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Nachträgliche Änderung von Krankenhausrechnungen Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom 17.12.2009, B 3 KR 12/08 R in Verbindung mit dem Urteil.

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1 Nachträgliche Änderung von Krankenhausrechnungen Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R in Verbindung mit dem Urteil des 1. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 1 KR 11/09 R

2 Urteil des 1. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 1 KR 11/09 R

3 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 1. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 1 KR 11/09 R Tatbestand:Tatbestand: Aufgrund eines anderen Urteils des BSG über die Rechtmäßigkeit der Parallelabrechnung der Sonderentgelte und änderte das Krankenhaus seine Abrechnung im vorliegenden Fall entsprechend.Aufgrund eines anderen Urteils des BSG über die Rechtmäßigkeit der Parallelabrechnung der Sonderentgelte und änderte das Krankenhaus seine Abrechnung im vorliegenden Fall entsprechend. Zwischen Erstabrechnung und Änderung lagen 2 Jahre.Zwischen Erstabrechnung und Änderung lagen 2 Jahre. Die Erstrechnung wurde nicht unter Vorbehalt gestellt.Die Erstrechnung wurde nicht unter Vorbehalt gestellt. Die Krankenkasse lehnte die Zahlung ab, da sie nach 2 Jahren nicht mehr mit einer Änderung der Schlussrechnung zu rechnen habe.Die Krankenkasse lehnte die Zahlung ab, da sie nach 2 Jahren nicht mehr mit einer Änderung der Schlussrechnung zu rechnen habe. Das Sozialgericht gab der Krankenkasse RechtDas Sozialgericht gab der Krankenkasse Recht Das Landessozialgericht hob das Urteil des SG auf und gab dem Krankenhaus Recht, dennDas Landessozialgericht hob das Urteil des SG auf und gab dem Krankenhaus Recht, denn die neue Abrechnung lag innerhalb der Verjährungsfrist,die neue Abrechnung lag innerhalb der Verjährungsfrist, sei sachlich korrektsei sachlich korrekt und aufgrund des schwebenden Verfahrens über die Sache war erst zu dem Zeitpunkt der Neuabrechnung klar, wie der Sachverhalt korrekt abzurechnen seiund aufgrund des schwebenden Verfahrens über die Sache war erst zu dem Zeitpunkt der Neuabrechnung klar, wie der Sachverhalt korrekt abzurechnen sei Der 1. Senat des BSG hob das Urteil des LSG auf und gab der Krankenkasse RechtDer 1. Senat des BSG hob das Urteil des LSG auf und gab der Krankenkasse Recht

4 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 1. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 1 KR 11/09 R Begründung:Begründung: Der Kläger war indes nach Treu und Glauben mit seiner Nachforderung vom nach der ersten Endabrechnung vom ausgeschlossenDer Kläger war indes nach Treu und Glauben mit seiner Nachforderung vom nach der ersten Endabrechnung vom ausgeschlossen Die Erteilung einer Schlussrechnung […] schließt nicht umfassend und ausnahmslos Nachforderungen aus. Vielmehr richtet sich die Zulässigkeit von Nachforderungen mangels ausdrücklicher Regelung gemäß dem […] Rechtsgedanken des § 242 BGB nach Treu und Glauben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten. Ihnen sind die gegenseitigen Interessenstrukturen geläufig. In diesem Rahmen ist von ihnen eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten.Die Erteilung einer Schlussrechnung […] schließt nicht umfassend und ausnahmslos Nachforderungen aus. Vielmehr richtet sich die Zulässigkeit von Nachforderungen mangels ausdrücklicher Regelung gemäß dem […] Rechtsgedanken des § 242 BGB nach Treu und Glauben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten. Ihnen sind die gegenseitigen Interessenstrukturen geläufig. In diesem Rahmen ist von ihnen eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten. Weil die Krankenkassen auf tragfähige Berechnungsgrundlagen angewiesen sind, müssen sie sich grundsätzlich auf die "Schlussrechnung" eines KH verlassen können. Das KH verfügt für die Erteilung einer ordnungsgemäßen, verlässlichen Abrechnung - anders als die KK - umfassend über alle Informationen, die die stationäre Behandlung der Versicherten betreffen. Das KH ist regelmäßig in der Lage, professionell korrekt abzurechnen und sich ggf stellende Abrechnungsprobleme zu erkennen.Weil die Krankenkassen auf tragfähige Berechnungsgrundlagen angewiesen sind, müssen sie sich grundsätzlich auf die "Schlussrechnung" eines KH verlassen können. Das KH verfügt für die Erteilung einer ordnungsgemäßen, verlässlichen Abrechnung - anders als die KK - umfassend über alle Informationen, die die stationäre Behandlung der Versicherten betreffen. Das KH ist regelmäßig in der Lage, professionell korrekt abzurechnen und sich ggf stellende Abrechnungsprobleme zu erkennen.

5 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 1. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 1 KR 11/09 R Fortsetzung Begründung:Fortsetzung Begründung: Allerdings können sich die KKn nicht ausnahmslos gegenüber Nachforderungen des KH nach Erteilung einer Schlussrechnung auf das Fehlen eines Vorbehalts des KH in der Rechnung berufen. Vielmehr gehört es auch zur gegenseitigen Rücksichtnahme nach Treu und Glauben, dass KKn je nach der Art des Fehlers, etwa bei offensichtlichem, ins Auge springendem Korrekturbedarf zu Gunsten des KH, bereit sein müssen, die Fehler durch das KH korrigieren zu lassen.Allerdings können sich die KKn nicht ausnahmslos gegenüber Nachforderungen des KH nach Erteilung einer Schlussrechnung auf das Fehlen eines Vorbehalts des KH in der Rechnung berufen. Vielmehr gehört es auch zur gegenseitigen Rücksichtnahme nach Treu und Glauben, dass KKn je nach der Art des Fehlers, etwa bei offensichtlichem, ins Auge springendem Korrekturbedarf zu Gunsten des KH, bereit sein müssen, die Fehler durch das KH korrigieren zu lassen. Wird etwa einer KK bei Eingang einer KH-Schlussrechnung deutlich, dass durch einen Dateneingabefehler der Rechnungsbetrag des KH sich zB anstelle von (richtig) Euro auf lediglich (unrichtig) 150 Euro beläuft, wird das KH sogar umgekehrt einen entsprechenden Hinweis des Rechnungsempfängers aus eigenem Antrieb erwarten dürfen.Wird etwa einer KK bei Eingang einer KH-Schlussrechnung deutlich, dass durch einen Dateneingabefehler der Rechnungsbetrag des KH sich zB anstelle von (richtig) Euro auf lediglich (unrichtig) 150 Euro beläuft, wird das KH sogar umgekehrt einen entsprechenden Hinweis des Rechnungsempfängers aus eigenem Antrieb erwarten dürfen. Ausgehend von diesen Grundsätzen war der Kläger nach Erteilung der Schlussrechnung vom mit seiner Nachforderung vom nach Treu und Glauben ausgeschlossen.Ausgehend von diesen Grundsätzen war der Kläger nach Erteilung der Schlussrechnung vom mit seiner Nachforderung vom nach Treu und Glauben ausgeschlossen. Er hatte keinen ausdrücklichen oder auch nur sinngemäßen Vorbehalt in seiner ersten Schlussrechnung erklärt.Er hatte keinen ausdrücklichen oder auch nur sinngemäßen Vorbehalt in seiner ersten Schlussrechnung erklärt. Es handelte sich auch nicht bloß um die Korrektur eines offen zutage liegenden Fehlers der ersten Abrechnung.Es handelte sich auch nicht bloß um die Korrektur eines offen zutage liegenden Fehlers der ersten Abrechnung. Die korrigierende Nachforderung des Klägers erfolgte auch nicht mehr zeitnah, insbesondere nicht innerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Beklagten, sondern mehr als zwei Jahre nach Übersendung und Bezahlung der ersten Rechnung.Die korrigierende Nachforderung des Klägers erfolgte auch nicht mehr zeitnah, insbesondere nicht innerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Beklagten, sondern mehr als zwei Jahre nach Übersendung und Bezahlung der ersten Rechnung. KKn müssen indes nicht hinnehmen, dass KHr innerhalb der Verjährungsfristen durch Nachforderungen trotz erteilter Schlussrechnung ihre Abrechnung nachträglich optimieren.KKn müssen indes nicht hinnehmen, dass KHr innerhalb der Verjährungsfristen durch Nachforderungen trotz erteilter Schlussrechnung ihre Abrechnung nachträglich optimieren.

6 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 1. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 1 KR 11/09 R Schlussfolgerungen:Schlussfolgerungen: Vorbehalt:Vorbehalt: Die nachträglich Änderung einer unter Vorbehalt stehenden Rechnung wird nicht ausgeschlossen. Die nachträglich Änderung einer unter Vorbehalt stehenden Rechnung wird nicht ausgeschlossen. Allerdings wird vermutlich ein Generalvorbehalt nicht anerkanntAllerdings wird vermutlich ein Generalvorbehalt nicht anerkannt Bei einem im Einzelfall begründeten Vorbehalt (z. B. schwebendes Verfahren bezüglich ähnlicher Abrechnung in einem anderen Fall) bestehen gute Chancen.Bei einem im Einzelfall begründeten Vorbehalt (z. B. schwebendes Verfahren bezüglich ähnlicher Abrechnung in einem anderen Fall) bestehen gute Chancen. Offen zutage liegenden Fehlers der ersten AbrechnungOffen zutage liegenden Fehlers der ersten Abrechnung Bei offen zutage liegenden Fehlern ist eine nachträglich Änderung möglich. Bei offen zutage liegenden Fehlern ist eine nachträglich Änderung möglich. Hier hat die Krankenkasse sogar eine gewisse HinweispflichtHier hat die Krankenkasse sogar eine gewisse Hinweispflicht Problem: Was ist ein offen zutage liegender Fehler??Problem: Was ist ein offen zutage liegender Fehler?? Fehlende Abrechnung des ZE trotz kodiertem entsprechendem OPS ?Fehlende Abrechnung des ZE trotz kodiertem entsprechendem OPS ? Verlegungsabschlag bei Verlegung in Reha (versehentlich 069 statt 099 als Entlassungsgrund) ?Verlegungsabschlag bei Verlegung in Reha (versehentlich 069 statt 099 als Entlassungsgrund) ? ZeitnahZeitnah Der Begriff zeitnah bleibt hier undefiniert, abgehoben wird allerdings auf das Haushaltsjahr der Krankenkasse. Der Begriff zeitnah bleibt hier undefiniert, abgehoben wird allerdings auf das Haushaltsjahr der Krankenkasse. Insgesamt ergibt sich: Vorbehaltslose Rechnungen ohne offensichtlichen Fehler sind außerhalb des Haushaltsjahres nicht mehr zu korrigieren. Insgesamt ergibt sich: Vorbehaltslose Rechnungen ohne offensichtlichen Fehler sind außerhalb des Haushaltsjahres nicht mehr zu korrigieren.

7 Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R

8 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R Tatbestand:Tatbestand: Änderung der Rechnung wegen Überprüfung der Kodierung.Änderung der Rechnung wegen Überprüfung der Kodierung. Zwischen Erstabrechnung und Änderung lagen 3 Monate.Zwischen Erstabrechnung und Änderung lagen 3 Monate. Die Erstrechnung wurde nicht unter Vorbehalt gestellt.Die Erstrechnung wurde nicht unter Vorbehalt gestellt. Die Krankenkasse lehnte die Zahlung ab, da sie nach 2 Jahren nicht mehr mit einer Änderung der Schlussrechnung zu rechnen habe.Die Krankenkasse lehnte die Zahlung ab, da sie nach 2 Jahren nicht mehr mit einer Änderung der Schlussrechnung zu rechnen habe. Das Sozialgericht gab dem Krankenhaus RechtDas Sozialgericht gab dem Krankenhaus Recht Das Landessozialgericht gab dem Krankenhaus RechtDas Landessozialgericht gab dem Krankenhaus Recht Der 3. Senat des BSG hob das Urteil des LSG auf und gab der Krankenkasse RechtDer 3. Senat des BSG hob das Urteil des LSG auf und gab der Krankenkasse Recht

9 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R Auswirkungen:Auswirkungen: In der Presseerklärung zu dem Urteil wurde zunächst nur auf die 6-Wochen-Frist eingegangen.In der Presseerklärung zu dem Urteil wurde zunächst nur auf die 6-Wochen-Frist eingegangen. Krankenkassen lehnten alle Änderungen außerhalb der 6 Wochen ab Krankenkassen lehnten alle Änderungen außerhalb der 6 Wochen ab Auch Änderungen der Krankenhäuser bei laufender MDK-Prüfung Auch Änderungen der Krankenhäuser bei laufender MDK-Prüfung Demgegenüber prüften einige Krankenkassen weiterhin rückwirkend Rechnungen innerhalb der Verjährungsfrist Demgegenüber prüften einige Krankenkassen weiterhin rückwirkend Rechnungen innerhalb der Verjährungsfrist Andererseits wurden Dienstleistungen für Krankenhäuser angeboten, ebenfalls die Abrechnungen rückwirkend auf Kodierfehler zum Nachteil des Krankenhauses zu überprüfen, um die Fälle nach zu berechnenAndererseits wurden Dienstleistungen für Krankenhäuser angeboten, ebenfalls die Abrechnungen rückwirkend auf Kodierfehler zum Nachteil des Krankenhauses zu überprüfen, um die Fälle nach zu berechnen

10 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R Begründung:Begründung: Vorbehalt von Treu und Glauben:Vorbehalt von Treu und Glauben: Zutreffend hat das LSG entschieden, dass der restliche Vergütungsanspruch der Klägerin durch die Zahlung des zuerst abgerechneten Betrages nicht erloschen ist.Zutreffend hat das LSG entschieden, dass der restliche Vergütungsanspruch der Klägerin durch die Zahlung des zuerst abgerechneten Betrages nicht erloschen ist. So wie die Krankenkasse auch nach Zahlung der Krankenhausrechnung nachträgliche Korrekturen vornehmen darf […], ist ebenso das Krankenhaus auch noch nach Rechnungsstellung grundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt.So wie die Krankenkasse auch nach Zahlung der Krankenhausrechnung nachträgliche Korrekturen vornehmen darf […], ist ebenso das Krankenhaus auch noch nach Rechnungsstellung grundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt. Die Nachforderung eines restlichen Vergütungsanspruchs steht jedoch - ebenso wie die Einzelfallkorrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse - unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben.Die Nachforderung eines restlichen Vergütungsanspruchs steht jedoch - ebenso wie die Einzelfallkorrektur einer bereits bezahlten Krankenhausrechnung durch die Krankenkasse - unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben. Zutreffend hat der 1. Senat darauf hingewiesen, dass die dauerhaften Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zu gegenseitiger Rücksichtnahme verpflichten und diese Sonderbeziehung die Befugnis zur nachträglichen Rechnungskorrektur begrenzt.Zutreffend hat der 1. Senat darauf hingewiesen, dass die dauerhaften Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen zu gegenseitiger Rücksichtnahme verpflichten und diese Sonderbeziehung die Befugnis zur nachträglichen Rechnungskorrektur begrenzt.

11 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R Fortsetzung Begründung:Fortsetzung Begründung: gegenseitige Rücksichtnahmegegenseitige Rücksichtnahme Mit dem Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme unvereinbar ist die nachträgliche Korrektur einer geprüften und bezahlten Rechnung dann, wenn das Interesse des Krankenhauses am Ausgleich seines Rechnungsfehlbetrages weniger schutzwürdig ist als das Interesse der Krankenkasse an der Vermeidung des Zusatzaufwands für die erneute Rechnungsprüfung.Mit dem Gebot gegenseitiger Rücksichtnahme unvereinbar ist die nachträgliche Korrektur einer geprüften und bezahlten Rechnung dann, wenn das Interesse des Krankenhauses am Ausgleich seines Rechnungsfehlbetrages weniger schutzwürdig ist als das Interesse der Krankenkasse an der Vermeidung des Zusatzaufwands für die erneute Rechnungsprüfung. Das betrifft regelmäßig jedenfalls solche Nachforderungen, die erst nach abschließender Prüfung und Zahlung einer vorbehaltlos erteilten Schlussrechnung erhoben werden und durch deren Prüfung bei der Krankenkasse ein hoher Verwaltungsaufwand anfällt, der den mit der Korrektur begehrten Betrag - rein rechnerisch - übersteigt, oder dessen Wert im Verhältnis zum ursprünglichen Rechnungsbetrag nur von untergeordneter Bedeutung ist.Das betrifft regelmäßig jedenfalls solche Nachforderungen, die erst nach abschließender Prüfung und Zahlung einer vorbehaltlos erteilten Schlussrechnung erhoben werden und durch deren Prüfung bei der Krankenkasse ein hoher Verwaltungsaufwand anfällt, der den mit der Korrektur begehrten Betrag - rein rechnerisch - übersteigt, oder dessen Wert im Verhältnis zum ursprünglichen Rechnungsbetrag nur von untergeordneter Bedeutung ist. Hiervon geht der Senat nach dem "Prinzip der Waffengleichheit" aus, wenn eine Frist von sechs Wochen verstrichen ist […] und die nachgeforderte Summe entweder den Betrag der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V […] oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes nicht erreicht.Hiervon geht der Senat nach dem "Prinzip der Waffengleichheit" aus, wenn eine Frist von sechs Wochen verstrichen ist […] und die nachgeforderte Summe entweder den Betrag der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V […] oder 5 % des Ausgangsrechnungswertes nicht erreicht.

12 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R Fortsetzung Begründung:Fortsetzung Begründung: VerwaltungsaufwandVerwaltungsaufwand Im Rahmen ihrer wechselseitigen Obhutspflichten sind Krankenhäuser und Krankenkassen bei der Geltendmachung von Ansprüchen gehalten, auf einen beiderseits möglichst geringen Verwaltungsaufwand Bedacht zu nehmen.Im Rahmen ihrer wechselseitigen Obhutspflichten sind Krankenhäuser und Krankenkassen bei der Geltendmachung von Ansprüchen gehalten, auf einen beiderseits möglichst geringen Verwaltungsaufwand Bedacht zu nehmen. Entsprechend kann in Fällen der vorliegenden Art der Urheber einer fehlerhaften Abrechnung oder Zahlung (hier: Krankenhaus) nicht erwarten, dass die Gegenseite (hier: Krankenkasse) zusätzlichen Verwaltungsaufwand zur Korrektur eines jeglichen Fehlers trägt.Entsprechend kann in Fällen der vorliegenden Art der Urheber einer fehlerhaften Abrechnung oder Zahlung (hier: Krankenhaus) nicht erwarten, dass die Gegenseite (hier: Krankenkasse) zusätzlichen Verwaltungsaufwand zur Korrektur eines jeglichen Fehlers trägt. Vielmehr muss bei jeder Fehlerkorrektur Rücksicht darauf genommen werden, welchen zusätzlichen Verwaltungsaufwand sie bei der Gegenseite auslöst. Steht dieser nicht in einem angemessenen Verhältnis zum Ausgleich des selbst verursachten Vermögensnachteils, kann der Gegenseite die erneute Rechnungsprüfung nach Treu und Glauben nicht zugemutet werden.Vielmehr muss bei jeder Fehlerkorrektur Rücksicht darauf genommen werden, welchen zusätzlichen Verwaltungsaufwand sie bei der Gegenseite auslöst. Steht dieser nicht in einem angemessenen Verhältnis zum Ausgleich des selbst verursachten Vermögensnachteils, kann der Gegenseite die erneute Rechnungsprüfung nach Treu und Glauben nicht zugemutet werden.

13 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R Fortsetzung Begründung:Fortsetzung Begründung: FristFrist Nach diesen Grundsätzen muss die Krankenkasse darauf vertrauen können, dass eine vom Krankenhaus als "Schlussrechnung" bezeichnete Abrechnung auf einem ordnungsgemäßen Abrechnungsverfahren beruht und grundsätzlich auf den endgültigen Abschluss des Abrechnungsverfahrens des jeweiligen Behandlungsfalls gerichtet ist.Nach diesen Grundsätzen muss die Krankenkasse darauf vertrauen können, dass eine vom Krankenhaus als "Schlussrechnung" bezeichnete Abrechnung auf einem ordnungsgemäßen Abrechnungsverfahren beruht und grundsätzlich auf den endgültigen Abschluss des Abrechnungsverfahrens des jeweiligen Behandlungsfalls gerichtet ist. Gleichwohl hat sie - zumal unter Berücksichtigung der hohen Zahl von Abrechnungsfällen - demzufolge Sorge zu tragen dafür, dass eine als Schlussrechnung bezeichnete und mit Vorbehalten nicht versehene Krankenhausabrechnung innerhalb kurzer Zeit auf ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit geprüft wird.Gleichwohl hat sie - zumal unter Berücksichtigung der hohen Zahl von Abrechnungsfällen - demzufolge Sorge zu tragen dafür, dass eine als Schlussrechnung bezeichnete und mit Vorbehalten nicht versehene Krankenhausabrechnung innerhalb kurzer Zeit auf ihre sachliche und rechnerische Richtigkeit geprüft wird. Das gilt umso mehr, als nach Einführung des § 275 Abs 1c SGB V durch das GKV-WSG die Entscheidung über die Notwendigkeit der Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) spätestens sechs Wochen nach Rechnungsstellung getroffen werden mussDas gilt umso mehr, als nach Einführung des § 275 Abs 1c SGB V durch das GKV-WSG die Entscheidung über die Notwendigkeit der Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) spätestens sechs Wochen nach Rechnungsstellung getroffen werden muss Pendant für diese wesentlich dem wirtschaftlichen Interesse des Krankenhauses dienende Verfahrensbeschleunigung ist auf Seiten der Krankenkasse die Erwartung, dass das Krankenhaus den Behandlungsfall mit der Schlussrechnung jedenfalls grundsätzlich abschließt und sie demzufolge mit demselben Vorgang nicht mehrfach befasst wird.Pendant für diese wesentlich dem wirtschaftlichen Interesse des Krankenhauses dienende Verfahrensbeschleunigung ist auf Seiten der Krankenkasse die Erwartung, dass das Krankenhaus den Behandlungsfall mit der Schlussrechnung jedenfalls grundsätzlich abschließt und sie demzufolge mit demselben Vorgang nicht mehrfach befasst wird.

14 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R Fortsetzung Begründung:Fortsetzung Begründung: AufwandsabwägungAufwandsabwägung Damit nicht vereinbar wäre es hingegen, wenn vom Krankenhaus zur späteren Rechnungsoptimierung regelmäßig Nachprüfungen der als "Schlussrechnung" bezeichneten Abrechnungen stattfänden und die so geprüfte Rechnung entgegen ihrer Bezeichnung faktisch nur der Anforderung eines Rechnungsabschlags dienen würde.Damit nicht vereinbar wäre es hingegen, wenn vom Krankenhaus zur späteren Rechnungsoptimierung regelmäßig Nachprüfungen der als "Schlussrechnung" bezeichneten Abrechnungen stattfänden und die so geprüfte Rechnung entgegen ihrer Bezeichnung faktisch nur der Anforderung eines Rechnungsabschlags dienen würde. Die Korrektur eines dem Krankenhaus im Einzelfall gleichwohl unterlaufenen Abrechnungsfehlers kann hiernach nur verlangt werden, wenn sein Interesse an der Fehlerkorrektur das der Krankenkasse am endgültigen Verfahrensabschluss überwiegt.Die Korrektur eines dem Krankenhaus im Einzelfall gleichwohl unterlaufenen Abrechnungsfehlers kann hiernach nur verlangt werden, wenn sein Interesse an der Fehlerkorrektur das der Krankenkasse am endgültigen Verfahrensabschluss überwiegt. Das wird im Regelfall zu bejahen sein, wenn der nachgeforderte Betrag den Kostenaufwand der Krankenkasse für die zusätzliche Prüfung übersteigt und die Einleitung eines Korrekturverfahrens auch im Verhältnis zur ursprünglichen Rechnungssumme rechtfertigt; dann muss die Krankenkasse die Zusatzbelastung im Interesse des Krankenhauses hinnehmen.Das wird im Regelfall zu bejahen sein, wenn der nachgeforderte Betrag den Kostenaufwand der Krankenkasse für die zusätzliche Prüfung übersteigt und die Einleitung eines Korrekturverfahrens auch im Verhältnis zur ursprünglichen Rechnungssumme rechtfertigt; dann muss die Krankenkasse die Zusatzbelastung im Interesse des Krankenhauses hinnehmen. Insoweit sieht der Senat diese Grenze der berechtigten Nachforderung im Allgemeinen als erreicht an, wenn der Nachforderungsbetrag erstens in Anlehnung an den Rechtsgedanken des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V über 100 Euro bzw ab dem über 300 Euro liegt und er zweitens mindestens 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreicht.Insoweit sieht der Senat diese Grenze der berechtigten Nachforderung im Allgemeinen als erreicht an, wenn der Nachforderungsbetrag erstens in Anlehnung an den Rechtsgedanken des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V über 100 Euro bzw ab dem über 300 Euro liegt und er zweitens mindestens 5 % des Ausgangsrechnungswertes erreicht.

15 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R Fortsetzung Begründung:Fortsetzung Begründung: Warum Aufwandspauschale:Warum Aufwandspauschale: Die Aufwandspauschale soll nach dem Regelungsansatz des GKV-WSG einen Anreiz dafür bieten, dass die nach Einschätzung des Gesetzgebers übermäßige Einschaltung des MDK im Rahmen von Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V zurückgedrängt wird. Unnötige Bürokratie sowie zusätzlicher personeller und finanzieller Aufwand sollen auch dann vermieden werden, wenn keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleistet werden kann.Die Aufwandspauschale soll nach dem Regelungsansatz des GKV-WSG einen Anreiz dafür bieten, dass die nach Einschätzung des Gesetzgebers übermäßige Einschaltung des MDK im Rahmen von Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V zurückgedrängt wird. Unnötige Bürokratie sowie zusätzlicher personeller und finanzieller Aufwand sollen auch dann vermieden werden, wenn keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleistet werden kann. Die darin zum Ausdruck kommende Bewertung des bürokratischen Aufwands bei unberechtigten Nachprüfungsverlangen ist nach dem "Prinzip der Waffengleichheit" auf den vorliegenden Fall übertragbar.Die darin zum Ausdruck kommende Bewertung des bürokratischen Aufwands bei unberechtigten Nachprüfungsverlangen ist nach dem "Prinzip der Waffengleichheit" auf den vorliegenden Fall übertragbar. Zwar unterscheiden sich die Sachverhalte insofern, als das Prüfbegehren der Krankenkasse im Falle des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sich im Nachhinein als unzutreffend erweist, während die Nachforderung des Krankenhauses berechtigt sein kann. Jedoch wäre auch dieser bürokratische Aufwand vermeidbar gewesen, wenn das Krankenhaus bereits die ursprüngliche Schlussrechnung fehlerfrei erstellt hätte.Zwar unterscheiden sich die Sachverhalte insofern, als das Prüfbegehren der Krankenkasse im Falle des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sich im Nachhinein als unzutreffend erweist, während die Nachforderung des Krankenhauses berechtigt sein kann. Jedoch wäre auch dieser bürokratische Aufwand vermeidbar gewesen, wenn das Krankenhaus bereits die ursprüngliche Schlussrechnung fehlerfrei erstellt hätte.

16 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R Fortsetzung Begründung:Fortsetzung Begründung: Geltung auch vor Inkrafttreten der Aufwandspauschale:Geltung auch vor Inkrafttreten der Aufwandspauschale: Insofern beansprucht die ökonomische Bewertung des vermeidbaren zusätzlichen Prüfaufwands Geltung auch für solche Korrekturen, die - wie hier - Abrechnungen vor Inkrafttreten des GKV-WSG betreffen.Insofern beansprucht die ökonomische Bewertung des vermeidbaren zusätzlichen Prüfaufwands Geltung auch für solche Korrekturen, die - wie hier - Abrechnungen vor Inkrafttreten des GKV-WSG betreffen. Denn ungeachtet der erst später in Kraft getretenen Zahlungspflicht selbst besteht kein Anhalt dafür, dass der Gesetzgeber die wirtschaftlichen Folgen der von ihm angestrebten Verfahrensvereinfachung und des Bürokratieabbaus für die Zeit vor Inkrafttreten des GKV- WSG anders beurteilt hätte.Denn ungeachtet der erst später in Kraft getretenen Zahlungspflicht selbst besteht kein Anhalt dafür, dass der Gesetzgeber die wirtschaftlichen Folgen der von ihm angestrebten Verfahrensvereinfachung und des Bürokratieabbaus für die Zeit vor Inkrafttreten des GKV- WSG anders beurteilt hätte. Zudem hat der erkennende Senat den Grundsatz der Beschleunigung in Abrechnungsverfahren […] auch schon früher immer betont und die Regelung des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V als besonderen Ausdruck des Beschleunigungsgebots angesehen […]Zudem hat der erkennende Senat den Grundsatz der Beschleunigung in Abrechnungsverfahren […] auch schon früher immer betont und die Regelung des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V als besonderen Ausdruck des Beschleunigungsgebots angesehen […]

17 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R Fortsetzung Begründung:Fortsetzung Begründung: 5%-Regel:5%-Regel: Entspricht der zu korrigierende Fehlbetrag mindestens dem Wert der Aufwandspauschale […], so kommt es für die Korrekturbefugnis des Krankenhauses nach Treu und Glauben im Weiteren noch darauf an, ob dieser Betrag auch im Verhältnis zur ursprünglichen Rechnungssumme die Einleitung eines zusätzlichen Prüfverfahrens rechtfertigt.Entspricht der zu korrigierende Fehlbetrag mindestens dem Wert der Aufwandspauschale […], so kommt es für die Korrekturbefugnis des Krankenhauses nach Treu und Glauben im Weiteren noch darauf an, ob dieser Betrag auch im Verhältnis zur ursprünglichen Rechnungssumme die Einleitung eines zusätzlichen Prüfverfahrens rechtfertigt. Deshalb muss die nachträgliche Korrektur einer Schlussrechnung auf solche Fälle beschränkt bleiben, die einen Fehler von erheblichem Gewicht auch im Einzelfall betreffen.Deshalb muss die nachträgliche Korrektur einer Schlussrechnung auf solche Fälle beschränkt bleiben, die einen Fehler von erheblichem Gewicht auch im Einzelfall betreffen. Maßstab hierfür kann […] nur das Verhältnis zwischen dem Nachforderungs- und dem ursprünglichen Rechnungsbetrag im jeweiligen Einzelfall.Maßstab hierfür kann […] nur das Verhältnis zwischen dem Nachforderungs- und dem ursprünglichen Rechnungsbetrag im jeweiligen Einzelfall. Zum Ausschluss von Bagatellfällen besitzt eine Nachforderung die für die Einleitung eines weiteren Prüfverfahrens ausreichende wirtschaftliche Bedeutung nur dann, wenn sie eine Mindestsumme des ursprünglichen Rechnungsbetrages erreicht;Zum Ausschluss von Bagatellfällen besitzt eine Nachforderung die für die Einleitung eines weiteren Prüfverfahrens ausreichende wirtschaftliche Bedeutung nur dann, wenn sie eine Mindestsumme des ursprünglichen Rechnungsbetrages erreicht; der Senat sieht hierfür mindestens 5 % der ursprünglichen Rechnung als erforderlich an.der Senat sieht hierfür mindestens 5 % der ursprünglichen Rechnung als erforderlich an. Einzelfallfehler unterhalb dieser Bagatellgrenze rechtfertigen den zusätzlichen Verwaltungsaufwand der Krankenkasse für eine erneute Rechnungsprüfung hingegen nicht.Einzelfallfehler unterhalb dieser Bagatellgrenze rechtfertigen den zusätzlichen Verwaltungsaufwand der Krankenkasse für eine erneute Rechnungsprüfung hingegen nicht.

18 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R Fortsetzung Begründung:Fortsetzung Begründung: Konkretisierung der Frist:Konkretisierung der Frist: Diese Beschränkungen gelten in zeitlicher Hinsicht allerdings nicht, solange die Krankenkasse ihrerseits die Prüfung der von dem Krankenhaus erstellten Schlussrechnung in der Regel noch nicht abgeschlossen hat und eine Korrektur demzufolge kein weiteres Verwaltungsverfahren auslösen würde.Diese Beschränkungen gelten in zeitlicher Hinsicht allerdings nicht, solange die Krankenkasse ihrerseits die Prüfung der von dem Krankenhaus erstellten Schlussrechnung in der Regel noch nicht abgeschlossen hat und eine Korrektur demzufolge kein weiteres Verwaltungsverfahren auslösen würde. Denn von besonders gelagerten Ausnahmefällen möglicherweise abgesehen […] muss die Krankenkasse es hinnehmen, wenn eine noch nicht endgültig geprüfte Rechnung vor Abschluss der Rechnungsprüfung im Einzelfall geändert wird und wesentlicher zusätzlicher Verwaltungsaufwand dadurch nicht anfällt.Denn von besonders gelagerten Ausnahmefällen möglicherweise abgesehen […] muss die Krankenkasse es hinnehmen, wenn eine noch nicht endgültig geprüfte Rechnung vor Abschluss der Rechnungsprüfung im Einzelfall geändert wird und wesentlicher zusätzlicher Verwaltungsaufwand dadurch nicht anfällt. Deshalb sind Rechnungskorrekturen der Krankenhäuser mit entsprechenden Nachforderungen ohne die zuvor dargelegten Einschränkungen im Allgemeinen zulässig, soweit sie in die Zeit der regelhaften Prüfung von Schlussrechnungen durch die Krankenkasse fallenDeshalb sind Rechnungskorrekturen der Krankenhäuser mit entsprechenden Nachforderungen ohne die zuvor dargelegten Einschränkungen im Allgemeinen zulässig, soweit sie in die Zeit der regelhaften Prüfung von Schlussrechnungen durch die Krankenkasse fallen Den maßgeblichen Zeitrahmen bestimmt der Senat anhand der Sechs-Wochenfrist, innerhalb derer eine Krankenkasse nach Vorlage der Schlussrechnung über die Einleitung einzelfallbezogener Rechnungsprüfungen entschieden haben muss […] und die demgemäß eine zeitliche Grenze für den regelmäßigen Verwaltungsablauf bildet.Den maßgeblichen Zeitrahmen bestimmt der Senat anhand der Sechs-Wochenfrist, innerhalb derer eine Krankenkasse nach Vorlage der Schlussrechnung über die Einleitung einzelfallbezogener Rechnungsprüfungen entschieden haben muss […] und die demgemäß eine zeitliche Grenze für den regelmäßigen Verwaltungsablauf bildet.

19 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 1. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 1 KR 11/09 R Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R Schlussfolgerungen:Schlussfolgerungen: Der (grundsätzliche berechtigte) Vergütungsanspruch des Krankenhauses ist mit einer Schlussrechnung nicht per se erloschen. Der (grundsätzliche berechtigte) Vergütungsanspruch des Krankenhauses ist mit einer Schlussrechnung nicht per se erloschen. Lediglich die Geltendmachung dieses Anspruches unterliegt bestimmten Bedingungen, die sich im Sinne von Treu und Glauben aus der professionellen Zusammenarbeit und der daraus ableitbaren gegenseitigen Rücksichtnahme ergeben. Lediglich die Geltendmachung dieses Anspruches unterliegt bestimmten Bedingungen, die sich im Sinne von Treu und Glauben aus der professionellen Zusammenarbeit und der daraus ableitbaren gegenseitigen Rücksichtnahme ergeben. Diese Bedingungen sind:Diese Bedingungen sind: Die Änderung erfolgt innerhalb von 6 WochenDie Änderung erfolgt innerhalb von 6 Wochenoder Die Differenz der Änderung der Schlussrechnung muss größer als die Aufwandspauschale seinDie Differenz der Änderung der Schlussrechnung muss größer als die Aufwandspauschale seinund 5% des ursprünglichen Rechnungsbetrages übersteigen5% des ursprünglichen Rechnungsbetrages übersteigen Zusätzlich ergibt sich aus dem Urteil des 1. Senats vom :Zusätzlich ergibt sich aus dem Urteil des 1. Senats vom : Da in dem dort verhandelten Fall die o. g. Bedingungen erfüllte waren, das Gericht jedoch die Rechnungsänderung ablehnte:Da in dem dort verhandelten Fall die o. g. Bedingungen erfüllte waren, das Gericht jedoch die Rechnungsänderung ablehnte: Außerhalb des Wirtschaftsjahres der Krankenkassen ist eine Änderung nur noch wegen offensichtlicher Fehler (bleibt undefiniert) möglich Außerhalb des Wirtschaftsjahres der Krankenkassen ist eine Änderung nur noch wegen offensichtlicher Fehler (bleibt undefiniert) möglich

20 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom , B 3 KR 12/08 R Fortsetzung Schlussfolgerungen:Fortsetzung Schlussfolgerungen: Wesentlich ist der folgende Satz:Wesentlich ist der folgende Satz: "Diese Beschränkungen gelten in zeitlicher Hinsicht allerdings nicht, solange die Krankenkasse Ihrerseits die Prüfung der von dem Krankenhaus erstellten Schlussrechnung in der Regel noch nicht abgeschlossen hat". Damit wird einerseits eine Sechs-Wochen-Frist eingeführt, in der eine Rechnungsänderung nachträglich immer möglich ist. Damit wird einerseits eine Sechs-Wochen-Frist eingeführt, in der eine Rechnungsänderung nachträglich immer möglich ist. Andererseits wird in diesem Satz und dem gesamten Urteil abgehoben auf die Prüfung der Rechnung durch die Krankenkasse und den zusätzlichen Verwaltungsaufwand, den eine Rechnungsänderung nach Abschluss der Prüfung machen würde. Andererseits wird in diesem Satz und dem gesamten Urteil abgehoben auf die Prüfung der Rechnung durch die Krankenkasse und den zusätzlichen Verwaltungsaufwand, den eine Rechnungsänderung nach Abschluss der Prüfung machen würde. Umgekehrt ist daher eine Änderung möglich, so lange die Krankenkasse die Prüfung noch nicht abgeschlossen hat (MDK-Prüfung). Umgekehrt ist daher eine Änderung möglich, so lange die Krankenkasse die Prüfung noch nicht abgeschlossen hat (MDK-Prüfung). Dies kommt auch in dem Satz zum Ausdruck: "Denn von besonders gelagerten Ausnahmefällen möglicherweise abgesehen [...] muss die Krankenkasse es hinnehmen, wenn eine noch nicht endgültig geprüfte Rechnung vor Abschluss der Rechnungsprüfung im Einzelfall geändert wird und wesentlicher zusätzlicher Verwaltungsaufwand dadurch nicht anfällt" Dies kommt auch in dem Satz zum Ausdruck: "Denn von besonders gelagerten Ausnahmefällen möglicherweise abgesehen [...] muss die Krankenkasse es hinnehmen, wenn eine noch nicht endgültig geprüfte Rechnung vor Abschluss der Rechnungsprüfung im Einzelfall geändert wird und wesentlicher zusätzlicher Verwaltungsaufwand dadurch nicht anfällt"

21 Reinhard Schaffert Medizincontrolling Main-Kinzig-Kliniken Vielen Dank für die Aufmerksamkeit


Herunterladen ppt "Nachträgliche Änderung von Krankenhausrechnungen Urteil des 3. Senats des Bundessozialgerichtes vom 17.12.2009, B 3 KR 12/08 R in Verbindung mit dem Urteil."

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