:
nach 4. Lj., ev. episodisch bei Belastungen, schwer = mehr als 3x wöchentlich Primäre Enuresis: 4/5 aller Fälle Sekundäre Enuresis: 80% nächtlich; 15% gemischt; 5% nur tagsüber Tendenz zu emotionaler Abhängigkeit + depressiver Reaktion (Vermeidung von Trennung, engerer Kontakt zur Mutter, masochistische Befriedigung beim familiären Ärger) Probleme in altersadäquaten Äußerungen aggressiver Impulse Auslösende Ursachen: Verluste, Geschwisterrivalität, Schulprobleme, Familienkonflikte Therapieziele: Aufgeben der regressiven Befriedigungen Veränderung der intrafamiliären Beziehungen Wirkliche Reaktion + Einstellung d. Kindes zum SY oft schwer zu erfassen, hat Reaktion d. Eltern verinnerlicht

19 ENKOPRESIS Einkoten + Einschmutzen nach dem 4. Lj., seltener als Enuresis, verschwindet in Spätadoleszenz Organisch bedingtes Megakolon (Mb. Hirschsprung) Enkopresis als aktiver, willentlich-aggressiver Akt Folge ungünstiger Familienverhältnisse, oft mit Sprachverzögerung als Spiel mit der Fäkalsäule (Masturbationsersatz); Enkoprese= „Betriebsunfall“ als regressives Phänomen, z.B. bei Geburt eines Geschwisters Sekundärer Krankheitsgewinn: enormes Machtgefühl, wird sehr ungern aufgegeben Symptomatik meist Ausdruck innerfamiliärer Ereignisse, Spannungen + ungelöster interpersoneller Konflikte Therapie: Familientherapie + Verhaltenstherapie + Physiotherapie (Bauchmassagen > digitale Ausräumung) Prognose ungünstig: 30% wiederholen 1 Klasse 20% werden in eine „Sonderklasse“ versetzt bei 60% nach 7 J. andere aggressive/depressive Symptome 1,5-3% der Volksschüler Mb. Hirschsprung: sehr frühe, meist kurz nach d. Geburt auftretende, hartnäckige Verstopfung Aplasie d. nervösen Ganglienzellen im Plexus submucosus Enkopretiker sind oft unerwünschte, unehelich geborene Scheidungs-, Pflege- od. Heimkinder haben wenig Liebe + Geborgenheit od. inkonsequente Erziehung erfahren = Sündenbock bewirken mit ihrem Symptom bei Eltern massive Reaktionen, bes. Väter sind sehr beunruhigt

20 „Depri-Phase“ „Ich hab schlechte Laune“
Depressionen im Kindes-und Jugendalter Adoleszenz: Mädchen:Jungen = 2:1 (wie bei Erwachsenen), im früheren Kindesalter Verhältnis 1:1 Häufigkeit: In USA explosionsartig zugenommen: 2003 40x häufiger eine bipolare Störung bei Jugendlichen diagnostiziert als 10 J. vorher. Jeder 100. Jugendliche verließ mit dieser Diagnose eine Arztpraxis und 90% von diesen wurden mit Psychopharmaka behandelt. In Europa sehr viel seltener bipolare Störungen diagnostiziert. „Depri-Phase“ „Ich hab schlechte Laune“ Bipolaren Störungen (unipolare Depression, bipolare manisch-depressive Erkrankung 2. Dysthymie: mittelgradige Verstimmungen, lang anhaltend, chronifizierend

21 deutlich niedergedrückte, dysphorische Stimmung („traurig“)
Wodurch fallen depressive Kinder im Alltag auf? Fallen sie überhaupt auf? deutlich niedergedrückte, dysphorische Stimmung („traurig“) ausgeprägter Pessimismus, Resignation, Gefühl der Wertlosigkeit negatives Denken, verzerrte Wahrnehmung ohne Freunde oder soziale Gruppe sein, Einsamkeit Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen > Leistungsabfall ärgerliche, gereizte Stimmung, Wut Suizidgedanken somatisch: Übelkeit, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Eß- und Schlafstörungen, Gewichtszu-/-abnahme psychomotorische Verlangsamung (Sprache monoton, langsam, leise) Ungünstige Beziehungsumwelt + biologische Disposition + dysregulierte Schlafrhythmen >> RISIKO zur Entwicklung depressiv emotionaler Verstimmungen Nicht geliebt werden Niedriges Selbstwertgefühl („ich bin eben zu blöd“, „dick, fett, hässlich“) Schuldgefühle, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit („der gegenwärtige Zustand wird sich nicht ändern“) Phantasien + Träume Somatische Beschwerden als Hinweis auf psychische Probleme: Das betroffene Kind klagt mehrmals pro Woche über Schmerzen od. Unwohlsein und weder Medikamente noch andere Behandlungen des Arztes sind wirksam 2. Das beständige Unwohlsein wirkt sich negativ auf die Schulleistungen aus 3. Die Aktivitäten werden dadurch beeinträchtigt „verdeckte Schulverweigerer“: bleiben mit ärztlichem Attest zu Hause Je älter depressive Jugendliche werden, desto ähnlicher werden SY denen von Erwachsenen >>> für uns Ärzte leichter zuzuordnen Biologische Disposition: z.B. hohe Anstieg des Speichelkortisolwertes im psychologischen Belastungstest hohe+anhaltende Reaktivität der HPA-Achsen-Aktivität (HPA = Hypothalamus-Hypophyse-NNR =Adrenal) …………ACTH-Cortisol Achse bei Stress Genetisch: Zwillings- und Adoptionsstudien haben eindeutig Risikosteigerung gezeigt fraglich ist immer der Einfluss depressiver Elternteile auf das Beziehungsmuster + (Selbst)Wertentstehung des Jugendlichen Kopplung zw. depressiven Störungen + Schlafstörungen (wie bei Depressio d. Erwachsenen) bereits im Vorschulalter ersichtlich

