Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Prim. Dr. Andreas Kirchgatterer, MSc Abteilung für Innere Medizin V Schwerpunkt Akutgeriatrie und Remobilisation Diarrhoe im Alter.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "Prim. Dr. Andreas Kirchgatterer, MSc Abteilung für Innere Medizin V Schwerpunkt Akutgeriatrie und Remobilisation Diarrhoe im Alter."—  Präsentation transkript:

1 Prim. Dr. Andreas Kirchgatterer, MSc Abteilung für Innere Medizin V Schwerpunkt Akutgeriatrie und Remobilisation Diarrhoe im Alter

2 Folie 2 Innere Medizin V, Standort Grieskirchen, 130 B. Akutgeriatrie & Remob., 44 Betten, 2 Stationen Remobilisation & Nachsorge, 20 Betten, 1 Station Innere Medizin, 66 Betten, 2 Stationen –Gesamtes Spektrum der Inneren Medizin –Besondere Schwerpunkte: Gastroenterologie, Diabetes 7 Oberärzte, 7 Assistenzärzte 4 Sekundarärzte, 2 Turnusärzte

3 Mehr als drei flüssige Stühle pro Tag Ausschluss Stuhlinkontinenz Akut ( 4 Wochen) Mehr Komplikationen bei älteren Patienten –Gefahr der Exsikkose bei reduziertem Durstgefühl –Elektrolytstörungen –Auslösung eines Delirs –Orthostase, Sturz, Fraktur Trinh et al., Clinics Geriatric Med 2007 Diarrhoe: allgemeines

4 Diarrhoe im Alter: Themenübersicht 2 Fallberichte Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung Ischämische Kolitis Chronisch entzündliche Darmerkrankung Norovirus-Infektion Clostridium difficile Mikroskopische Kolitis

5 Folie 5 Fallbericht 1: 78-jährige Patientin Aufnahme wegen Übelkeit und Kollaps bei ausgeprägter Diarrhoe Leuko 7,1 G/l; Hämoglobin 11,5 g/dl CRP 1,2 mg/dl BUN 65 mg/dl, Kreatinin 8,1 mg/d Stuhlkulturen neg. Sono: kein Hinweis f. postrenales Nierenversagen

6 Vorgeschichte: koronare Mehrgefäßerkrankung, reduzierte LVF chronisches Vorhofflimmern Dezember 2011: akutes Abdomen schlechter AZ, Obstipation und Erbrechen klinische Verdachtsdiagnosen: Mesenterialembolie nicht okklusive Mesenterialischämie Ileus Fallbericht 2: 90-jähriger Patient

7 Labor: Leukozytose (38 G/l), akutes Nierenversagen Abdomen-leer-Röntgen: Subileus Abdomensonographie: Wandverdickung von Ascendens u. Transversum, Dünndarm mit Pendelperistaltik nach abführenden Maßnahmen: Durchfälle Nahrungskarenz Piperacillin / Tazobactam, Vancomycin (V.a. C. diff.) parenterale Flüssigkeit, langsamer Kostaufbau Fallbericht 2: 90-jähriger Patient

8 Diarrhoe im Alter: Themenübersicht 2 Fallberichte Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung Ischämische Kolitis Chronisch entzündliche Darmerkrankung Norovirus-Infektion Clostridium difficile Mikroskopische Kolitis

9 Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung SIBO = small intestinal bacterial overgrowth Definiton –Erhöhte Zahl an Bakterien im Dünndarm –Fehlbesiedlung durch Kolon- od. orale Flora Prädisponierende Faktoren –Langfristiger PPI-Gebrauch –Gastrektomie, Ileozökalresektion –IgA-Mangel, Diabetes, Chronische Pankreatitis Grace et al., Aliment Pharmacol Ther 2013

10 Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung Symptome durch Vergärung von Nährstoffen –Diarrhoe –Blähungen –Schmerzen  Ähnlichkeit mit Reizdarmsyndrom ! Vitamin- und Eisenmangel –Vit. D, E –Vit. B12 Grace et al., Aliment Pharmacol Ther 2013

11 Bakterielle Fehlbesiedlung: Prävalenz wird unterschätzt KollektivHäufigkeit Asymptomatische Kontrollen2 – 20 % PPI > 1 Jahr> 70 % M. Crohn25 % Leberzirrhose50 % Reizdarm30 – 75 % Alter > 75 Jahre, ungeklärte Diarrhoe 65 % Quelle: Postgraduiertenkurs Viszeralmedizin, Hamburg 2012

12 Diagnostik der bakteriellen Fehlbesiedlung „Goldstandard“ bzw. Referenz: –Bestimmung der Keimzahl im Jejunalsekret –Wenig praktikabel Klinisch üblich: –H 2 -Atemtest mit 50 – 80 g Glucose –Anstieg der H 2 -Konzentration > 20 ppm Folie 12

13 Therapie der bakteriellen Fehlbesiedlung Beseitigung der Ursache oft nicht möglich Rotierende Antibiose, jeweils 10 Tage –Ciprofloxacin 2 x 250 mg –Metronidazol 2-3 x 500 mg –Doxycyclin 1 x 100 mg Probiotika ?? –Wenig publizierte Daten, nur Pilotstudien Rifaximin –Off-label, aber beste Studienlage –Weniger NW –Ausreichende Dosierung: 1200 – 1600 mg / Tag Folie 13

14 Diarrhoe im Alter: Themenübersicht 2 Fallberichte Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung Ischämische Kolitis Chronisch entzündliche Darmerkrankung Norovirus-Infektion Clostridium difficile Mikroskopische Kolitis

15 Ischämische Kolitis Typische Erkrankung des älteren Pat. Prädisponierende Faktoren: –Atherosklerose, PAVK, Herzinsuffizienz –nach OP eines abdom. Aortenaneurysmas Inadäquate Perfusion  Inflammation Klinik: –Blutige Diarrhoe, akute krampfartige Schmerzen –Meist reversibel nach 2 Tagen –Symptome abhängig vom Schweregrad –Manchmal Fieber, schwere Blutung, Ulcus, Darmgangrän, Sepsis, Perforation Kahn et al., Geriatric Emergency Medicine, 2014

16 Ischämische Kolitis Diagnose: –Koloskopie: meist linksseitiges Kolon betroffen –Stuhlkultur zum Ausschluss einer bakteriellen Infektion ! Therapie: –Intravenöse Flüssigkeit –Nahrungskarenz –Antibiotika –(Thrombozytenaggregationshemmer) –Bei schwerem Verlauf OP nötig (segmentale od. subtotale Kolektomie) Folie 16 Kahn et al., Geriatric Emergency Medicine, 2014

17 Diarrhoe im Alter: Themenübersicht 2 Fallberichte Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung Ischämische Kolitis Chronisch entzündliche Darmerkrankung Norovirus-Infektion Clostridium difficile Mikroskopische Kolitis

18 CED häufiger bei jüngeren Patienten Daten aus Ungarn zeigen Zunahme bei älteren Pat. Lakatos et al., J Crohn’s Colitis % der Neudiagnosen an Colitis ulcerosa und Morbus Crohn betreffen Pat. über 60 Jahren Picco et al., Gastroenterol Clin North Am v. 20 Crohn und 1 v. 8 CU bei Pat. > 60 J. Verlauf eher milder als bei jüngeren Pat. 841 Pat., Dg Chapentier et al., Gut 2014 Chronisch entzündliche Darmerkrankung

19 Datenbank d. Instituts f. Pathologie (WE-GR) Alle Pat. > 70 J. erfasst mit Erstdiagnose CED (2000 – 2009) CED im Alter: eigene Daten

20

21 Klinik, Therapie u. Verlauf von CED bei Erstmanifestation im höheren Lebensalter Überleben: 3-J.: 75 %; 5-J.: 70 %; 7 J.: 51 % 8 Pat. (20 %) Darmresektion im Verlauf 2 Pat. (5 %) an Komplikationen des MC verstorben 2 Pat. (5 %) mit CU nach Darmperforation verstorben, die nicht unmittelbar mit der CED assoziiert war Kirchgatterer et al., Z Gastroenterol 2011 (Poster ÖGGH, DGVS)

22 Diarrhoe im Alter: Themenübersicht 2 Fallberichte Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung Ischämische Kolitis Chronisch entzündliche Darmerkrankung Norovirus-Infektion Clostridium difficile Mikroskopische Kolitis

23 Norovirus-Infektion: Allgemeines Rascher Beginn ( Std. nach Ansteckung) Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Fieber Pflegeheim kann „Brutstätte“ für Ausbreitung sein –Übertragung von Mensch zu Mensch –Kontamination von Essen u. Getränken Ältere durch Komplikationen gefährdet –Volumenmangel  Orthostase, Sturz, Nierenversagen –Elektrolytstörungen, metabole Azidose od. Alkalose –Protrahierte Rekonvaleszenz Folie 23 White et al., Clin Geriatric Med 2016

24 Diagnose –Reverse Transkriptase-PCR: Stuhl, Erbrochenes, Abstrich Therapie –Intravenöse Flüssigkeit, Antiemetika –Achtung auf Elektrolyte u. Säure-Basenstörung Isolation –Sehr wichtig im Pflegeheim und im Spital –Maßnahmen für Pflege, Ärzte, Mitpatienten, Besucher ! –Handschuhe, Maske, Schutzkleidung –Händehygiene –Maßnahmen mind. 48 Stunden nach letzten Symptomen Folie 24 White et al., Clin Geriatric Med 2016 Norovirus-Infektion: Diagnose u. Therapie

25 Diarrhoe im Alter: Themenübersicht 2 Fallberichte Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung Ischämische Kolitis Chronisch entzündliche Darmerkrankung Norovirus-Infektion Clostridium difficile Mikroskopische Kolitis

26 Clostridium difficile: allgemeines Erstbeschreibung 1935, erste Berichte von Infektionen nach 1970 (!!) Weltweit stark steigende Inzidenz Risikofaktoren für Erkrankung: –AB, lange PPI-Therapie, gastrointestinale Operation, Immunsuppression (Chemotherapie), Pflegeheim Virulenzfaktoren –Toxin A und B: schädigen Kolon-Mukosa Antibiotika-assoziierte C. diff.-Infektion –Während bis 2 Monate nach AB-Therapie –Aminopenicilline, Cephalosporine, Clindamycin, Gyraseh. –Keim überwuchert wenn Darmflora durch AB verändert

27 Folie 27 Epidemiologie Clostridium difficile Österreich: Infektionen im KH von 2001 bis 2008 um das 3-Fache ↑ Deutschland: im Vergleichszeitraum um das 6-Fache ↑

28 Folie 28 Clostridium difficile bei Älteren Höchste Inzidenz und Morbidität bei älteren Pat. Mögliche Erklärungen: –Altersbedingte Änderungen des Mikrobioms –Immunoseneszenz Reduzierte Antikörperbildung gegen C. diff. Eingeschränkte Phagozytose Prävalenz bei Pflegeheimbewohnern: 5 – 30 % White et al., Clin Geriatric Med 2016

29 C. diff. Infektion in Quebec, 1991–2003: Steigende Inzidenz bei Älteren Kelly et al., N Engl J Med 2008

30 Steigende Inzidenz bei Älteren Leffler et al., N Engl J Med 2015

31 Folie 31 Formen der Clostridium difficile-Infektion Asymptomatischer Träger Durchfall ohne Kolitis Unspez. Kolitis ohne Pseudomembranen Pseudomembranöse Kolitis Rezidivierende Kolitis (10 – 20 %) Komplikationen: Toxisches Megacolon, akutes Nierenversagen, Sepsis Ältere Patienten: häufiger und schwerer krank Dehydration, akutes Nierenversagen, Sepsis, Rezidive Indikatoren der schweren Infektion: –Temperatur > 38,3 °; Leukozytose > 15 G/l –Hypotonie; Nierenversagen; Pseudomembranen

32 Folie 32 Sporen von C. diff. sind im Krankenhaus ubiquitär vorhanden (Hände, Telefon, Stethoskop, …) –Gezielter Antibiotika-Einsatz –Händewaschen Wasser und Seife besser als Alkoholdesinfektion –Vorgehen bei Erkrankten Isolation (wenn möglich) Handschuhe, Übermäntel Prävention (Leffler et al., N Engl J Med 2015)

33 Therapieempfehlungen (I) Quelle: Leffler et al., N Engl J Med 2015; White et al., Clin Geriatr Med 2016 SchweregradTherapie Asymptomatisch (Carrier) keine Mild 3 -5 Stühle, kein Fieber Ambulant Metronidazol 3 x 500 mg für 10 Tage Moderat Unblutige Diarrhoe, leichte Schmerzen; Leuko > 15 Stationär, parenterale Flüssigkeit. Metronidazol 3 x 500 mg für 14 Tage Vancomycin 4 x 125 mg/d für 14 Tage Schwer hohe Stuhlfrequenz, blutig; starke Schmerzen; Fieber > 38,5; Leuko > 20; ANV Stationär, parenterale Flüssigkeit. Vancomycin 4 x 500 mg/d für 14 Tage plus intravenöses Metronidazol 3 x 500 mg (oder Fidaxomicin 2 x 200 mg für 10 Tage)

34 Therapieempfehlungen (II) Quelle: Leffler et al., N Engl J Med 2015; White et al., Clin Geriatr Med 2016 SchweregradTherapie Kompliziert Toxisches Megacolon Peritonitis Hämodynamische Instabilität Stationär, parenterale Flüssigkeit. Antibiotika wie bei schwerer Form. Chirurgische Konsultation: Kolektomie ? (Stuhltransplantation ?) Rezidiv innerhalb von 8 Wochen nach Therapieende Vancomycin Standard oder Hochdosis für 2 Wochen, dann reduzierte Dosis*. oder Fidaxomicin 2 x 200 mg für 10 Tage oder Stuhltransplantation nach 3 Rezidiven * Vancomycin-Tapering: 4 x 250 mg für 2 Wo., dann 2 x 250 mg und 1 x 250 mg für jeweils 1 Wo., dann 1 Dosis jeden 2. Tag f. 1 Wo., dann 1 Dosis jeden 3. Tag f. 1 Wo.

35 Folie 35 –Vancomycin-Klysma mg in 500 ml NaCl alle 6 Stunden –Operation (bei Komplikationen) Subtotale / totale Kolektomie Ileostomie und Kolon-Lavage mit Vancomycin –Immunglobuline (N Engl J Med 2010) –Stuhltransplantation (N Engl J Med 2013) –Vakzination ? (dzt. 2 Studien mit Teilnehmern) –Andere Antibiotika dzt. nicht empfohlen Teicoplanin, Rifaximin, Tigecyclin Mögliche Therapiealternativen Quelle: Leffler et al., N Engl J Med 2015; White et al., Clin Geriatr Med 2016

36 Fidaxomicin: neues AB gegen C. difficile orales, makrozyklisches Antibiotikum zur Therapie von C. diff.-Infektionen entwickelt inhibiert die bakterielle RNA-Polymerase, damit Inhibition der Sporen- und Toxinbildung sowie Zelltod von C. diff. enges Wirkspektrum, somit bleibt Darmflora erhalten Wirksamkeit u. Sicherheit: zwei Phase-III-Zulassungsstudien –Louie TJ et al. N Engl J Med 2011;364: –Cornely OA et al. Lancet Infect Dis 2012;12: Folie 36

37 Klinische Heilungsrate –Fidaxomicin gegenüber Vancomycin nicht unterlegen Rezidivrate –signifikant um 47 % im Vergleich zu Vancomycin reduziert Anhaltende Heilungsrate –signifikanter Vorteil zugunsten von Fidaxomicin Sicherheitsprofil beider Substanzen vergleichbar gut EU-Zulassung: Dez (Therapie v. CD bei Erwachsenen) Zulassung in der Schweiz: Mai 2014 Dosis: 2 x 200 mg für 10 Tage Folie 37 Fidaxomicin: Charakteristika

38 Cornely OA et al. Lancet Infect Dis 2012 Folie 38

39 Cornely OA et al. Lancet Infect Dis 2012 Folie 39 Achtung: Hohe Kosten (1 Tbl. = 110 CHF)

40 Diarrhoe im Alter: Themenübersicht 2 Fallberichte Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung Ischämische Kolitis Chronisch entzündliche Darmerkrankung Norovirus-Infektion Clostridium difficile Mikroskopische Kolitis

41 Folie 41 Charakteristika der mikroskopischen Kolitis Chronisch wässrige Diarrhoe Mittleres bis höheres Lebensalter Ätiologie noch ungeklärt Normale Endoskopie Typische Histologie Ca. 10 – 15 % aller Pat. mit chronischer Diarrhoe und normaler SH haben mikroskopische Kolitis ! Olesen et al., Gut 2004; Pardi et al., Gut 2007

42 Folie 42 2 Hauptformen Kollagene Kolitis Lymphozytäre Kolitis Sonderform: Eosinophile Enterokolitis Erkrankung häufiger als früher angenommen Oft undiagnostiziert Mikroskopische Kolitis: Definition

43 Folie 43 HE-Färbung Färbung des Kollagenbandes Histologie der Kollagenkolitis: subepitheliale Kollagenablagerung ↑↑ (10 – 100 µm; normal 1 – 7 µm)

44 Folie 44 Histologie der lymphozytären Kolitis: intraepitheliale Lymphozyten ↑↑ (CD8-pos) (> 20 / 100 Epithelzellen; normal 3 – 5 /100)

45 Folie 45 Alters- u. geschlechtsspezifische Inzidenz in Olmsted County Pardi et al., Gut 2007 LC CC Inzidenz: 5,5 / Prävalenz: 64 /

46 Folie 46 Klinik der mikroskopischen Kolitis Chronisch wässrige Diarrhoe (bis 2 l / Tag) 4 – 10 Stuhlgänge / Tag Kein Blut beim Stuhl Kontinuierlich / intermittierend Weitere Symptome variabel –Übelkeit, unspez. abdominelle Schmerzen Klinik lässt keine Differenzierung zu Oft Fehldiagnose Reizdarmsyndrom, insbesondere wenn keine Biopsie

47 Folie 47 Endoskopie mit Biopsie zur Diagnose unbedingt notwendig Endoskopie: –Meist normal –Selten Ödem, Erythem, verletzliche Schleimhaut Stufenbiopsie wichtig: –2 x Ascendens, 2 x Transversum, 2 x linkes Kolon –Bis 70 % falsch neg. wenn nur Rektum-PE –Bis 40 % falsch neg. wenn nur PE v. Sigma u. Rektum

48 Folie 48 Spontane Remission möglich (< 20 % d. Pat.) Chande et al., Am J Gastroenterol 2004 Strukturiertes Vorgehen 1.Medikation überprüfen: PPI ? NSAR ? Sertralin ? 2.Zöliakie ausschließen 3.Medikamentöse Therapie Loperamid: 2-16 mg Budesonid: 3 x 3 mg Chande, Can J Gastroenterol 2008 Therapie der mikroskopischen Kolitis

49 Folie 49 Budesonid: –Hohe Wahrscheinlichkeit des Ansprechens –Hohe Rezidivrate nach dem Absetzen –Langzeittherapie mit niedrigster effektiver Dosis (NW !) Reserve-Strategien: –Wismuth Subsalizylat: 8 x 262 mg/d –5-ASA: 3 x 500 mg/d od. 3 x 800 mg/d –Prednisolon: 0,5 bis 1,0 mg/kg/d –Azathioprin Weitere Empfehlungen zur Therapie Bei Therapieversagen an andere Diagnosen denken: Zöliakie ? Hyperthyreose ? VIPOM ? Karzinoid ?

50 Auflösung der Fallberichte Folie 50 Diarrhoe im Alter

51 Folie 51 Fallbericht 1: 78-jährige Patientin Erweiterte Anamnese –vordiagnostizierte und andernorts mit 5-ASA behandelte mikroskopische Kolitis Rasche klinische Besserung durch: –parenterale Flüssigkeitsgabe –Therapie mit Budesonid Entlassung nach 12 Tagen ohne Diarrhoe –normalisierte Nierenfunktion –wieder selbständig und gut mobil

52 Koloskopie wegen Persistenz der Diarrhoe: ausgeprägte Colitis zw. rechter Flexur und Sigma mit vielen Ulcera, Schleimhautrötung u. Faltenschwellung Makroskopisch: Verdacht auf M. Crohn Histologie: akute und schwere Entzündung Fallbericht 2: 90-jähriger Patient

53 5 Tage 50 mg Prednisolon, bei gutem klinischem Ansprechen schrittweise Dosisreduktion Jän. 2012: Entlassung mit 25 mg Prednisolon, weitere Dosisreduktion geplant Mai 2012: Pat. beschwerdefrei (5 mg Prednisolon), kardial stabil und in der Lage, mit dem Rollmobil täglich das Haus zu verlassen Fallbericht 2: 90-jähriger Patient: Therapie

54 Diarrhoe im Alter: Zusammenfassung Syndrom der bakteriellen Fehlbesiedlung Ischämische Kolitis Chronisch entzündliche Darmerkrankung Norovirus-Infektion Clostridium difficile Mikroskopische Kolitis

55

56 Folie 56 Budesonid-Erhaltungstherapie bei Kollagen-K. 9 mg Budesonid 6 Wo Induktion einer Remission Erhaltungstherapie 6 Mo –Gr.1: Budesonid 6 mg –Gr.2: Placebo Gute Wirkung, selten NW Signifikante histologische Besserung Miehlke et al., Gastroenterology 2008

57 Fallbericht 2: Colitis ulcerosa, 79 j.-Pat. Oktober 2008: Erstdiagnose Colitis ulcerosa –mässige Aktivitätszeichen, Therapie mit 5-ASA Juli 2009 akuter Schub –Beginn mit Prednisolon August 2009 akute blutige Diarrhoe –akutes Nierenversagen  Intensivstation Folie 57 BUN70,4 mg/dl (7-23 mg/dl) Kreatinin2,1 mg/dl (0,5-1 mg/dl) GFR24,5 ml/min Leukocyten17,4 G/l (4-10 G/l) Hb9,9 g/dl (12-16 g/dl) CRP179 mg/l (0-10 mg/l)

58 Intensivierung der antibiotischen Therapie Steigerung der Prednisolondosis (100 mg/Tag) Leider keine klinische Besserung –Cyclosporin A ? –Infliximab ? –Operation ? Folie 58 Fallbericht 2: Colitis ulcerosa, 79 j.-Pat.

59 Trotz Therapie-Intensivierung keine klinische Besserung –Cyclosporin A ? Infliximab ? –Operation ? Coloskopie: Nachweis einer Sigmaperforation CT Abdomen: multiple paracolische Abszesse Folie 59 Fallbericht 2: Colitis ulcerosa, 79 j.-Pat.

60 Chirurgische Intervention (August 2009): –Multiple Kolonperforationen bei ausgeprägter Divertikulitis, Vierquadrantenperitonitis –Totale Kolektomie mit endständigem Ileostoma Sept. 2009: † septischer Schock, Mitralklappenendokarditis Ältere Pat. mit CED: komplikationsreicher Verlauf möglich ! Achtung Differential-Dg.: ischämische Colitis, Divertikulitis Andere therapeutische Konsequenzen (vor Eskalation der Immunsuppressiva) Folie 60 C. Bunte, A. Kirchgatterer et al., Z Gastroenterol 2010, Poster ÖGGH Fallbericht 2: Colitis ulcerosa, 79 j.-Pat.


Herunterladen ppt "Prim. Dr. Andreas Kirchgatterer, MSc Abteilung für Innere Medizin V Schwerpunkt Akutgeriatrie und Remobilisation Diarrhoe im Alter."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen