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Neuroleptika- Welche NW ?. Antipsychotika – Nebenwirkungen Rezeptor und Wirkung RezeptorNebenwirkungen D2 Extrapyramidale NW (EPS) (Spät) Dyskinesie,

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Präsentation zum Thema: "Neuroleptika- Welche NW ?. Antipsychotika – Nebenwirkungen Rezeptor und Wirkung RezeptorNebenwirkungen D2 Extrapyramidale NW (EPS) (Spät) Dyskinesie,"—  Präsentation transkript:

1 Neuroleptika- Welche NW ?

2 Antipsychotika – Nebenwirkungen Rezeptor und Wirkung RezeptorNebenwirkungen D2 Extrapyramidale NW (EPS) (Spät) Dyskinesie, Parkinsonoid, Akathisie Hyperprolaktinämie α-1orthostatische Dysregulation, Hypotonie, verstopfte Nase, EKG-Veränderungen, sexuelle Dysfunktionen H-1Sedierung, Schwindel, Benommenheit, Gewichtszunahme M-1Kognitive Dysfunktion (Gedächnisstörung) Speichelfluß, trockener Mund, Verstopfung, verschwommene Sicht, Schläfrigkeit

3 Konventionelle Neuroleptika- Welche NW?

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6 Konventionelle Neuroleptika- Gibt´s da NW ? Häufig: Extrapyramidal motorische Störungen Müdigkeit, reduzierte Konzentrationsfähigkeit Gewichtszunahme Vorübergehende Leberfunktionsstörungen Relativ selten: Blutbildveränderungen Epileptische Anfälle

7 Nebenwirkungen in der Praxis EPMS Gynäkomastie Galaktorhö sexuelle Dsyfunktion Appetitsteigerung und Gewichtszunahme Long QTc-Syndrom (> 450 ms) Malignes neuroleptisches Syndrom Spätdyskinesien Diabetes Sekundäre Depression Sedierung, Benommenheit

8 Atypika und die häufigen NW

9 Verlaufsuntersuchungen Neuroleptika

10 Monitoring and management of antipsychotic-related metabolic and endocrine adverse events in pediatric patients. (Correll 2008)

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12 Verlaufsuntersuchungen - Neuroleptika Vor Behandlung OOOOOO Gewicht, Größe, BMI, RR, Puls, Labor (BB, Diff.; LFP; Glucose, Triglyceride, Cholesterin, TSH) EKG, EEG, Prolaktin (bei Indikation) (Familien-) Anamnese, Lebensstil, Sexualanamnese (Funktionsstörung?) Verlaufskontrollen (für Clozapin spezielles Vorgehen empfohlen) O Gewicht, GrößeBei jeder Kontrolle (14tägig, ab 3. Monat monatlich) O RR / Pulsnach 3. Monat, dann halbjährlich O Labor (Glucose, Triglyceride, Cholesterin) nach 3. Monat, dann halbjährlich O ProlaktinNur bei Symptomatik O TSHjährlich O Sexualanamnese (Funktionsstörung?) Regelmäßig während Einstellung (Titration), dann alle 3 Monate O SpiegelNach Erreichen des steady state O EKG (QTc), EEGBei Indikation: Kontrolle im 1. Monat, dann halbjährlich, O LebensstilBei jeder Kontrolle

13 Kritische Situationen Eine Auswahl EPS: a)Akute Dystonie Biperiden (Akineton®) i.v., i.m. oder p.o., Dosisreduktion und Wechsel des Medikaments b)Parkinsonid Lorazepam, Beta-Blocker, Dosisreduktion und Wechsel des Medikament c)Akathisie Lorazepam, Dosisreduktion und Wechsel des Medikament Compliance unsicher –Mögliche Hindernisse klären (Gewichtszunahme) –Problem antizipieren und kommunizieren –Wechsel auf 1x/Tag Dosierung –Wechsel auf Depot - Antipsychotikum

14 Malignes neuroleptisches Syndrom Sehr selten, 4-11 d nach Therapie-Beginn (cave: Depot!) Symptome –Anstieg der EPS –Fieber –Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Hyperhidrosis, Exsikkosezeichen –Bewußtseinstrübung –Labor normal – pathologisch Leukozytose, CPK, LDH, AST, ALT, niedriges Fe Bei 20% trotz Therapie letal! (Nierenversagen)

15 Wechselwirkungen Alkohol -> Sedierung Antibiotika -> beschleunigter Metabolismus oder Spiegelerhöhung Antidepressiva -> erhöhter Plasmaspiegel + erhöhtes NW-Risiko Benzodiazepine -> Sedierung (Cave: Leponex Atemdepression möglich) Grapefruitsaft -> Anstieg des NL-Spiegels Kaffee, Tee, Milch -> Wirkverlust Rauchen -> Spiegelsenkung (bis 50%!) Pille -> Spiegelerhöhung und geringere kontrazeptive Wirkung

16 Verlaufskontrollen – ein 2. Gedanke EPS Klinisch oder standardisierte Skalen: – Abnormal Involuntary Movement Scale Behandlungszufriedenheit (Compliance, Adherence PEB)

17 Neuroleptika die neuen Studien

18 EUFEST – Studie Kahn et al. Lancet 2008 Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorders: an open randomised clinical trial europäische Multicenter-Studie mit naturalistischem Design mit follow-up über 1 Jahr Alter 18 – 40 a, 498 Patienten randomisiert für Haloperidol (1-4mg/d), Olanzapin (5-20mg/d), Amilsulprid ( mg/d), Quetiapin ( mg/d) und Ziprasidon (40-160mg/d) Ergebnisse: –Therapieabrüche Haloperidol (72% Kaplan-Meier), Olanzapin (33%), Amilsulprid (40%), Quetiapin (53%) und Ziprasidon (45%) –Symptomreduktion annähernd in allen Gruppen gleich bei 60%, tendeziell aber besser für Amisulprid und Olanzapin in einigen outcome-measures

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23 Atypische Neuroleptika Anwendungsgebiete Hauptindikationen –KH des schizophrenen Formenkreises, Akut psychot. Syndrome, Schizoaffektive Erkh. –Impulskontrollstörungen –Tic-Störungen –(Wahnhafte) schwere Depression –Phasenprophylaxe –Akute Manie Symptomatisch –(auto-)aggressives Verhalten (bei DBD, SVV, GB) –Einschlafstörungen –Angst-, Spannungszustände –Entzugserscheinungen (Drogen, Alkohol, Medikamenten) –Anorexia nervosa

24 Antipsychotika Allgemeine Prinzipien Start low and go slow (wenn möglich) Immer nur ein Medikament verändern (wenn möglich) Polypharmazie vermeiden (Europäische Philosophie) Monitoring potentieller NW (Jugendliche scheinen vulnerabler zu sein) Gewichtszunahme antizipieren Diätberatung einführen und Gewichtsverlauf verfolgen Endokrinologische Veränderungen verfolgen

25 Wahl des Antipsychotikums in speziellen Situationen 1 Keine Tagesmüdigkeit gewünscht: –Aripiprazol und Olanzapin versuchen (und an Ziprasidon denken) ABER falls Schlaflosigkeit und Gewichtprobleme: –Quetiapin (an Ziprasidon denken falls Gewichtsprobleme im Vordergrund) Hoher Blutzucker oder kardiale Probleme: –Aripiprazol, Quetiapin (auch Olanzapin und Risperidon unter engmaschiger Überwachung und OGTs) Ausgangsgewicht hoch: –Aripiprazol, Quetiapin (oder Ziprasidon)

26 Wahl des Antipsychotikums in speziellen Situationen 2 Ausgangsgewicht niedrig oder Anorexia nervosa : –Olanzapin Komorbide Angst und Depression vorhanden: –Quetiapin (an Ziprasidon denken, falls Gewicht ein Problem) Depressive Symptome (auch bei schwerer depressiver Episode und affektive Psychose): –Beginn mit Quetiapin, nach einigen Tagen zusätzlich SSRI Ziel: Gefahr der Antriebssteigerung bzw. Suizidalität gering halten

27 Wahl des Antipsychotikums in speziellen Situationen 3 Pervasive Developmental Disorders / Autismus: –Risperidon, Aripiprazol (an Quetiapin denken) Tic-Störungen: –Tiaprid, Risperidon oder Aripiprazol Phasenprophylaxe mit AN: –an Aripiprazol, Quetiapin und Risperidon denken Manie und AN: –Aripiprazol, Quetiapin und an konventionelle Neuroleptika (z.B. Ciatyl-Acuphase) denken –Kombinationstherapie mit mood stabilizer

28 Wahl des Antipsychotikums in speziellen Situationen 4 Compliance gering: –Einmal täglich dosieren, –an Wechsel auf Aripiprazol denken –anhaltend: long acting Risperidon (Consta) Prodromalphase wird diskutiert: –Risperidon (an Olanzapin, Amisulprid denken), SSRI Entzugserscheinungen (Drogen, Alkohol, Medikamenten) –Haloperidol

29 Behandlungsdauer Nicht geklärt bzw. nicht gut untersucht Früh in der Behandlung darüber sprechen Empfehlungen: –1. Episode: ½ Jahr – 1 Jahr mit dem Ziel Konsolidierung bei Ansprechen zu unterstützen Rückfallprophylaxe –Bei Partialremission, 2. Episode, positiver Familienanamnese: 2 – 3 (-5) Jahre FRAGE: Beginnt die Zeit zum Zeitpunkt der vollen Aufdosierung oder des Ansprechens auf die Therapie zu laufen ???

30 Wahl des Antipsychotikums in speziellen Situationen 5 Symptomatisch: Niedrigpotente Neuroleptika –Einschlafstörungen, –Angst-, Spannungszustände –(auto-)aggressives Verhalten (bei DBD, SVV, GB) NSSI (Non-Suicidal Self-Injury) und AN: – Aripiprazol, an Quetiapin, Ziprasidon, Olanzapin denken

31 NSSI - Studien mit Einschluss von Jugendlichen Flupenthixol OL13BPD Impulsivität 3 Ziprasidon & andere ANs RCR16 SI bei verschied. Diagnose SI 3 Quetiapin (Augment. bei Antidepressivum) CR2MDDSI 3 Aripiprazol vs. Plazebo DBPC52BPD SI bei AP-G / P-G: 8 Wo vor Th. 7:26 / 5:26; 8 Wo Th. 2:26 / 7:26; 18 Mo Th. 4:26 / 11: SA 2+ EPA + DHA RCT49Self-harmSuicidales Verhalten 2- Kutcher et al., 1995, Good 2006, Libal et al., 2005, Nickel et al. 2006, Hallahan et al. 2007

32 Autismus - Zielsymptom Hyperaktivität MPH: Studie mit einer Dosis von 0,125, 0,25, 0,5 mg /kg/Dosis. –Insgesamt sprachen 35/72 (49%) auf MPH an (CGI-I, CBCL Subskalen). Ansprechen in Placebogruppe nur n = 9. –Mögliche Beziehung zwischen IQ/Alter und Dosis. Besseres Ansprechen auf MPH plus Placebo bei Asperger oder PDD/NOS. –Jedoch im Elternrating Verschlechterung bei sozialem Rückzug. –Keine Veränderung von Irritabilität, Stereotypien und Sprachauffälligkeiten. –Erhöhte Rate an Nebenwirkungen: 13 von 72 (18%) Clonidin: kleine (n=12) placebokontrollierte Studie mit akuten aber kaum persistierenden Effekten (vermutlich durch Sedierung). Guanfazin: Vorteil weniger Hypotension und Einmaldosis. 2 Studien (8 Wochen open label plus retrospective chart review an 80 Patienten): Geringe akute Verbesserung, nicht bleibend. Atomoxetin: Prospektive open label Studie, 6 – 14 Jahre. 75% verbesserten sich im CGI-I. Placebo kontrollierte und Langzeitstudien notwendig. Praxis: –Guanfazin wirkt bei ca. ¼ bis. Macht zumindest nichts schlechter, aber keine guten Daten. –Bestes ansprechen auf MPH, aber potentiell stärkere Nebenwirkungen.

33 Autismus - Stereotypien SSRI Bei Erwachsenen war Fluvoxamin besser als Placebo, jedoch nicht bei Kindern, deutlich mehr NW (nur 1 von 18 beendete Studie), ebenso NW der Aktivierungen. Fluoxetin: Studien mit Saft und niedriger Dosis (durchschnittlich 10 mg/d) vs. Placebo bei 38 Kindern. –Signifikante Reduktion von Stereotypien bei keiner Reduktion in Placebogruppe. –Keine signifikanten Unterschiede bezüglich Sprache, sozialem Rückzug oder Nebenwirkungen. –Niedrige Dosis ist wichtig! TCA sollen in dieser Population wegen NW (Senkung der Krampfschwelle, kardiale NW, Obstipation) vermieden werden.

34 Autismus - Aggressionen Haldol: In niedriger Dosierung (!) Verbesserung in verschiedenen RCTs nachgewiesen. Atypika: –Kontrollierte Studien nur zu Risperidon: 5 RCTs und 9 open label studies; –Verbesserung von Aggression, Stereotypien, Hyperaktivität, jedoch nicht von sozialem Rückzug und Sprachauffälligkeiten. –Weitere positive Berichte zu Aripiprazol und Ziprasidon –Olanzapin und Quetiapin schneiden schlechter ab, v.a. auch wg. NW (Gewichtszunahme, metabolisches Syndrom) Stimmungsstabilisatoren: Keine kontrollierten Studien jedoch insgesamt problematisch wegen der langsamen Wirkung und Blutspiegelkontrollen. Keine Effekte auf Aggression: Naltrexon, Amandatin, SSRI (?), Lamotrigin (?) und Dicycloserin (jedoch signifikante Reduktion bei sozialem Rückzug in APT Skala). McDougle 2005, Chavez et al. 2007, Erickson et al. 2007

35 Tourette Syndrom und Ticstörungen 1 : VT und Medikation –Ergebnisse hinsichtlich bestimmter verhaltensmodifizierender Techniken unsicher, –gute Wirkung bei OCD + Tics sicher –Ausnahme: Habit – Reversal – Training (HRT) mit Komb. Aus Awareness-Training + competing response Training pos. Ergebnisse + 2 RCTs Clonidin (+ Guanfacin): –effect size 0,5 relative geringe NW Neuroleptika: –effect size 0,6 - heute keine Typika mehr wg. NW (Ausnahme: Tiaprid) –AN: Risperidon, Ziprasidon, Aripiprazol Weitere Studien zu –Baclofen, Nikotin (Pflaster), Metoclopramid (Paspertin), Odansetron (Zofran), Celecoxib, etc. KEINE SSRIs (nur bei OCD) und Benzos !! Weitere Verfahren: –Botulinum-Toxin, Immuntherapie (Gammaglobuline, AB), TMS, Neurochirurgie (Deep Brain Stimulation) 1 James E. Swan et al. Tourette Syndrome (TS) and Tic Disorders: A Decade of Progress. J.AM. ACAD. CHILD.ADOLESC.PSYCHIATRY, 46:8, August 2007

36 An Zielsymptomen orientiertes Stufenschema der Pharmakotherapie von Selbstverletzendem Verhalten StufenPsychopharmakologische Intervention Zielsymptome Step 0 (PRN in akuten Situationen) Niedrig potente Neuroleptika (primär sedierend) Akute Spannungszustände, Ritzdruck (ev. mit Fremdaggression), Schlafstörung Step 1 Atypische Neuroleptika Spannung, Impulskontrolldefizite, affektive Labilität, (frei flottierende) Angst, depressive Zustände, Schlafstörung, Suizidgedanken, anorektische Symptome Step 2SSRIdepressive Zustände, flashbacks, Zwangssymptome, Angst, bulimische Symptome, Impulskontrolldefizite Step 3 Opiatantagonisten Suchtcharakter des SVV, dissoziative Zustände Step 4Mood stabilizerAggression, Impulskontrollstörung, affektive Labilität, chronische Suizidalität Libal & Plener 2007;

37 Medication Starting dose (mg/d) Sugg. Therap. range (mg/d)Side effects (most prominent) SSRI Fluoxetine Child: 5 Adolescent: drowsiness, insomnia, excitement, headache, fatigue, dry mouth, tremor, dizziness, GI distress, sexual disturbances Atypical Antipsychotics Aripiprazole Child: Adolescent: drowsiness, sedation, insomnia, agitation Clozapine (day 1) Child: Adolescent: drowsiness, sedation, weight gain, agranulocytosis, akathisia, orthostatic hypotension, tachycardia, ECG abnormalities, anticholinergic effects Olanzapine 2.5-5Child: 5-10 Adolescent:10-15 drowsiness, sedation, weight gain, akathisia, anticholinergic effects Quetiapine 12.5Child: Adolescent: drowsiness, sedation, insomnia, agitation, orthostatic hypotension, weight gain, Risperidone 0.25Child: 1-2 Adolescent: 2,5-4 drowsiness, sedation, insomnia, agitation, orthostatic hypotension, weight gain, akathisia, tachycardia, Ziprasidone 5Child: Adolescent: drowsiness, sedation, Conventional neuroleptics Flupenthixol Child: Adolescent:<3 parkinsonism, akathisia, dystonic reactions, weight gain, anticholinergic effects Mood stabilizers Lithium 50 kg 1500 weakness, fatigue, cognitive blunting, memory impairment, tremor, ECG changes, nausea, diarrhea, weight gain, hair loss, thinning, menstrual disturbances, hypothyroidism, polyuria, polydipsia, rash, leukocytosis Carbamazepine Child: Adolescent: drowsiness, sedation, weakness, fatigue, tremor, incoordination, dizziness, ataxia, diplopia, nausea, menstrual disturbances, polycystic ovary syndrome, rash, transient leukopenia Lamotrigine 25-50Max. 700 drowsiness, sedation, headache, dizziness, ataxia, diplopia, blurred vision, nausea, rash Valproate 125Child: Adolescent: drowsiness, sedation, headache, weakness, fatigue, dizziness, tremor, diplopia, nausea, diarrhea, weight gain, Hair loss, thinning, menstrual disturbances, Polycystic ovary syndrome, Thrombocytopenia, Transient enzyme elevation Opioid antagonists Naltrexone 0.5-2mg/kg/d tremor, dizziness, hypertension, tachycardia


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