22 Behandlungsstrategien
bei schweren Depressionen: Psychopharmakotherapie: SSRI (Fluctine), trizyklische AD, Mao-Hemmer Verhaltenstherapie, besonders im Gruppensetting Kurzzeitpsychotherapie (z.B. systemische Familientherapie, Hypnotherapie) Psychoanalyse Einzelne Studien über SSRI bei Minderjährigen ergaben eine etwas erhöhte Suizidalität >> Vorsicht geboten bei mittelschweren + leichteren Formen: Sozial unterstützende + psychotherapeutische Maßnahmen

23 Schlafstörungen INSOMNIE
Ein-, Durchschlafstörung und/oder schlechte Schlafqualität Mindestens 3xwöchentlich, mindestens 1 Monat lang Bewirken Leidensdruck od. beeinträchtigen schulische Leistungsfähigkeit Übertriebene Sorge, ständige Beschäftigung mit der Schlafstörung HYPERSOMNIE Exzessive Schläfrigkeit, anfallsartig, auch tagsüber Bei Adoleszenten: Flucht aus unangenehmen Realitäten „unvernünftiger“ Lebenswandel mit Überreizung PARASOMNIEN Albträume, Schlafwandeln, nächtliche Wadenkrämpfe, Sprechen im Schlaf, Zähneknirschen, stereotype Bewegungsstörungen, etc. Schlafstörungen können auch Signale eines neurotischen Geschehens, einer latenten Depression oder einer psychotischen Erkrankung sein

24 Ursachen von Schlafstörungen: (die 5 „Ps“)
Physisch: somatische Erkrankungen Pharmakologisch: Antihistaminika, Pille, Koffein, Migränemittel, ua. Physiologisch: gestörter Schlaf-Wachrhythmus, nächtliches lernen, PC-Spielen, fernsehen Psychologisch: Stress, Schule, Lebensereignisse, schwere Krankheit Psychiatrisch: Angst, Depressionen, Suchterkrankungen, Schizophrenie Wichtige Anamneseerhebung: Art der Schlafstörung (Ein-/Durchschlafstörung, zu frühes Aufwachen), Verlauf + Dauer Tagesablauf, Bettzeiten, Schlafdauer, Verhalten während nächtlicher Wachphasen Begleitsymptome: Schwitzen, kognitive + emotionale Aktivität Genussmittel, Ess-und Trinkgewohnheiten, Medikamente Subjektive + objektive auslösende Ursachen Schlaftagebuch über 2 Wochen

25 Therapie der Schlafstörungen
Schlafhygiene (Sport, Stimulantien reduzieren, geregelter Tag-Nacht-Rhythmus, Einschlafrituale, leichtes Abendessen, ruhiges + dunkles Schlafzimmer) Entspannungsübungen Phytopharmaka: Johanniskraut, Hopfenzapfen, Baldrianwurzel, Melissenblätter, Passionsblumenkraut Schlaffördernde Medikamente sehr restriktiv verordnen

26 Alles was Eltern ihren Kindern mitgeben können, sind Wurzeln und Flügel. (Marc Twain)

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29 Literaturempfehlungen
Heinrichs.Lohaus : Klinische Entwicklungspsychologie kompakt (Beltz) Uexküll: Psychosomatische Medizin (Urban& Fischer Verlag) Naar-King-Suarez: Motivierende Gesprächsführung mit jugendlichen und jungen Erwachsenen (Beltz) Hurrelmann: Statusunsicherheit und psychosomatische Beschwerden im Jugendalter Meinolf Noeker: Funktionelle und somatoforme Störungen im Kindes- und Jugendalter (Hogrefe) H.-C. Steinhausen: Psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Urban & Schwarzenberg) C. Nevermann, H. Reicher: Depressionen im Kindes- und Jugendalter. Erkennen-Verstehen-Helfen (becksche Reihe) Ratgeber für Betroffene, Eltern + Erzieher: Selbsthilfe bei Angst im Kindes- und Jugendalter (Hogrefe) Traurigkeit, Rückzug, Depression (Hogrefe)