Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

5. Brandenburger Nephrologie Zukunft der Dialysevergütung Dr. med. Michael Daschner, Saarbrücken Vorstandsvorsitzender Verband Deutsche Nierenzentren (DN)

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "5. Brandenburger Nephrologie Zukunft der Dialysevergütung Dr. med. Michael Daschner, Saarbrücken Vorstandsvorsitzender Verband Deutsche Nierenzentren (DN)"—  Präsentation transkript:

1 5. Brandenburger Nephrologie Zukunft der Dialysevergütung Dr. med. Michael Daschner, Saarbrücken Vorstandsvorsitzender Verband Deutsche Nierenzentren (DN) e.V. 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

2 Die Zukunft hat eine lange Vergangenheit. 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015 Zukunft der Dialysevergütung

3 Normative Rahmenbedingungen: European Best Practice Guidelines KDOQI-Guidelines Dialysestandard DAGKN Leitlinien DN e.V. 1980: Mangel an Dialyseplätzen und an Nephrologen Dialysevergütung bis 2001: Einzelleistungsvergütung mit differenzierten aufwandsbezogenen Zuschlägen Dialysevergütung in Deutschland 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

4 2002: Flächendeckende Versorgung mit der lebenserhaltenden Nierenersatztherapie Dialysevergütung in Deutschland 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015 Gesetzliche Rahmenbedingungen: - Qualitätssicherungsvereinbarung für Blutreinigungsverfahren - Anlage 9.1 BMVÄ/EKV - Qualitätssicherungssrichtline Dialyse mit sanktionsbewehrten Pflichtparametern Dialysevergütung seit 2002: Wochenpauschalen unter gleichzeitiger Absenkung der Vergütung

5 Qualitätssicherung in der Nephrologie: Beispielhaft für die medizinische Versorgung in der Zukunft Erstmals hat eine komplette medizinische Fachgruppe - flächendeckend in ganz Deutschland -bei ausnahmslos allen Patienten mit einer bestimmten Diagnose -alle Behandlungen vollständig und zentral auswertbar -und sanktionsbewehrt -unabhängig vom verwendeten Praxisverwaltungssystem - qualitätssichernd und –verbessernd dokumentiert. Ambulante Nephrologie in Deutschland Brandenburger Nephrologie Kolleg

6 Flächendeckende qualitätsgesicherte Versorgung Ambulante Nephrologie in Deutschland Niedergelassene Nephrologen: 68 % KFH: 23 % Nicht dargestellt: PHV: 9 % 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

7 Ambulante Nephrologie in Deutschland Uneingeschränkter Zugang für alle Patienten bei entsprechender Indikation: - unabhängig von Alter, Herkunft, sozialem Status, Einkommen ca chronische Dialysepatienten Rund 550 Zentren von über 850 niedergelassenen Nephrologen (DN e.V.) Rund 300 Zentren gemeinnütziger Anbieter (KfH und PHV) Struktur der Versorgung 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

8 Qualität der ambulanten Dialyseversorgung Seite 5 Dopps/PDF/Jpg Ambulante Nephrologie in Deutschland 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

9 Euro pro Woche Dialysevergütung im internationalen Vergleich (Stand 2011))) 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

10 Beschluss: : Absenkung der Pauschale für nichtärztliche Dialyseleistungen um 100 Mio €  Mengenabstaffelung mit steigender Patientenzahl  Altersabhängige Zuschläge  geringere Absenkung bei den Heimverfahren + „Aufwertung“ der ärztlichen Leistung um 20 Mio € : Absenkung um weitere 80 Mio € (falls kein „Nachweis der Unterdeckung“ bis ) Neue Wochenpauschale in Deutschland 19. Gesundheits- und sozialpolitisches Forum zur Nierenersatztherapie in Deutschland, 17.–18. Oktober 2013, Berlin 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

11 : Absenkung der Pauschale für nichtärztliche Dialyseleistungen um 100 Mio €  Mengenabstaffelung mit steigender Patientenzahl  Altersabhängige Zuschläge  geringere Absenkung bei den Heimverfahren + „Aufwertung“ der ärztlichen Leistung um 20 Mio € danach: „jährliche Überprüfung“ erstmals zum Gesundheits- und sozialpolitisches Forum zur Nierenersatztherapie in Deutschland, 17.–18. Oktober 2013, Berlin 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015 Dialysevergütung in Deutschland ??

12 Sparen aber wo? Folgen der Vergütungskürzung Effizienzsteigerung? Anzahl Personal Dialysen in DN-Praxen ca. 806 Mitglieder (Ärzte) ca nichtärztliche Mitarbeiter  Arbeitsverdichtung  Verunsicherung  Unattraktivität in Zeiten von Fachkräftemangel Ausbleibende Investitionen  veraltete Einrichtung  keine Innovationen Qualität ↓ Einschränkung von Leistungen? 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

13 Unwirtschaftlichkeit, insbesondere kleiner und mittlerer Einrichtungen, insbesondere in ländlichen Regionen  Praxisschließungen (spätestens bei Generationswechsel)  Unterversorgung  Abbau der flächendeckenden wohnortnahen Versorgung  Größere Transportwege und – kosten  Höhere Belastung für chronisch kranke Patienten  Höhere Gesamtkosten bei schlechterer Versorgung Folgen der Vergütungskürzung Brandenburger Nephrologie Kolleg

14 Verkauf an kommerzielle Dialyseanbieter ??? Folgen der Vergütungskürzung - Kommerzialisierung mit Standardisierung (Beispiel USA) Politische Alternativen - Staatliche Zentralisierung (UK, Skandinavien, Niederlande) mit Rationierung (Priorisierung?) - Der Arzt als Freiberufler und Unternehmer mit besonderer Eigenverantwortung Brandenburger Nephrologie Kolleg

15 Die derzeitige Versorgungslandschaft hat sich bewährt: Lokal, subsidiär, verantwortlich und nachhaltig! Niedergelassene Nephrologen: 68 % KFH: 23 % Nicht dargestellt: PHV: 9 % Ambulante Nephrologie in Deutschland Brandenburger Nephrologie Kolleg

16

17 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

18 Die Kritik an anderen hat noch keinem die eigene Leistung erspart Sir Noel Coward, britischer Dramaturg

19 Therapie und Prognose: 1.Akutes Überleben sichern:Sparen!!! 2. Subakut: Vollkostenrechnung (Gutachten) 3: Perspektive: Dynamisierung und Versorgungskonzept 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015 Konsequenzen der Vergütungskürzung

20 20. Gesundheits- und sozialpolitisches Forum zur Nierenersatztherapie in Deutschland, 23.–24. Oktober 2014, Berlin Auszug Drabinski

21 20. Gesundheits- und sozialpolitisches Forum zur Nierenersatztherapie in Deutschland, 23.–24. Oktober 2014, Berlin

22

23

24 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

25 20. Gesundheits- und sozialpolitisches Forum zur Nierenersatztherapie in Deutschland, 23.–24. Oktober 2014, Berlin

26

27

28

29

30

31 Vergleich Anzahl Dialysepatienten 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

32

33 QuaSi-Niere Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

34 Brandenburger Nephrologie Kolleg

35

36 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

37

38

39

40

41 41 Gesamtvergütung KBV Aktueller Stand AG Vergütung Nierenersatztherapie Brandenburger Nephrologie Kolleg

42 Kontinuierlich behandelte Patienten (B) 42 Aktueller Stand AG Vergütung Nierenersatztherapie Brandenburger Nephrologie Kolleg

43 Dialyse-Patienten (A) 43 Aktueller Stand AG Vergütung Nierenersatztherapie Brandenburger Nephrologie Kolleg

44 44 Aktueller Stand AG Vergütung Nierenersatztherapie Honorar DN-Praxen Brandenburger Nephrologie Kolleg

45 45 Aktueller Stand AG Vergütung Nierenersatztherapie Honorar je Patient [€] Brandenburger Nephrologie Kolleg

46 Übersicht der Ergebnisse der IfMdA Erhebung 46 Aktueller Stand AG Vergütung Nierenersatztherapie Brandenburger Nephrologie Kolleg Quelle: IfMDA; vorläufige Werte, Simulation. Abrechnungsstatistik der KBV (2015), Honorarbericht der KBV (2015).

47 Brandenburger Nephrologie Kolleg

48 Brandenburger Nephrologie Kolleg Aktueller Stand AG Vergütung Nierenersatztherapie KfH DN Erhebung IfMDA 2015 PHV Betriebswirtschaftliche Daten 2014

49 Brandenburger Nephrologie Kolleg Aktueller Stand AG Vergütung Nierenersatztherapie KfH DN Erhebung IfMDA 2015 PHV Betriebswirtschaftliche Daten 2014 Kostenarten und Berechnung modifiziert gemäß INBA 3-Schicht-Modell Kosten pro Arzt 1

50 Brandenburger Nephrologie Kolleg Aktueller Stand AG Vergütung Nierenersatztherapie KfH DN Erhebung IfMDA 2015 PHV Betriebswirtschaftliche Daten 2014 Kostenarten und Berechnung modifiziert gemäß INBA 3-Schicht-Modell Kosten pro Arzt Gewichtung der Daten DN, KfH, PHV nach Marktanteilen Durchschnittliche Kosten von DN, PHV, KfH 1 2

51 Brandenburger Nephrologie Kolleg Aktueller Stand AG Vergütung Nierenersatztherapie KfH DN Erhebung IfMDA 2015 PHV Betriebswirtschaftliche Daten 2014 Kostenarten und Berechnung modifiziert gemäß INBA 3-Schicht-Modell Kosten pro Arzt Gewichtung der Daten DN, KfH, PHV nach Marktanteilen Durchschnittliche Kosten von DN, PHV, KfH Aktuelle Wochenpauschale einschließlich Preisabstaffelung (ev. modifiziert) Neue (höhere) Wochenpauschale einschließlich modifizierter Preisabstaffelung 1 2 Überprüfung zum

52 Brandenburger Nephrologie Kolleg Aktueller Stand AG Vergütung Nierenersatztherapie KfH DN Erhebung IfMDA 2015 PHV Betriebswirtschaftliche Daten 2014 Kostenarten und Berechnung modifiziert gemäß INBA 3-Schicht-Modell Kosten pro Arzt Gewichtung der Daten DN, KfH, PHV nach Marktanteilen Durchschnittliche Kosten von DN, PHV, KfH Aktuelle Wochenpauschale einschließlich Preisabstaffelung (ev. modifiziert) Neue (höhere) Wochenpauschale einschließlich modifizierter Preisabstaffelung 1 2 „jährliche Überprüfung“ erstmals zum

53 Brandenburger Nephrologie Kolleg Aktueller Stand AG Vergütung Nierenersatztherapie KfH DN Erhebung IfMDA 2015 PHV Betriebswirtschaftliche Daten 2014 Kostenarten und Berechnung modifiziert gemäß INBA 3-Schicht-Modell Kosten pro Arzt Gewichtung der Daten DN, KfH, PHV nach Marktanteilen Durchschnittliche Kosten von DN, PHV, KfH Aktuelle Wochenpauschale einschließlich Preisabstaffelung (ev. modifiziert) Neue (höhere) Wochenpauschale einschließlich modifizierter Preisabstaffelung Prozentualer Anteil der Kostenarten an Gesamtkosten, z.B. Personalkosten = 40 %

54 Brandenburger Nephrologie Kolleg Aktueller Stand AG Vergütung Nierenersatztherapie KfH DN Erhebung IfMDA 2015 PHV Betriebswirtschaftliche Daten 2014 Kostenarten und Berechnung modifiziert gemäß INBA 3-Schicht-Modell Kosten pro Arzt Gewichtung der Daten DN, KfH, PHV nach Marktanteilen Durchschnittliche Kosten von DN, PHV, KfH Aktuelle Wochenpauschale einschließlich Preisabstaffelung (ev. modifiziert) Neue (höhere) Wochenpauschale einschließlich modifizierter Preisabstaffelung Prozentualer Anteil der Kostenarten an Gesamtkosten, z.B. Personalkosten = 40 % Algorithmus für jährliche Überprüfung 6 z.B. Zunahme Personalkosten gem. STATIS oder Tariflöhnen, angerechnet auf 40 % der Gesamtkosten = x € pro Woche

55 Brandenburger Nephrologie Kolleg

56 Worum geht es bei der „Dialyse-Sachkosten“-Diskussion? - nur um Dialyse? - oder um Versorgung zunehmend alter und multimorbider Patienten auch mit Dialyse? 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015 Zukunft der Dialysevergütung

57 Brandenburger Nephrologie Kolleg

58 vom „Zurverfügungsteller von Dialyseplätzen“ zum flächendeckenden qualitätsgesicherten Vollversorger für chronisch Nierenkranke Ambulante Nephrologie in Deutschland von der „Sachkostenpauschale“ zur „Dienstleistungs- und Sachpauschale“ Brandenburger Nephrologie Kolleg

59 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

60 Mögliche Darstellung der Arbeits- und Zeitprofile Hämodialyse Abwicklung der reinen Dialyse Sonstige patientennahe Arbeiten Beratung Patient und Angehörige Medizinische Logistik Administration Zusätzlicher Zeitaufwand für Notfälle Stationär-interkurrente HD - Zusätzlicher Zeitaufwand für - Einflüsse - Dialysezugang - Mobilität 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

61 Pflegepersonal Arzthelfer / Medizinische Fachangestellte (MFA) Examinierte Krankenschwester / Examinierter Krankenpfleger Nephrologische(r) Fachpfleger(in) Hilfskräfte / Küche / Reinigung Technik Rehasport 58,2979,90% 16,3122,36% 26,9936,99% 14,9920,54% 12,0916,57% 2,002,74% 0,580,79% 72,95100,00% Qualifikation des nichtärztlichen Personals, In Vollzeit-Äqivalenten, 40-Stunden-Woche 2 Zentren AbsolutProzent Ergebnisse der REFA-Studie Pflegeforschung 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

62 KategorieViersenSaalfeld∑ Saalfeld + Viersen Patienten gesamt Dialysezugang Shunt nativ Shunt Kunststoff91625 Shunt nativ + Kunststoff ,84% Katheter Kombination021 Katheter + Kombination ,16% Mobilität Fußgänger Fußgänger ,59% Gehbehindert Rollstuhl033 Rollstuhl + Transport Gehbehindert ,87% Liegend Transport808 Liegend + KTW145 Liegend9413 3,54% Einfluss Infektiöse Patienten4711 Demente Patienten Sprachprobleme14216 Ergebnisse der REFA-Studie Pflegeforschung 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

63 Verteilung der Arbeitszeit, direkt = unmittelbar patientenbezogen Indirekt = nicht unmittelbar patientenbezogen = Overhead Ergebnisse der REFA-Studie Pflegeforschung 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

64 Gesamt Anzahl Patienten367 Overhead pro Patient (in 4 Wochen)Ca. 7 Stunden Anzahl Dialysen12 Overhead pro Patient (pro Dialyse)Ca. 36 Minuten Nicht direkt patientenbezogene Arbeiten (Overhead) in Stunden und Minuten, beide Zentren Ergebnisse der REFA-Studie Pflegeforschung 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

65 Zeit pro Patient Liegend Transport Zeit pro Patient Nicht Liegend Transport 01 Vorbereitung Material {1}0:02:550:03:08 02 Vorbereitung Dialysegerät / Platz {2}0:08:210:07:13 03 Vorbereitung Patient {3}0:01:120:00:58 04 Anlegen {4}0:17:360:10:38 05 Probleme Dialyse-Zugang {5}0:02:300:01:07 06 Überwachung Dialyse {6}0:14:050:10:53 07 Toilettenbenutzung Patient {7}0:02:330:00:50 08 Beköstigung Patienten {8}0:07:110:06:29 09 Ablegen {9}0:20:180:12:29 10 Nachbereitung Patient {10}0:00:500:01:07 11 Nachbereitung Dialysegerät / Platz {11}0:06:010:05:02 12 Akutdialyse, stationär-interkurrente Dialyse {12}0:14:040:00:47 13 Peritonealdialyse, Heimdialyse, Lipidapherese {13}0:00:060:00:23 14 Ärztliche Visite Dialyse {14}0:01:280:02:16 15 Patienten Transport {15}0:00:470:00:19 16 Sport an Dialyse {16}0:00:070:01:18 17 Notfallversorgung {17}0:00:580:00:17 18 Wundmanagement {18}0:01:330:00:49 19 Beratung und Kommunikation {19}0:01:230:01:17 Gesamtergebnis1:43:571:07:19 Zeitaufwand pro Patienten pro Dialyse in Stunden alle unmittelbar patientenbezogenen Arbeiten, Vergleich Liegend-Patienten – Nicht liegend-Patienten Ergebnisse der REFA-Studie Pflegeforschung 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

66 Zeitaufwand pro Patienten pro Dialyse in Stunden alle unmittelbar patientenbezogenen Arbeiten, Vergleich Shunt-Patienten – Katheter-Patienten Zeit pro Patient Shunt Zeit pro Patient Katheter 01 Vorbereitung Material {1}0:03:110:03:00 02 Vorbereitung Dialysegerät / Platz {2}0:07:410:06:14 03 Vorbereitung Patient {3}0:00:530:01:10 04 Anlegen {4}0:10:320:11:46 05 Probleme Dialyse-Zugang {5}0:00:520:01:54 06 Überwachung Dialyse {6}0:11:360:09:31 07 Toilettenbenutzung Patient {7}0:00:370:01:34 08 Beköstigung Patienten {8}0:06:310:06:28 09 Ablegen {9}0:13:030:12:03 10 Nachbereitung Patient {10}0:01:050:01:08 11 Nachbereitung Dialysegerät / Platz {11}0:05:250:04:12 12 Akutdialyse, stationär-interkurrente Dialyse {12}0:00:070:04:00 13 Peritonealdialyse, Heimdialyse, Lipidapherese {13}0:00:22 14 Ärztliche Visite Dialyse {14}0:02:310:01:34 15 Patienten Transport {15}0:00:210:00:18 16 Sport an Dialyse {16}0:01:010:01:52 17 Notfallversorgung {17}0:00:140:00:30 18 Wundmanagement {18}0:00:210:02:01 19 Beratung und Kommunikation {19}0:01:110:01:34 Gesamtergebnis1:07:341:11:10 Ergebnisse der REFA-Studie Pflegeforschung 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

67 Ergebnisse der REFA-Studie Pflegeforschung Aufgabenverteilung Pflegepersonal nach Qualifikation - indirekter Patientenbezug (normiert auf 1 FTE/VZÄ) 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

68 Worum geht es bei der „Dialyse-Sachkosten“-Diskussion? - nur um Dialyse? - oder um Versorgung zunehmend alter und multimorbider Patienten auch mit Dialyse? Ambulante Nephrologie in Deutschland 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

69 2002: Flächendeckende Dialyseversorgung 1980: Mangel an Dialyseplätzen und an Nephrologen Heute: Vollversorger für alte und multimorbide Patienten mit Niereninsuffizienz vom „Zurverfügungsteller von Dialyseplätzen“ zum Vollversorger für chronisch Nierenkranke Ambulante Nephrologie in Deutschland 2012: Flächendeckende qualitätsgesicherte Dialyseversorgung 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

70 Brandenburger Nephrologie Kolleg Quelle: QuasyNeT Berichtersteller Alter % Über 7536 % Gesamt über 6567 % Quelle: 1 : MNC GmbH: Jahresbericht für den G-BA für das Berichtsjahr 2010 Alter neue Dialysepatienten (Inzidenz) in % Durchschnittsalter der Dialysepatienten (Prävalenz) Ambulante Nephrologie in Deutschland

71 Brandenburger Nephrologie Kolleg Pflegebedürftigkeit von Dialysepatienten Ambulante Nephrologie in Deutschland

72 72 Patientenversorgung: Theorie & Praxis William McClellan: Clin J Am Soc Nephrol 5: 1905–1907, zukünftig in Dialyse neue Qualitätsdaten notwendig statt Kt/V, Infektion/Shunt wichtig für geringe standarisierte Mortalität: Anwesenheit des Arztes Diätberatung Kommunikation und Organisation innerhalb des Teams Brennan Spiegel: Clin J Am Soc Nephrol 5: 2024–2033, 2010 geringste Mortalität: Zentren mit aktiven und engagierten Patienten Kommunikation Arzt mit Patient Kommunikation im Team Diätberatung  Personal am Teuersten  Dialysezeit kostet Geld: lange Dialyse ist besser 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

73 Ambulante Nephrologie in Deutschland 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

74 Durchschnittliche Gesamtkosten inkl. KG exkl. Zahn (in €) 74 KG = Krankengeld CKD 3CKD 4 CKD 5Dialyse 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

75 Early referral-Gruppe im Vergleich zur late referral-Gruppe 75 Geringere Sterberaten in allen CKD-Stadien Mehr Patienten halten durch Nephrologen- Kontakt über einen längeren Zeitraum ihr CKD-Stadium Deutlich seltenerer Verlust der CKD- Info über den Krankheitsverlauf Konstant geringere Gesamtleistungs- kosten in allen CKD- Stadie n Weniger allgemeine und nierenbedingte Krankenhausaufenthalte Deutlich jüngere Patienten (Ausnahme Dialyse) 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

76 Perspektive Umfassendes nephrologisches Versorgungskonzept inklusive Sekundärprävention und Dialyse Kostendämpfung durch Prävention: Dialyse verhindern oder verzögern Orientierung am individuellen Patienten Standardisierung durch Industrialisierung 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

77 Zusammenfassung: - Vorstellung Gutachten der tatsächlichen Kosten - Erarbeitung verlässlicher Anpassungsregeln - Vorstellung eines Projekts zur Erfassung des „Dienstleistungspakets Dialyse“ - nachhaltiges Versorgungskonzept Prävention und Dialyse 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015 Zukunft der Dialysevergütung

78 Die Zukunft soll man nicht voraussehen wollen, sondern möglich machen. 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015

79

80 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 5. Brandenburger Nephrologie Kolleg, 18.–19. Juni 2015


Herunterladen ppt "5. Brandenburger Nephrologie Zukunft der Dialysevergütung Dr. med. Michael Daschner, Saarbrücken Vorstandsvorsitzender Verband Deutsche Nierenzentren (DN)"

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen