Lebenshilfe für Menschen mit geistiger Behinderung in Stadt und Kreis Ludwigsburg e.V. www.Lebenshilfe-Ludwigsburg.de Ambulante Leistungen der Pflegeversicherung.

Präsentation zum Thema: "Lebenshilfe für Menschen mit geistiger Behinderung in Stadt und Kreis Ludwigsburg e.V. www.Lebenshilfe-Ludwigsburg.de Ambulante Leistungen der Pflegeversicherung."—  Präsentation transkript:

1 Lebenshilfe für Menschen mit geistiger Behinderung in Stadt und Kreis Ludwigsburg e.V. Ambulante Leistungen der Pflegeversicherung 2017, der neue Pflegebedürftigkeits*Begriff ab 2017, praxisorientiert, inkl. PSG II und III Referenten: Rainer Weißer, Sozialpädagoge Thomas Zitterbart, Sozialpädagoge

2 Übersicht 1. Geschichte der Pflegeversicherung 2. Neuer Pflegebedürftigkeits*Begriff ab Überleitung 3.2 Besitzstand 3.3 Alte und neue Begutachtung 4. ambulante Leistungen Verfahren und Rechtsmittel, Informtionsquellen

3 1. Geschichte der Pflegeversicherung
das SGB XI wurde 1995 eingeführt als 5. Säule der Sozialversicherung Teilkaskoversicherung Mehrmals reformiert: 2002 (PEG), 2008 (PWG), 2013 (PNG), 2015 (PSG I) 2017: große Reform mit den PSG II und III Teilleistungssystem, keine Vollabsicherung, gesetzlich festgesetzte Höchstbeträge, PEG: ErneuerungsG, PWG: WeiterentwicklungsG, PNG: NeuausrichtungsG, PSG: StärkungsG

4 2. Neuer Pflegebedürftigkeits*Begriff ab 2017
Kritik am alten Pflegebedürftigkeits*Begriff: Orientierung an Zeit (Minuten werden gezählt) Orientiert an Verrichtungen Orientiert an Defiziten Unterscheidung zwei getrennte Kataloge -> in Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung (Pflegebedürftigkeit) -> in eingeschränkte Alltagskompetenz (Betreuungsbedürftigkeit)

5 2. Neuer Pflegebedürftigkeits*Begriff ab 2017
…bezeichnet den Umstand, dass ein Mensch infolge einer Krankheit oder anderer gesundheitlicher Probleme auf pflegerische Hilfe angewiesen ist Zukünftig… …orientiert sich der Grad der Pflegebedürftigkeit alleine an den Funktionseinschränkungen und Ressourcen des Betroffenen. Was kann die Person?/ was kann die Person nicht? Neu ist… Über die klassischen Bereiche (Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaft) hinaus werden kognitive und kommunikative Fähigkeiten, soziales Verhalten und psychische Problemlagen, die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte berücksichtigt.

6 2. Neuer Pflegebedürftigkeits*Begriff ab 2017
Ursache: Krankheit oder Behinderung, -> auf Dauer körperlich, kognitiv oder gesundheitlich Folge: gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit und der Fähigkeiten Die Folgen können nicht selbständig kompensiert oder behoben werden Ergebnis: Hilfe durch andere Personen erforderlich Ziel: Stärkung der Selbständigkeit Abkehr von der Ermittlung des Zeitaufwandes Rehabilitation vor Pflege selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig, unselbständig

7 die Begutachtung nach dem NBA und Einstufung in einen Pflegegrad
3.1 Überleitung Vor dem : dann wird automatisch übergeleitet, aus Pflegestufe (0-3) wird Pflegegrad (2-5) Ab dem : die Begutachtung nach dem NBA und Einstufung in einen Pflegegrad

8 3.1 Überleitung Bis Ab Ohne eingeschränkte Alltagskompetenz Mit eingeschränkter Alltagskompetenz Pflegestufe 0 Pflegegrad 2 Pflegestufe I Pflegegrad 3 Pflegestufe II Pflegegrad 4 Pflegestufe III Pflegegrad 5 Pflegestufe III Härtefall

9 3.2 Besitz*stand Wichtig: Alle Personen, die bereits vor dem einen Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse hatten, erhalten einen unbefristeten Bestandsschutz/ Besitzstandsschutz auf die ihnen zustehenden Leistungen. Ausnahme: es liegt keine Pflegebedürftigkeit mehr vor

10 3.3 alte und neue Begutachtung im Vergleich
Begutachtung bis Ende 2016 Begutachtung ab 2017 Pflegebedürftigkeit Betreuungsbedarf Grundpflege Körperpflege, Ernährung, Mobilität 16 Kriterien PEA 13 Kriterien Hauswirtschaft 5 Kriterien Bemessung: Zeitwerte Ja oder Nein Pflegestufe ab 45 Minuten Grundpflege/ Tag ab 2x bzw. 3x Ja -> PEA Einschränkung der Selbständigkeit bzw. der Fähigkeiten 6 (8) Module mit insgesamt Kriterien, je Modul 5 Punktekorridore siehe nächste Folie Die Module sind gewichtet Bemessung: in Punkte Selbständig / 0 Punkte Überwiegend selbständig/ 1 Punkt Überwiegend unselbständig / 2 Punkte Unselbständig/ 3 Punkte

11 3.3 neue Begutachtung Module Gewichtung 1.) Mobilität 10%
2.) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3.) Verhaltensweisen und deren Problemlagen 15% 4.) Selbstversorgung 40% 5.) Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen 20% 6.) Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte 7.) Außerhäusliche Aktivitäten Keine Bewertung 8.) Haushaltsführung

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15 4. Übersicht ambulante Leistungen
Leistungsart Quelle Pflegesachleistung § 36 SGB XI Pflegegeld § 37 SGB XI Kombinationsleistung § 38 SGB XI Verhinderungspflege, Ersatzpflege § 39 SGB XI Kurzzeitpflege § 42 SGB XI Pflegehilfsmittel § 40 SGB XI Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen Entlastungsbetrag § 45b SGB XI Soziale Sicherung der Pflegeperson § 44 SGB XI

16 4. Übersicht ambulante Leistungen
Leistungsart Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 bis 5 Pflegesachleistung Nein Ja Pflegegeld Kombinationsleistung Verhinderungspflege, Ersatzpflege Kurzzeitpflege Pflegehilfsmittel Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen Entlastungsbetrag Soziale Sicherung der Pflegeperson

17 4. Ambulante Leistungen § 36 SGB XI
Pflegegrad Sachleistungsanspruch in Euro 1 2 689 3 1.298 4 1.612 5 1.995

18 4. Ambulante Leistungen § 37 SGB XI
Pflegegrad Monatliches Pflegegeld in Euro 1 2 316 3 545 4 728 5 901

19 4. Ambulante Leistungen § 39 SGB XI
Ersatzpflege bzw. Verhinderungspflege Betrag: 1.612 Euro (+ 806) maximal Euro pro Kalenderjahr Dauer: Maximal 6 Wochen = 42 Tage Keine Pflegeeinrichtung erforderlich d.h. kein Versorgungsvertrag nötig Pflegegeld wird zur Hälfte weiterbezahlt Ausnahme: 1. und letzter Tag ungekürzt Ausnahme: stundenweise Ersatzpflege, es erfolgt keine Kürzung des Pflegegelds Leistung: ist ambulant wie stationär möglich Verhinderungsgründe: Verhindert, keine weitere Begründung nötig

20 4. Ambulante Leistungen § 42 SGB XI
Kurzzeitpflege Betrag: 1.612 Euro ( ) maximal Euro pro Kalenderjahr Dauer: Maximal 8 Wochen = 56 Tage Stationäre Pflegeeinrichtung erforderlich d.h. Versorgungsvertrag nötig Ausnahme: behinderte Menschen In stationären Behinderteneinrichtungen Pflegegeld wird zur Hälfte weiterbezahlt Ausnahme: 1. und letzter Tag ungekürzt Leistung: ist nur stationär möglich

21 4. Ambulante Leistungen Weitere Leistungen
Pflegehilfsmittel § 40 SGB XI 40 Euro pro Monat für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen § 40 SGB XI 4.000 Euro pro Maßnahme für technische Hilfen, Verbesserung des individuellen Wohnumfelds Ziel: häusliche Pflege ermöglichen und erleichtern, selbständige Lebensführung wiederherstellen Soziale Sicherung der Pflegeperson § 44 SGB XI Ab 10 Wochenstunden Pflege: Beiträge zur Unfall-, und Rentenversicherung für die Pflegeperson Entlastungsbeitrag § 45b 125 Euro monatlich für Anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag, u.a. FEDs, Alltagsbegleiter Windeln, Urinbeutel// Türverbreiterung, Badumbau, Lifter, Treffenlift,

22 4. Ambulante Leistungen § 45b SGB XI
Entlastungsbetrag Art: Erstattungsleistung Verwendung: Anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag, derzeit alle Angebote der FeD Betrag: 125 Euro monatlich , Pflegegrad 1-5 Kalenderjährliches Budget: verfällt erst am des Folgejahrs! Tipp: Fragen sie die Anbieter, ob das Angebot/ die Maßnahme anerkannt ist

23 5. Verfahren und Rechtsmittel
Intensive Vorbereitung, Testeinstufung, Pflegetagebuch, Arztberichte Antrag bei der Kasse Auftrag an MdK oder Medicproof Begutachtung, Erstellung Gutachten, Gutachten an Kasse Kasse erlässt -> Bescheid -> Ggf .Rechtsmittel: Eltern legen Widerspruch ein Frist: 1 Monat (mit …), 1 Jahr (ohne Rechtsmittelbelehrung) Zweitbegutachtung durch MdK Kasse erlässt ->Widerspruchsbescheid -> Ggf. erneut Rechtsmittel: Eltern klagen von dem Sozialgericht (keine Anwaltszwang für 1. Instanz)

24 Informationsquellen:
Pflegekassen, Pflegeberatung §§ 14, 15 und 17 SGB I, § 7a SGB XI Pflegestützpunkte siehe Flyer Lebenshilfe.de Bundesvereinigung Lebenshilfe Recht bvkm.de Bundesverband Körperbehinderte Recht und Ratgeber mds-ev.de Bund der Krankenkassen gkv-spitzenverband.de Spitzenverband des Bundes der Krankenkassen Pflegebegutachtung.de Medizinischer Dienst , Begutachtungsrichtlinie Pflegebedürftigkeit zum Download, 247 Seiten ahpro.de gewerbliche Seite, unter Veröffentlichungen, Altenpflege-Serie mit Erläuterungen der Module zum Download Pflege.de gewerbliche Seite, Pflegegrad-Rechner