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Pflegefall – was nun? Empfehlungen für den Referenten zur Durchführung

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Präsentation zum Thema: "Pflegefall – was nun? Empfehlungen für den Referenten zur Durchführung"—  Präsentation transkript:

1 Pflegefall – was nun? Empfehlungen für den Referenten zur Durchführung
Zur inhaltlichen Vorbereitung des Vortrags stehen Ihnen der Ratgeber „Pflege“ und Informationen aus dem betanet, der Datenbank für Sozialfragen im Gesundheitswesen (www.betanet.de, Stichwort „Pflege – Pflegeversicherung“), zur Verfügung. Der Vortrag ist auf den Ratgeber „Pflege“ abgestimmt. Dieser kann als Seminarunterlage dienen. Die Texte auf den „Notizenseiten“ (Menü Ansicht) zu diesen Folien sind schlagzeilenartig konzipiert und für Sie als roter Faden während des Vortrags gedacht. Selbstverständlich steht es Ihnen frei, vertiefende Informationen einzubauen, bzw. mit Hinweis auf den Ratgeber zu erwähnen. Hinter den ausgeblendeten Folien verbergen sich weitere Notizenseiten mit Informationen für die vorherige Folie. Die Powerpoint-Präsentation beinhaltet einige Animationen (Textelemente erscheinen erst nach Mausklick). Diese spielen, methodisch eingesetzt, eine wichtige Rolle bei der Erklärung der Inhalte. Sie haben die Möglichkeit, am Ende des Vortrags auf regionale Ansprechpartner (z. B. Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen o. ä.) aufmerksam zu machen. Ab tritt die Pflegereform in Kraft. Änderungen im Leistungsbereich wurden im Vortrag aktualisiert. Die Präsentation beginnt mit Folie, bzw. Seite 2. Viel Erfolg!

2 Ich begrüße Sie ganz herzlich zum Kurzvortrag „Pflegefall – was nun?“.
Schwerpunkt des heutigen Vortrags sind die Grundlagen der Pflegeversicherung und praktische Tipps. Ich zeige Ihnen anhand eines Fallbeispiels rechtliche Möglichkeiten innerhalb der gesetzlichen Pflegeversicherung (SGB XI) auf, jedoch ohne eine verbindliche Rechtsauskunft geben zu können. Als Arbeitsunterlage dient der Ratgeber „Pflege“. Dort sind alle relevanten Informationen enthalten, das heißt, die Teilnehmer müssen nicht mitschreiben. Änderungen durch die Pflegereform vom sind berücksichtigt. Bitte benutzen Sie den die aktuelle Ausgabe des Ratgebers Pflege ab Juli 08

3 Pflegefall – was nun? Frau Reisig ist 67 Jahre alt und merkt, dass es immer schwieriger wird, Ihren 74 jährigen Mann zu versorgen. Dieser ist an Diabetes erkrankt. Aufgrund eines diabetischen Fußes fällt ihm das Gehen zunehmend schwerer. Frau Reisig muss ihm immer in die Badewanne helfen und ihn auch beim Ankleiden unterstützen. Sie hat das Gefühl, nur noch für ihren Mann da zu sein und hat jetzt ihre Nachbarin gebeten, für sie einzukaufen und die Wäsche zu bügeln. Diese hat ihr geraten, eine Pflegestufe zu beantragen, um für ihre Bezahlung einen Zuschuss zu bekommen. Frau Reisig weiß gar nicht, wie sie an solche Leistungen herankommt und wohin sie sich wenden muss. Nach dem heutigen Seminar haben Sie das Wissen, was bei der Beantragung einer Pflegestufe zu berücksichtigen ist. Sie könnten dann Frau Reisig wertvolle Tipps geben. Zuerst eine Übersicht, was Sie heute erwartet. ©Heiner Witthake – Fotolia.com

4 Der Weg zur Pflegestufe
Pflegefall – was nun? Der Weg zur Pflegestufe Die 3 Pflegestufen Vorstellung der Inhalte des Seminars: Der Weg zur Pflegestufe - Was muss ich zur Beantragung tun? - Wie bereite ich mich auf den Besuch des Medizinischen Dienstes (MDK) vor? - Was muss ich beim Besuch beachten? 2. Welche Pflegestufe bekomme ich? - Welche Voraussetzungen müssen für welche Pflegestufe erfüllt sein? 3. Welche Leistungen gibt es? - Häusliche Pflege, Vollstationäre Pflege, Sonstiges Leistungen

5 Der Weg zur Pflegestufe
Pflegekasse folgt Krankenkasse 1. Zuständig ist die Pflegekasse: Die Pflegekasse ist bei der Krankenkasse angesiedelt. Frau Reisig muss sich also an die Pflegekasse ihres Mannes wenden, um einen Antrag zu stellen. 2. Anruf genügt Am besten bei der Pflegekasse anrufen und telefonisch einen Antrag auf eine Pflegestufe stellen. Es empfiehlt sich, darauf zu achten, dass der Tag des Anrufs als Tag der Antragstellung vermerkt wird, denn ab diesem Zeitpunkt werden Leistungen gezahlt. Die Pflegekasse schickt in der Regel dann ein schriftliches Antragsformular an den Versicherten. 3. Ausfüllen des Antrags Auf dem Antrag sollen Personen benannt werden, welche die Pflege übernehmen. Dies ist für die Pflegekasse ein Hinweis, dass die Pflege sichergestellt wird. Die Pflegeperson ist in der gesetzlichen Rentenversicherung und Unfallversicherung abgesichert. Pflegeperson ist, wer nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen mind. 14 Std. wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegt und wegen der Pflege nicht mehr als 30 Std. wöchentlich erwerbstätig ist. Ist der Antragsteller außerstande, den Antrag selbst zu unterschreiben, muss dies durch einen Bevollmächtigten oder den gesetzlichen Betreuer geschehen. Frau Reisig trägt sich als Pflegeperson in den Antrag ein, lässt ihren Ehemann unterschreiben und schickt den Antrag an die Pflegekasse ab. Die Bearbeitung kann einige Wochen dauern, Leistungen werden aber rückwirkend ab Antragstellung gezahlt. Anruf genügt: Datum! Auftragsformular ausfüllen: Pflegeperson benennen

6 Durch die Pflegereform wurden Fristen festgelegt, innerhalb derer die
Entscheidung durch die Pflegekasse getroffen werden muß: 5 Wochen, wenn sich der Antragsteller zu Hause befindet. 2 Wochen, wenn sich der Antragsteller zu Hause befindet und ein Angehöriger Pflegezeit beantragt hat. 1 Woche, wenn sich der Antragssteller im Krankenhaus, in einer stationären Reha -Einrichtung oder in einem Hospiz befindet oder wenn er eine ambulante Palliativversorgung erhält.

7 Der Weg zur Pflegestufe
Pflegetagebuch • Pflegezeiten über 14 Tage minutengenau dokumentieren Nach Eingang des Antrags beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Prüfung der Pflegebedürftigkeit. Der MDK nimmt bei dem Pflegebedürftigen einen Begutachtungstermin wahr. Auf diesen Termin bereitet man sich am besten mit der Erstellung eines Pflegetagebuchs vor. In das Pflegetagebuch tragen alle an der Pflege beteiligten Personen 14 Tage lang ihre Pflegezeiten und Pflegetätigkeiten ein. Dabei muss minutengenau festgehalten werden, wie viel Zeit die einzelnen Tätigkeiten im Rahmen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung einnehmen. So bekommt man einen Überblick über den gesamten Hilfebedarf und Zeitaufwand der täglichen Pflege. Der Zeitaufwand ist entscheidend für die Beurteilung der Pflegestufe. Bei der Begutachtung sollte das ausgefüllte Pflegetagebuch zusammen mit allen medizinischen Unterlagen dem MDK vorgelegt werden. Dieser sieht dann nicht nur eine „Momentaufnahme“, sondern den ständigen Hilfebedarf. Das Pflegetagebuch kann bei den meisten Pflegekassen bestellt oder auch unter Stichwort Pflegetagebuch heruntergeladen werden. Ein Muster finden Sie auch im Ratgeber „Pflege“. Frau Reisig beginnt ein Pflegetagebuch zu führen. Sie trägt jeden Tag gewissenhaft ein, wie viel Zeit sie für die Pflege ihres Mannes benötigt. Sie weiß aber nicht, was sie alles erfassen muss. • Erhältlich bei Pflegekassen oder unter

8 Der Weg zur Pflegestufe
Was zählt als Pflege? Verrichtungen des täglichen Lebens: • Körperpflege • Mobilität • Ernährung • Hauswirtschaftliche Versorgung Bei der Erstellung des Pflegetagebuchs ist es hilfreich zu wissen, welche Tätigkeiten von der Pflegekasse anerkannt werden und welche nicht. Z. B. werden Spaziergänge, zu denen der Arzt der Familie Reisig geraten hat, nicht anerkannt, wohl aber die Begleitung zu Arztterminen mit den entsprechenden Vorbereitungen (An- und Auskleiden). Die Zeit, die sie für den Weg benötigen, wird berücksichtigt, nicht aber die Wartezeit beim Arzt. Folgende Pflegetätigkeiten, die sogenannten Verrichtungen des täglichen Lebens, sind relevant. Es kommt auf den Hilfebedarf des Einzelnen an: Im Bereich Körperpflege: Waschen, Duschen, Baden, Rasieren, Kämmen, Mund- und Zahnpflege, Blasenentleerung, Darmentleerung, Intimpflege, Wechseln von Inkontinenzartikeln. Im Bereich Mobilität: Aufstehen vom Bett, Aufstehen vom Rollstuhl, Zubettbringen, Ankleiden, Auskleiden, Gehen/Bewegen im Haus, Stehen, Treppensteigen, Begleiten zum Arzt. Im Bereich Ernährung: mundgerechte Zerkleinerung, Essen eingeben. Im Bereich Hauswirtschaftliche Versorgung: Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln der Wäsche, Waschen, Bügeln, Beheizen der Wohnung. Als Hilfe wird bei diesen Verrichtungen sowohl die reine Anleitung oder Beaufsichtigung, als auch die Unterstützung bis hin zur vollen Übernahme anerkannt.

9 Besuch des MDK-Gutachters
Der Weg zur Pflegestufe Besuch des MDK-Gutachters • Anmeldung des Hausbesuchs durch den MDK einige Tage vorher Besuch des MDK-Gutachters: Bei der Prüfung der Pflegebedürftigkeit erfasst der MDK den zeitlichen Bedarf an Pflege. Dies wird in einem Gutachten festgehalten. Der MDK kündigt den Besuch einige Tage vorher an. Die Begutachtung wird von Mitarbeitern des MDK (geschulte und qualifizierte Ärzte oder Pflegefachkräfte) durchgeführt – und zwar nach den bundesweit einheitlichen Begutachtungsrichtlinien. Auf die Auswahl des Gutachters hat der Antragsteller keinen Einfluss. Es sollte immer noch mindestens ein Angehöriger (und oder sonstige Pflegeperson) bei dem Gespräch mit dem Gutachter anwesend sein, um dem Gutachter einen umfassenden Eindruck vom Pflegebedarf geben zu können. Zum Beispiel können demenzkranke Menschen nicht mehr angemessen einschätzen, wie viel an Pflege aufgewendet wird. Viele möchten beim Besuch einer fremden Person ihre Fähigkeiten besonders positiv herausstellen. Dabei besteht die Gefahr, dass vor allem der nicht so offensichtliche Pflegebedarf (z. B. Motivation und Anleitung zur morgendlichen Körperpflege) nicht ermittelt wird. Es empfiehlt sich, vorhandene Berichte von betreuenden Diensten, Pflegetagebücher, ärztliche Unterlagen und derzeitige eingenommene Medikamente bereitzulegen. Die Pflegekasse stuft den Pflegebedürftigen nach Erhalt des Gutachtens in eine Pflegestufe ein. Der Bescheid auf Pflegegeld Pflegeversicherung bzw. Pflegesachleistungen geht dem Antragsteller zu. Bei Unsicherheiten sollten pflegende Angehörige vorher eine geeignete Beratungsstelle aufsuchen z.B. eine Beratungsstelle für pflegende Angehörige oder Seniorenberatungsstelle, bzw nach der Reform evtl. neu gegründeten Pflegestützpunkt. • Angehörige/pflegende Person soll anwesend sein • ärztliche Gutachten, Berichte von betreuenden Diensten, Medikamente • Pflegetagebuch

10 Hintergrundinformation zu den Pflegestützpunkten:
Ab besteht ein Rechtsanspruch auf Pflegeberatung. Diese wird von Pflegestützpunkten oder - wenn nicht vorhanden - von der Pflegekasse geleistet. Pflegestützpunkte sind zentrale Anlaufstellen für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen. Die Pflegestützpunkte koordinieren und vermitteln Hilfeleistungen und örtliche Angebote. Die Pflegeberater in den Stützpunkten beraten, informieren und helfen rund um das Thema Pflege und nehmen sich der individuellen Situation des Ratsuchenden an. Ob ein Pflegestützpunkt eingerichtet wird, entscheidet das Bundesland. Gibt es keinen Pflegestützpunkt, wenden sich Ratsuchende an den Pflegeberater bei der Pflegekasse. Es wird eine Anschubfinanzierung von bis zu € (zusätzlich bis zu € bei Einbindung der Ehrenamtsarbeit) unter der Voraussetzung einer Mitwirkung der Kommunen und Sozialhilfeträger gewährt. Für die Anschubfinanzierung werden bis Ende 2011 Fördermittel in einer Gesamthöhe von bundesweit 60 Millionen € zur Verfügung gestellt.

11 Bescheid der Pflegekasse
Der Weg zur Pflegestufe Bescheid der Pflegekasse • Bescheid von der Pflegekasse, welche Pflegestufe vorliegt Die Entscheidung über den Antrag trifft die Pflegekasse unter maßgeblicher Berücksichtigung des Gutachtens des MDK. Im Gutachten wird festgehalten, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welche Pflegestufe (I, II oder III) anzusetzen ist. Der Pflegebedürftige hat ein Recht auf Einsichtnahme in das Pflegegutachten des MDK. Die Einsicht ist wichtig für die Begründung eines eventuellen Widerspruchs, aber auch als Vergleichsmöglichkeit für ein später anstehendes Wiederholungsgutachten. Gegen den Bescheid der Pflegekasse kann innerhalb einer Frist von einem Monat schriftlich Widerspruch eingelegt werden. Hat die Pflegekasse in dem Bescheid nicht auf die Widerspruchsfrist von einem Monat hingewiesen, beträgt die Widerspruchsfrist ein Jahr. Hintergrundinformationen für den Referenten: In der Begründung des Widerspruchs soll darauf eingegangen werden, warum die Pflegesituation anders als im Gutachten eingeschätzt wird. Es ist sinnvoll, sich vorher Rat einzuholen. Dies kann bei einer Pflegefachkraft, bei einem Arzt, einer Pflegeberatungsstelle oder Sozialverbänden geschehen. Die Pflegekasse wird zunächst intern das Gutachten prüfen. Kommt die Pflegekasse zu keinem Ergebnis, wird der MDK beauftragt, sein Gutachten zu überprüfen. Ist dies auch ohne Auswirkung, wird ein Zweitgutachten erstellt. Das Widerspruchsverfahren ist kostenfrei. • Recht auf Einsichtnahme des Pflegegutachtens • Widerspruch

12 Die 3 Pflegestufen – Voraussetzungen
Pflegestufe I mindestens 46 Minuten Grundpflege im Tagesdurchschnitt Erheblich Pflegebedürftige Pflegestufe II Voraussetzungen für die 3 Pflegestufen Pflegestufe I – Erheblich Pflegebedürftige Hilfebedarf besteht einmal täglich für wenigstens zwei Verrichtungen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung. Der Zeitaufwand eines Familienangehörigen oder einer anderen nicht als Pflegekraft ausgebildeten Pflegeperson beträgt für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten. Davon müssen auf die Grundpflege mindestens 46 Minuten entfallen. Pflegestufe II – Schwerpflegebedürftige Hilfebedarf: mindestens dreimal täglich bei der Grundpflege Zeitaufwand: wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden; davon mindestens 2 Stunden Grundpflege. Pflegestufe III – Schwerstpflegebedürftige Hilfebedarf: täglich rund um die Uhr, auch nachts, bei der Grundpflege Zeitaufwand: wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden; davon entfallen mindestens 4 Stunden auf die Grundpflege. Bei allen Pflegestufen ist zusätzlich mehrfach in der Woche ein Bedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung notwendig. Bei der Einstufung kommt es jedoch vor allem auf die Zeiten an, die zur Grundpflege (Körperpflege, Mobilität und Ernährung) benötigt werden. Die Zeiten, die maximal für hauswirtschaftliche Hilfen anerkannt werden, sind in der Regel schnell erreicht. Beispiel: Herr Reisig bekommt den Bescheid von der Pflegekasse. Ihm wird die Pflegestufe I zuerkannt. Die Leistung wird rückwirkend ab Antragstellung erbracht. Mit welchen Leistungen kann die Familie Reisig nun durch die Pflegekasse rechnen? (siehe nächste Folie). mindestens 2 Stunden Grundpflege im Tagesdurchschnitt Schwerpflegebedürftige Pflegestufe III mindestens 4 Stunden Grundpflege im Tagesdurchschnitt Schwerstpflegebedürftige

13 Leistungen – Häusliche Pflege
• Pflegegeld: Angehöriger, keine Pflegefachkraft Höhe der Leistungen abhängig von der Pflegestufe! Leistungen bei häuslicher Pflege. Herr Reisig will so lange wie möglich zu Hause versorgt werden. Frau Reisig will ihren Mann auch weiterhin pflegen, doch Manches wird ihr einfach zu viel. Welche Möglichkeiten bietet die Unterstützung bei häuslicher Pflege durch die Pflegeversicherung? 1. Pflegegeld: Wenn die Pflege durch einen Angehörigen oder nicht erwerbsmäßig (ehrenamtlich) tätige Pflegeperson übernommen wird. Pflegestufe I: 215,- € monatlich Pflegestufe II: 420,- € monatlich Pflegestufe III: 675,- € monatlich Anspruchsberechtigt ist der Pflegebedürftige. Pflegegeld ist kein Einkommen des Pflegebedürftigen. Wenn der Pflegebedürftige das Pflegegeld an die pflegende Person (z.B. Angehöriger, Nachbarin) weiterleitet, gilt dies ebenfalls nicht als Einkommen, außer der Pflegende wird im Rahmen eines Arbeits- oder Beschäftigungsverhältnisses für den Pflegebedürftigen tätig (Dienstleistung). Beispiel: Herr Reisig mit Pflegestufe I bekommt 215,- € im Monat Davon kann die Nachbarin bezahlt werden, die Frau Reisig hilft. Pflegereform: Das Pflegegeld wird schrittweise bis 2012 erhöht. Die nächste Erhöhung erfolgt am und am • Pflegesachleistung: Ambulanter Pflegedienst • Kombinationsleistung: Pflegegeld und Sachleistung werden kombiniert

14 2. Pflegesachleistung: Pflege wird durch einen ambulanten Pflegedienst übernommen. Dieser rechnet direkt mit der Pflegekasse ab. Pflegestufe I: ,- € monatlich Pflegestufe II: ,- € monatlich Pflegestufe III: ,- € monatlich Härtefall der Stufe III: ,- € monatlich Die Beiträge werden bis 2012 stufenweise erhöht. Die nächste Erhöhung ist am Danach ab 2015 sollen die Leistungen in einem dreijährigen Rhythmus dynamisiert werden. Pflegereform: Neu ist hier die Möglichkeit eines gemeinsamen „Pflege-Pools“: Leben mehrere Pflegebedürftige, die von einer professionellen Pflegekraft betreut werden, z.B. in einem Haushalt (Senioren-WG), dann können sie ihre Pflegesachleistungsansprüche in einen gemeinsamen Pool geben. Die Zeitersparnis, die die Pflegekraft durch den gemeinsamen Haushalt hat, kommt den Pflegebedürftigen zugute. 3. Kombinationsleistung: Die Kombinationsleistung kombiniert Pflegesachleistung mit dem Pflegegeld und gehört zur Häuslichen Pflege. Wird die Pflegesachleistung nicht in voller Höhe in Anspruch genommen, kann gleichzeitig ein entsprechend gemindertes, anteiliges Pflegegeld beansprucht werden. Das Pflegegeld wird um den Prozentsatz gemindert, den der Pflegebedürftige in Form von Sachleistungen in Anspruch genommen hat. Im Zweifelsfalle sollte der Pflegebedürftige die Kombinationsleistung wählen. Dadurch entgeht die Pflegeperson der Gefahr, sich selbst zu überschätzen und hat jederzeit die Möglichkeit, einen Pflegedienst hinzuzuziehen. Ist ein Pflegedienst im Einsatz und schöpft den vollen Betrag der Pflegesachleistung nicht aus, erhält der Pflegebedürftige den Rest als anteiliges Pflegegeld ausgezahlt. Berechnungsbeispiel siehe Ratgeber „Pflege“ Für Frau Reisig wird das Baden ihres Mannes zunehmend zu schwer. Hierfür holt sie sich einmal pro Woche Entlastung durch einen ambulanten Pflegedienst. Da die Pflegesachleistung aber dadurch nicht ganz ausgeschöpft wird, zahlt die Pflegekasse ein anteilig gemindertes Pflegegeld aus.

15 Leistungen – Häusliche Pflege
Wie komme ich zum richtigen Pflegedienst? • Geeignete Adressen finden Wie komme ich zum richtigen Pflegedienst? - Anregungen und Tipps Adressen von Pflegediensten findet man z. B. im örtlichen Branchen-Verzeichnis. Häufig werden gute Pflegedienste per Mundpropaganda weiterempfohlen. Man kann z. B. Freunde, Nachbarn, den Hausarzt oder in der Apotheke nach Erfahrungen mit Pflegediensten fragen. Das erste Informationsgespräch sollte kostenlos sein und von fachkompetentem Personal durchgeführt werden. Ein aussage- kräftiges schriftliches Angebot sollte erstellt werden. Das Kosten- und Leistungsangebot ist verständlich erklärt und gut leserlich (große Schriftgröße). Es ist definiert, welche Leistungen mit der Pflegekasse abgerechnet werden und welche Kosten selbst zu tragen sind. Von Vereinbarungen sollte man immer Kopien erhalten. Empfehlenswert ist, sich von mehreren Pflegediensten Angebote einzuholen, um Auswahl zu haben und vergleichen zu können. Wird auf Wünsche des Pflegebedürftigen eingegangen, z. B. wenn man wünscht, dass der Pflegedienst zwischen 8 und 10 Uhr kommt? Das Pflegepersonal sollte ausreichend qualifiziert sein. Werden überwiegend examinierte Pflegefachkräfte eingesetzt? Ist die Anzahl der Pflegekräfte, die die Pflege durchführen überschaubar oder gibt es häufig Personalwechsel? • Kostenloses Informationsgespräch vereinbaren • Angebot sollte verständlich erklärt sein • Mehrere Angebote einholen • Berücksichtigung von individuellen Wünschen • Qualifiziertes Pflegepersonal • Überschaubare Anzahl von Pflegekräften

16 Leistungen – Häusliche Pflege
• Kurzzeitpflege Leistungen – Häusliche Pflege Weitere Hilfen • Ersatzpflege Weitere Hilfen der Häuslichen Pflege Ersatzpflege: Ersatzpflege, auch Verhinderungspflege genannt, ist die Pflege durch eine Ersatzperson, wenn diese aufgrund Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen verhindert ist. Bei der Ersatzpflege werden die Kosten für max. 4 Wochen im Kalenderjahr übernommen. Die Kosten für eine Ersatzpflegekraft dürfen dabei 1.470,- € im Kalenderjahr nicht überschreiten (gleicher Betrag bei Ersatzpflege in stationärer Einrichtung). Dieser Betrag ist einheitlich für alle Pflegestufen. Im unterschied zur Kurzzeitpflege kann die Ersatzpflege auch ambulant erbracht werden. Pflegereform Auch hier wird der Betrag schrittweise angehoben. Ab auf 1510,- € und ab auf 1550,- €. Die Ersatzpflege wird künftig erstmalig nach 6 Monaten (bisher: 12 Monate) der häuslichen Pflege gewährt. • Tages- und Nachtpflege • Zusätzliche Betreuungsleistungen

17 Kurzzeitpflege: Kurzzeitpflege ist eine vorübergehende Pflege in einer vollstationären Einrichtung. Sie wird von der Pflegekasse immer dann übernommen, wenn vorübergehend weder häusliche Pflege noch teilstationäre Pflege möglich ist. Die Kurzzeitpflege wird bis zu max. 4 Wochen bis zu einem Gesamtbetrag von 1.470,- € pro Jahr gewährt. Auch hier die Anhebung der Beträge durch die Reform auf 1510,-€ zum , bzw. auf 1550,-€ zum Neu durch die Reform ist, dass pflegebedürftige Kinder unter 18 Jahren zur Kurzzeitpflege auch in eine Behinderteneinrichtung oder eine andere kindgerechte Einrichtung gehen können (bisher war nur Pflegeheim möglich). Innerhalb eines Jahres kann sowohl Kurzzeit- als auch Ersatzpflege vom Versicherten in Anspruch genommen werden. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (sog. Hotelkosten) sind vom Pflegebedürftigen bei Kurz- und Ersatzpflege selbst zu tragen. Beispiel: Frau Reisig fühlt sich von der täglichen Belastung durch die Pflege ausgebrannt und erschöpft. Sie würde gerne mal wieder in Urlaub fahren und ihre Schwester besuchen. Frau Reisig hat die Möglichkeit, bei der Pflegekasse einen Antrag auf Ersatzpflege zu stellen. Ihr Ehemann wird in der Zeit, wo Frau Reisig weg ist, von einem ambulanten Pflegedienst versorgt. Zusätzlich möchte sie Ende des Jahres eine Kur machen. Für diese Zeit kann ihr Ehemann die Kurzzeitpflege im Pflegeheim vor Ort in Anspruch nehmen. Tages- und Nachtpflege Solche teilstationäre Einrichtungen pflegen und betreuen Menschen, die in ihrer eigenen Wohnung leben, wenn die Unterstützung dort nicht ausreicht. Die Pflege findet tagsüber, bzw. nachts in der Einrichtung statt, die restliche Zeit ist der Pflegebedürftige zu Hause. Tages- und Nachtpflege wird häufig von demenzkranken Menschen zur Entlastung der Angehörigen in Anspruch genommen. Auch hier gibt es durch die Pflegereform einige Änderungen: Zusätzlich zur Tages- und Nachtpflege gibt es bis zu 50 % Pflegegeld oder

18 Tages- oder Pflegegeld oder Nachtpflege Pflegesachleistung
Pflegesachleistung. So kann ein höchstmöglicher Gesamtanspruch von 150 % entstehen. Umgekehrt können zusätzlich zum Pflegegeld oder zur Pflegesachleistung bis zu 50 % Tages- und Nachtpflege in Anspruch genommen werden. Insgesamt gibt es nie mehr als 150 % Gesamtleistung und immer nur maximal 100 % einer Leistung. Tages- oder Pflegegeld oder Nachtpflege Pflegesachleistung 100 % 10 % 100 % 20 % 100 % 30 % 100 % 40 % 100 % 50 % 90 % 60 % 80 % 70 % 70 % 80 % 60 % 90 % 50 % % 40 % % 30 % % 20 % % 10 % % Zusätzliche Betreuungsleistungen Demenzkranke, geistig behinderte oder psychisch erkrankte Pflegebedürftige, für die ein erheblicher Bedarf an allgemeiner Betreuung vorliegt, können von der Pflegekasse zusätzliche Betreuungsleistungen in Anspruch nehmen. Die Voraussetzungen hierfür werden vom MDK geprüft. Diese Betreuungsleistungen sind z. B. Betreuungsgruppen für Demenzkranke oder Besuche von ehrenamtlichen Helfern. Sie werden beispielsweise von Selbsthilfeinitiativen oder Nachbarschaftshilfen angeboten. Der Leistungsbetrag wird in unterschiedlicher Höhe (2 Stufen)‏ entsprechend des festgestellten Betreuungsaufwands geleistet. (auf Empfehlung des MDK) Personen mit einem geringen Betreuungsaufwand erhalten den Grundbetrag von 100,- € - Personen mit einem höheren allgemeinen Betreuungsaufwand bekommen den erhöhten Betrag von 200,- € im Monat. (Feststellung MdK Also eine Leistung von 1200,- € / 2400,- € jährlich. (Vor der Pflegereform war der Betrag auf 460,-€ im Jahr begrenzt.)

19 Die Leistung kann auch gewährt werden wenn noch keine
Pflegestufe vorliegt, dafür aber ein erheblicher Betreuungsbedarf. Denkbar ist dies bei Menschen mit Demenz Erkrankung, da diese teilweise körperlich noch so fit sind das sie keine Pflegestufe erhalten. Der MDK muß den Bedarf an erheblicher Betreuung bei der Begutachtung festgestellt haben. Die Mittel werden nicht pauschal ausgezahlt sondern müssen zweckgebunden eingesetzt werden. Die Pflegekasse stellt in der Regel eine Liste mit entsprechenden Betreuungsangeboten zur Verfügung. Die Mittel werden nur auf Antrag gewährt. Belege müssen gesammelt und der Pflegekasse vorgelegt werden. Informationen bekommt man z.B. von der Deutschen Alzheimer Gesellschaft oder einer örtlichen Seniorenberatungsstelle.

20 Leistungen – Häusliche Pflege
Weitere Hilfen • Pflegehilfsmittel … zur Erleichterung der Pflege … zur Körperpflege … zur selbstständigen Lebensführung … zur Linderung von Beschwerden … zum Verbrauch bestimmt (max. 31 € pro Monat) Pflegehilfsmittel sind Mittel: zur Erleichterung der Pflege, dazu zählen: Pflegebetten und Zubehör, Pflegebett-Tische, Pflegeliegestühle. zur Körperpflege/Hygiene, dazu zählen: Waschsysteme, Duschwagen, Bettpfannen, Urinflaschen. zur selbstständigen Lebensführung, dazu zählen: Hausnotrufsysteme. zur Linderung von Beschwerden, dazu zählen: z.B. Lagerungsrollen die zum Verbrauch bestimmt sind, dazu zählen: saugende Bettschutzeinlagen, Schutzbekleidung, Desinfektionsmittel. Bei diesen übernimmt die Pflegekasse die Kosten nur bis zu 31,-€ im Monat. Pflegehilfsmittel können in der Regel neben den anderen Leistungen der häuslichen Pflege (z.B. Pflegegeld) gewährt werden. Wohnumfeldverbesserung: Wohnumfeldverbesserungen sind Maßnahmen, welche die Pflege zuhause erleichtern oder die selbstständige Lebensführung verbessern sollen. Beispiele: Einbau einer Dusche, Treppenlifte, Türverbreiterungen, Installation von Wasseranschlüssen, notwendiger Ein- und Umbau von Mobiliar. Der Zuschuss beträgt max ,- € je Maßnahme. Der Versicherte muss einen Eigenanteil übernehmen. Der Versicherte sollte den Antrag vor Durchführung der Maßnahme bei der Pflegekasse stellen. Mehr Informationen bei Beratungsstellen für Wohnraumanpassung und barrierefreies Wohnen (bei vielen Städten und Gemeinden). Beispiel Herr Reisig: Um die Körperpflege zu erleichtern, will Familie Reisig eine behindertengerechte Dusche einbauen lassen. Herr Reisig stellt bei der Pflegekasse einen Antrag auf Wohnumfeldverbesserung und legt einen Kostenvoranschlag bei. • Wohnumfeldverbesserung Zuschuss max ,– € je Maßnahme

21 Leistungen – Häusliche Pflege
Weitere Hilfen Pflegezeit Ein Berufstätiger, der einen pflegebedürftigen Angehörigen vorübergehend pflegen will, hat einen Anspruch auf Pflegezeit. Bis zu 6 Monate lang kann er sich von seiner Arbeit unbezahlt freistellen lassen. Während der Pflegezeit ist der Arbeitnehmer weiter sozialversichert. Hintergrundinformation: Die Sozialversicherung enthält den bereits vor der Reform bei Pflege von Angehörigen bestehenden Unfallversicherungsschutz und Beiträge zur Rentenversicherung. Des Weiteren einen Zuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung (Familienversicherung geht vor, ansonsten den Mindestbeitrag zur freiwilligen Versicherung). PKV Versicherte erhalten ebenfalls den Zuschuss in der Höhe der gesetzlich Versicherten. Des Weiteren werden während der Pflegezeit Beiträge zur Arbeitslosenversicherung von der Pflegekasse übernommen. Ein Rechtsanspruch auf vollständige Freistellung besteht aber erst ab einer Betriebsgröße von 15 Beschäftigten. Eine teilweise Freistellung kann nur aus dringenden betrieblichen Gründen abgelehnt werden. Die Freistellung muss 10 Tage vor Pflegebeginn schriftlich beim Arbeitgeber angekündigt werden. Kurzfristige Arbeitsverhinderung Neben dem Anspruch auf Pflegezeit wird Beschäftigen ein Anspruch auf kurzzeitige Freistellung für bis zu 10 Arbeitstage eingeräumt, um in einer akut auftretenden Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren oder eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit sicherzustellen. • Pflegezeit für Berufstätige • Kurzzeitige Arbeitsverhinderung

22 Vollstationäre Pflege
Leistungen Vollstationäre Pflege • Voraussetzung: Häusliche Pflege ist nicht mehr möglich Vollstationäre Pflege Herr Reisig erleidet einen Schlaganfall und ist fortan halbseitig gelähmt. Bereits in der Klinik wurde eine Höherstufung der Pflegestufe beantragt. Herr Reisig erhält voraussichtlich Pflegestufe III. Frau Reisig ist mit der neuen Situation total überfordert. Herr Reisig muss in einem Pflegeheim untergebracht werden. Anspruch besteht, wenn häusliche od. teilstationäre Pflege nicht mehr möglich ist oder wegen der Besonderheiten des einzelnen Falls nicht mehr in Betracht kommt. Die Pflegekasse holt, um dies beurteilen zu können, in der Regel eine Stellungnahme des MDK ein. Bei Pflegebedürftigen mit Pflegestufe III wird die Erforderlichkeit der stationären Pflege unterstellt. Leistungen der Pflegekasse: Pflegestufe I: 1.023,- € monatlich (keine Änderung durch Reform) Pflegestufe II: 1.279,- € monatlich (keine Änderung durch Reform) Pflegestufe III: 1.470,- € monatlich (Wird erhöht – 1510,-€ ab ,-€ ab Härtefälle / Stufe III 1.750,- € Wird erhöht – 1825,- € ab - 1918,- € ab Eigenleistungen: Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (die sog. "Hotelkosten") und evtl. Mehrkosten bei der Pflege muss der Pflegebedürftige selbst tragen. Ist er dazu nicht in der Lage, bekommt er Leistungen aus der Sozialhilfe. Für Antragstellung und weitere Informationen muss er sich an den zuständigen Sozialhilfeträger wenden. Hintergrundinformationen für den Referenten: Weitere Informationen zur Kostenübernahme durch die Sozialhilfe und zur Heranziehung von Angehörigen finden Sie unter unter den Stichwörtern „Pflege Sozialhilfe“ und „Unterhaltspflicht“. • Höhe der Leistungen ist abhängig von der Pflegestufe • Eigenanteil muss selbst getragen werden

23 Weiter Änderung durch die Pflegereform im stationären Bereich:
Mehr Personal für Bewohner mit erheblichem Betreuungsbedarf In Pflegeheimen sollen gesonderte Angebote für die Betreuung von Menschen mit erheblichem Betreuungsbedarf ermöglicht werden. Die Heime bekommen dafür einen Vergütungszuschlag von den gesetzlichen und privaten Pflegekassen, mit dem sie zusätzliches Personal bezahlen können. Auf 25 Bewohner mit erheblichem Betreuungsbedarf soll eine zusätzliche Betreuungsperson kommen. Anerkennungsbetrag für niedrigere Pflegestufe Erreicht ein Heimbewohner durch aktivierende Pflege und/oder rehabilitierende Maßnahmen eine niedrigere Pflegestufe, erhält das Pflegeheim einen einmaligen Anerkennungsbetrag von 1536,- €. Wird der Heimbewohner aber innerhalb von 6 Monaten wieder höher eingestuft, müssen die 1536,- € zurückgezahlt werden. Regelmäßige Überprüfung von Pflegeheimen Bis Ende 2010 wird jede zugelassene Pflegeeinrichtung mindestens einmal geprüft. Ab 2011 werden alle Einrichtungen jährlich geprüft. Diese Überprüfungen führt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) in der Regel unangemeldet durch. Der Prüfbericht wird verständlich formuliert und an Orten veröffentlich, die für den Verbraucher gut zugänglich sind, z.B. Internet, Pflegestützpunkte, Infotafeln in Heimen. Zudem sollen bundesweit geltende Qualitätsstandards erarbeitet und eingeführt werden.

24 Noch mehr Tipps? Noch Fragen?
betafon hilft Ihnen gerne weiter! Bitte lesen Sie zuhause in aller Ruhe den Ratgeber „Pflege“. Wenn Sie dann noch Fragen haben, können Sie das betafon, den telefonischen Expertenrat für Sozialfragen im Gesundheitswesen, anrufen. Das betafon ist zu erreichen unter der Nummer: 01805 – Für Fachkräfte aus dem Gesundheitswesen: von Mo – Do: 9.00 – Uhr und Fr: 9.00 – Uhr Für Patienten von Mo – Do: – Uhr Hinweis für den Referenten Wenn Sie als Arzt / Praxis selbst beraten möchten, bitte diese Folie ändern, z.B.: „Ihr Praxisteam berät Sie gerne!“ Sie haben die Möglichkeit, Ansprechpartner in der Arztpraxis zu benennen, Ihre Fotos einzufügen… betafon Ihr telefonischer Expertenrat für Sozialfragen

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Zusammenfassung Verabschiedung


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