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5. November 2011 Magen-Darm-Tag 2011 Der informierte Patient: Hilfe zur Selbsthilfe bei Verdauungskrankheiten.

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1 5. November 2011 Magen-Darm-Tag 2011 Der informierte Patient: Hilfe zur Selbsthilfe bei Verdauungskrankheiten

2 Titel Die Folien wurden erstellt unter Federführung von Dr. Sebastian Haag, Essen Prof. Dr. Gerald Holtmann, MBA, Brisbane Redaktionelles

3 Titel Häufigkeit ausgewählter Krankheitsbilder

4 Titel M. Crohn C. ulcerosa Dickdarmkrebs Reizdarm/ Reizmagen Divertikelkrankheit Häufigkeit/ Einwohner Zahl der Betroffenen in Deutschland (altersabhängig) Häufigkeit verschiedener Erkrankungen des Verdauungstraktes

5 Titel  Verdauungsstörungen sind sehr häufig  1/3 der Bevölkerung leidet unter immer wieder auftretenden Beschwerden  Nur bei jedem zweiten mit wiederkehrenden Beschwerden findet sich eine Ursache (z.B. ein Geschwür, eine Entzündung oder selten ein Krebs), wenn er sich in ärztliche Behandlung begibt  Ist keine Ursache erkennbar  funktionelle Störung  z.B. Reizdarmsyndrom  Funktionelle Dyspepsie Verdauungsbeschwerden

6 Titel Funktionelle Magendarmerkrankungen

7 Titel Beschwerden müssen enthalten Mindestens eines der folgenden Symptome Postprandiales Völlegefühl Vorzeitiges Sättigungsgefühl Oberbauchschmerzen Brennen im Oberbauch und Kein strukturelles Korrelat für die Beschwerden (einschliesslich ÖGD), das die Beschwerden erklären kann Die Beschwerden müssen seit mindestens 3 Monaten bestehen und 6 Monate vor Diagnosestellung begonnen haben Rom-III Diagnosekriterien für Funktionelle Dyspepsie

8 Titel Postprandial Distress Syndrom  Essens-abhängig Vorzeitige Sättigung Postprandiales Völlegefühl Postprandial Distress Syndrom  Essens-abhängig Vorzeitige Sättigung Postprandiales Völlegefühl Funktionelle Dyspepsie (FD) Epigastric Pain Syndrom  Essens-unabhängig Oberbauchschmerzen Oberbauchbrennen Epigastric Pain Syndrom  Essens-unabhängig Oberbauchschmerzen Oberbauchbrennen Gastroenterology Apr;130(5): Rom-III Einteilung der Funktionellen Dyspepsie

9 Titel Manning Kriterien für RDS (BMJ 1978) Kruis Kriterien für RDS (Gastroenterology 1984) Rom-I Kriterien für RDS, FD (Gastroenterol Int 1990) Rom-II Kriterien für RDS, FD (Gut 1999) Rom-III Kriterien für RDS, FD (Gastroenterology 4/2006) ???  Bauchschmerzen oder Unwohlsein >3Tage/ Monat/ 3 Monate und -Linderung durch Defäkation -Verbunden mit Änderung der Stuhlfrequenz -Verbunden mit Änderung der Stuhlkonsistenz  Beginn vor > 6 Monaten  Bauchschmerzen oder Unwohlsein >3Tage/ Monat/ 3 Monate und -Linderung durch Defäkation -Verbunden mit Änderung der Stuhlfrequenz -Verbunden mit Änderung der Stuhlkonsistenz  Beginn vor > 6 Monaten Definition des Reizdarmsyndroms im Wandel der Zeit

10 Titel Definition des Reizdarmsyndroms: Neue S3-Leitlinie der DGVS Layer et al. Z f Gastroenterologie 2011

11 Titel Die Krankheit des Reizdarmsyndroms (RDS; Irritable Bowel Syndrome/IBS) liegt vor, wenn alle drei Punkte erfüllt sind. 1. Es bestehen chronische, d. h. länger als 3 Monate anhaltende Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen. 2. Die Beschwerden sollen begründen, dass der Patient deswegen Hilfe sucht und / oder sich sorgt und so stark sein, dass die Lebensqualität hierdurch relevant beeinträchtigt wird. 3. Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen vorliegen, welche wahrscheinlich für diese Symptome verantwortlich sind. Definition des Reizdarmsyndroms: Neue S3-Leitlinie der DGVS

12 Titel 25 %15 %13 % 17 % Prävalenz funktioneller Magen-Darmerkrankungen 17 %

13 Titel Erwachsenenbevölkerung in Deutschland: 60 Mio Personen mit Symptomen bezogen auf den unteren Verdauungstrakt :15 Mio Patienten mit Arztbesuch 5 Mio Mit Reizdarmsyndrom: 2 Mio Aber korrekt diagnostiziert als Reizdarmsyndrom nur: 0,5 Mio 25 % 33 % 40 % 75 % 25 % Epidemiologie gastrointestinaler Symptome

14 Titel Indirekte medizinische Kosten Überträgt man die Daten einer Untersuchung in den USA und GB (Hahn et al., Digestion 60; 1999:77-8) auf die deutsche Bevölkerung, so ergeben sich folgende Zahlen: 80 Mio. 40 Mio. 6 Mio. 1.2 Mio. fehlen 24 Tage/Jahr = 28.8 Mio Fehltage Bevölkerung ErwerbstätigeRDSPatienten Gesundheitsökonomie: Kosten

15 Titel Funktionelle Magen-Darmerkrankungen ….  sind klinisch eindeutig definiert,  finden sich häufig in der Bevölkerung,  nicht alle Patienten gehen zum Arzt,  aber wer zum Arzt geht, leidet sehr,  ist häufig krank und arbeitsunfähig  und verursacht der Gemeinschaft hohe Kosten. Rom Zusammenfassung HH

16 Titel Ursachen von Reizmagen und Reizdarmsyndrom

17 Titel Viszerale Hypersentitivität Psyche Angst/ Panik Depression Somatisierung Psyche Angst/ Panik Depression Somatisierung Genetik Zwillingsstudien SERT-Polymorph. G-Protein Genetik Zwillingsstudien SERT-Polymorph. G-Protein Immunologie Post-infektiös Mastzellen-dysfkt Zytokine Immunologie Post-infektiös Mastzellen-dysfkt Zytokine Motilitätsstörung Darm/ Hirn-Achse Autonome Dysfunktion Darm/ Hirn-Achse Autonome Dysfunktion fMDE Pathophysiologie funktioneller Magen-Darmerkrankungen

18 Titel Evolution Pathophysiologischer Konzepte 1950 Gastrointestinale Motilität Viszerale Überempfindlichkeit Darm/ZNS-Interaktion Transmitter z.B. Serotonin ?? Immunologie Genetik 2011

19 Titel ZNS ENS Peristaltik und Sekretion Motorik/Sensorik Serotonin, NO, VIP, Acetylcholin Serotonin, CGRP, Substanz P Serotonin, Acetylcholin Darm-Hirnachse - Signalsubstanzen

20 Titel Ballonvolumen (ml) Probanden mit Schmerz, % Theorien zur Entstehung der Symptome: Störung der Empfindlichkeit des Enddarmes bei Dehnung mit Ballon Gesunde Probanden Pat. mit RDS Ritchie, Gut 1973

21 Titel Anzahl Dehnungen Schmerzskala Erste Dehnung Letzte Dehnung +228% Schmerzbereich Munakata J, et al., Gastroenterolology 1997 Theorien zur Entstehung der Symptome: Wahrnehmungsstörungen: verminderte Gewöhnung, veränderte Projektion

22 Titel  In monozygoten Zwillingen ist die Konkordanz für fMDE 2-3fach erhöht  Es gibt familiäre Häufungen von funktionellen Magen-Darmerkrankungen Genetische (hereditäre) Faktoren beeinflussen die Entstehung von Symptomen Theorien zur Entstehung der Symptome: Genetische (hereditäre) Faktoren

23 Titel N C Extrazellulär Intrazellulär a b g GTP Hormone Funktionen 5HT 1/2/4 Rezeptor Effekte a 2 -Adreno- Rezeptor Effekte Immunantwort auf bakterielle Stimuli G-Protein (Gß3) Polymorphismus Theorien zur Entstehung der Symptome: Genetische (hereditäre) Faktoren – Aufklärung molekularer Grundlagen

24 Titel  G-Protein-Polymorphismus -> zentrale Verarbeitung, Völlegefühl, Schmerzen Holtmann et al. Gastroenterology 2004, Camilleri et al. AJG 2006, Andresen et al. Gastroenterology 2006  Erniedrigter IL-10 (antiinflammatorisches Zytokin) Spiegel bei RDS-Patienten -> viszerale Hyperalgesie Gonsalkorale et al. Gut 2003, van der Veek et al. AJG 2005  Serotonin-reuptake-Transporter Polymorphismus (SERT) -> Serotoninstoffwechsel, affektive Störungen Yeo et al. Gut 2004, Caspi et al. Science 2003, Park et al. NGM 2006  Alpha-2-Adrenozeptor Polymorphismus -> GI Motilität Kim et al. Gut 2004 Theorien zur Entstehung der Symptome: Genetische (hereditäre) Faktoren

25 Titel Entzündungsvermittler (Histamin, Serotonin, Prostaglandine, Leukotriene, Zytokine etc.) Gehirn Schmerzschwelle erniedrigt Schmerzschwelle erniedrigt Schmerz-Projektion vergrößert Theorien zur Entstehung der Symptome: Periphere und zentrale (spinale) Sensibilisierung Gestörte Schmerzverarbeitung z.B. nach einer Infektion

26 Titel Persistierende Symptome nach akuter Infektion…?

27 Titel No heterogeneity p = 0.41 Halvorson et al. Am J Gastroenterol 2006 Metaanalyse: Post-infektiöses Reizdarmsyndrom

28 Titel...auch geeignet als Erklärung von Symptomen nach Divertikulitis

29 Titel Dauer der Bauchschmerzen Dauer des Brechdurchfalls Weibliches Geschlecht Prädiktoren für GI Beschwerden Junges Alter Psychische Co-Morbidität Neal R et al, BMJ 1997, Gwee KA et al, Gut 1999 Marshall et al, Gastroenterology 2006 Risikofaktoren für eine postinfektiöse fMDE

30 Titel Kontrollierte Entzündung Akute Entzündung Post entzündlich SensibilisierungInfektion Immun- dysregulation Erholung Deutliche Entzündung Kontrollierte Entzündung CED Normal ENS / ZNS RDS Collins SM et al., Gut 2001 Drossman DA, 2001 CED und RDS sind unterschiedliche Reaktionen auf Infektionen

31 Titel Eine Untergruppe von RDS ist eine CED Normales Jejunum Erhöhte Zahl intraepithelialer Lymphozyten (Pfeile) (41 IELs/100 Epithelialzellen). CD3 IPO Vergrösserung ×380 Schweres RDS Tornblom et al, Gastroenterology 2002

32 Titel Entzündungsvermittler (Histamin, Serotonin, Prostaglandine, Leukotriene, Zytokine etc.) ZNS (höhere Zentren) Schmerzschwelle erniedrigt Schmerz-Projektion vergrößert Hirnstamm Absteigende hemmende Bahnen Theorien zur Entstehung der Symptome: Zentrale Modulation

33 Titel Silverman DHS et al. Gastroenterology 1997 Kontrollen Reizdarm Schmerzhafte Rektumdehnung Schmerzerwartung Reizdarm Aktivierung li. dorsolat. präfrontaler Cortex Kontrollen Aktivierung anteriorer cingulärer Cortex Theorien zur Entstehung der Symptome : Zentrale Modulation

34 Titel Seminowicz DA et al. Gastroenterology 2010 Theorien zur Entstehung der Symptome : Zentrale Modulation von Schmerzen ist unabhängig von Angst/ Depression

35 Titel Bauch ENS Gehirn ZNS Psychosoziale Faktoren Lebensereignisse Psyche Soziale Unterstützung Coping fMDE Symptome Verhalten Physiologie Motilität Wahrnehmung Entzündung gestörte bakt. Flora Individuum Genetik Umgebung Ergebnis Medikamente Arztbesuche tgl. Aktivität Lebensqualität Drossman et al., Gastroenterology 2002 Das Krankheitsmodell

36 Titel  Ursachen sind multifaktoriell (angeborene Faktoren, Umwelt, moduliert durch Psyche)  Patienten mit Reizmagen/ Reizdarmsyndrom haben eine gesteigerte Empfindlichkeit  Störungen können im peripheren autonomen Nervensystem und/oder im Gehirn liegen  “Entzündung” wichtiger Mechanismus Funktionelle Magen-Darmerkrankungen

37 Titel Diagnostik und Behandlung

38 Titel Diagnosesicherung so früh wie möglich. Vermeidung unnötiger Wiederholungsuntersuchungen. Gezielter Ausschluss anderer Ursachen der Beschwerden Gezielter Ausschluss anderer Ursachen der Beschwerden Typisches Symptommuster Typisches Symptommuster Funktionelle Magen-Darmerkrankungen: Diagnosesicherung

39 Titel 3 % 97 % der Fälle: Diagnose auf Dauer bestätigt Owens DM et al. Ann Int Med Änderung Nachbeob. % Monate Owens Harvey Svendson ,5 60 Sullivan Holmes >72 Hawkins , Wie sicher ist die Diagnose fMDE?

40 Titel  Basisuntersuchungen:  Körperliche Untersuchung  Laboruntersuchungen (Blutbild, BSG, ggf. Hämoccult/ Stuhlkultur)  Ultraschalluntersuchung  ggf. Koloskopie (gleichzeitig 1. Schritt der Therapie)  Spezielle Diagnostik:  Blähungen/ Durchfall/ Milchunverträglichkeit: Laktoseintoleranz?  Weitere Untersuchungen nur bei Verdacht auf bestimmte neu aufgetretene Erkrankungen  Orientierende psychosomatische Beurteilung Diagnostik bei V.a. fMDE - Vorgehensweise

41 Titel Körperlich auffällige Untersuchung Fieber Hämoccult positiv Körperlich auffällige Untersuchung Fieber Hämoccult positiv Anamnese kurzer Verlauf Gewichtsverlust Beschwerden nachts älterer Patient progrediente Beschwerden FA positiv für CA/ CED Anamnese kurzer Verlauf Gewichtsverlust Beschwerden nachts älterer Patient progrediente Beschwerden FA positiv für CA/ CED Labor Anämie Leukozytose BSG beschleunigt Laborchemie auffällig Labor Anämie Leukozytose BSG beschleunigt Laborchemie auffällig Ausschluss anderer Ursachen dringlich bei Alarmsymptomen

42 Titel Allgemein- maßnahmen: Ärztliche Führung/ Ernährung Psycho- somatische Grundver- sorgung und Psycho- therapie Medika- mentöse Behandlung Behandlung funktioneller Magen-Darmerkrankungen IIIIII

43 Titel  Allgemeinmaßnahmen  Aufklärung über Krankheitsbild  Aufklärung über Wesen und Ursache der Beschwerden  Vermeidung wiederholter Diagnostik  unterstützende medikamentöse Maßnahmen  Ernährungsberatung  Ernährung  Kleine Mahlzeiten  Fettarme Kost Allgemein- maßnahmen: Ärztliche Führung/ Ernährung Behandlung funktioneller Magen-Darmerkrankungen I

44 Titel Metaanalysen: Ballaststoffe bei Reizdarmsyndrom  Bessern Obstipation, aber…  Ungünstig bei Schmerzen  Ungünstig bei Meteorismus Gasbildung gesteigert Gastransit verlangsamt Intraluminaler Gasgehalt nimmt dramatisch zu Ballaststoffe Bijkerk CJ et al, APT 2004 Quartero AO et al, Cochrane Rev 2005 Gonlachanvit S et al, Gut 2004 I

45 Titel  Funktionelle Magendarmerkrankungen werden nicht durch schlechte Ernährung verursacht  Mangel an Ballaststoffen nur selten ein Problem  Ballaststoffe können Beschwerden verstärken (Blähungen)  Funktionelle Magendarmerkrankungen werden nicht durch schlechte Ernährung verursacht  Mangel an Ballaststoffen nur selten ein Problem  Ballaststoffe können Beschwerden verstärken (Blähungen) I

46 Titel  Nur für ausgewählte Patienten mit offensichtlicher psychiatrischer Begleiterkrankung  Verhaltenstherapeutische Kombinations- verfahren  psychoanalytische Kurzzeittherapie  kognitive Verhaltenstherapie  Hypnotherapie  Stressbewältigungsprogramme Psycho- somatische Grundver- sorgung und Psycho- therapie Behandlung funktioneller Magen-Darmerkrankungen II

47 Titel Ziele der Therapie bei einer Erkrankung ohne erhöhte Mortalität?

48 Titel Bauch ENS Gehirn ZNS Psychosoziale Faktoren Lebensereignisse Psyche Soziale Unterstützung Coping fMDE Symptome Verhalten Physiologie Motilität Wahrnehmung Entzündung gestörte bakt. Flora Individuum Genetik Umgebung Ergebnis Medikamente Arztbesuche tgl. Aktivität Lebensqualität Drossman D et al., Gastroenterology 2002 Das Krankheitsmodell II

49 Titel Die Lebensqualität bei fMDE ist signifikant herabgesetzt Van Oudenhove L et al., AP&T 2011 IQR 7 II PCS=Physical Component Score MCS=Mental Component Score

50 Titel Zunehmende Evidenz für Psychotherapie bei fMDE  Drossman DA et al Gastroenterology 2003  Randomisierte, kontrollierte Studie, n=431  Kognitive Verhaltenstherapie  Verbesserung der QOL, Beschwerdeintensität, -frequenz  Cheng C et al Psychosom Med 2007  Randomisierte, kontrollierte Studie, n=75  Verbesserung der Krankheitsverarbeitung (coping)  Langzeit (12 Monate) Reduktion von Beschwerdefrequenz/-intensität  Haag S et al AP&T 2007  Randomisierte, kontrollierte Studie, n=100  Med. Standardtherapie vs. Zielgerichtete, intensivierte med. Therapie plus Psychotherapie  Langzeit (12 Monate) Reduktion von Beschwerdefrequenz/-intensität, Verbesserung der QOL bei additiver Psychotherapie II

51 Titel Psychotherapie  Oft wichtige Komponente des Beschwerdekomplexes  Depression  Angst  Somatisierung  Psychotherapeutische Stützung generell hilfreich  Antidepressiva  bei depressiver Komponente wirksam  Wirkung auf Schmerzen, andere Symptome ungesichert  Cave Nebenwirkungen  Nicht generell empfohlen  (Nur) bei Untergruppe: Psychische Morbidität dominant!  Hier Psychotherapie ± Psychopharmakotherapie obligat II

52 Titel Nahrungs-unabhängig (Epigastric Pain) Nahrungs-abhängig (Postprandial Distress) Psychische Comorbidität  PPI  Spasmolytika  Phytotherapeutika  PPI  Spasmolytika  Phytotherapeutika Psychische Co-Morbidität  Antidepressiva  TCA/ SSRI Psychische Co-Morbidität  Antidepressiva  TCA/ SSRI Prokinetika  Metoclopramid  Domperidon  Erythromycin Prokinetika  Metoclopramid  Domperidon  Erythromycin refraktär Ergänzen oder wechseln refraktär Medikamentöse Behandlungsoptionen Leitsymptom-orientiert: Reizmagen III

53 Titel Brandt LJ et al., AJG 2002, Saad & Chey Exp Op Inv Drugs 2007 Layer et al. ZfG, 2011 Verstopfung  Faserreiche Kost  Laxanzien  PEG-E‘lyte  Prucaloprid (5-HT 4 )  Lubiproston (Cl-Kanal  ) Blähungen  Bewegung  Diät  Simethikon  Probiotika  [Rifaximin] Durchfall  Opioide  Probiotika  Cholestyramin Bauchschmerzen  Spasmolytika  Probiotika  Phytotherapie  Antidepressiva  TCA/ SSRI Blähungen Psychische Comorbidität Bauchschmerzen/ Unwohlsein Veränderte Darmfunktion III Medikamentöse Behandlungsoptionen Symptom-orientierte Behandlung: Reizdarmsyndrom

54 Titel Pflanzliche Arzneimittel (STW7) beim RDS N=208 db, randomized, 7 day washout Madisch, Holtmann et al APT 2004 * Multizenter, randomisiert, doppel-blind, plazebo-kontrolliert 7 Tage „wash-out“, 4 Wochen Therapie n = 208 (abdominal sum score) * * p<0.001

55 Titel „Ausgewählte Probiotika können in der Behandlung des RDS eingesetzt werden, wobei die Wahl des Stammes nach der Symptomatik erfolgt.“ [Evidenzgrad A4, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens] 2 Layer Peter et al., Zeitschrift für Gastroenterologie 2011; 49: Probiotika beim Reizdarmsyndrom (S3 Leitlinie DGVS)

56 Titel  Funktionelle Magen-Darmerkrankungen  Sind sehr häufige Krankheitsbilder  Sind klinisch eindeutig definiert  Sind eine Ausschlussdiagnose  Die Pathogenese ist multifaktoriell  Angeborene Faktoren  Umwelt  Moduliert durch Psyche  Immunologie  Die Diagnose erfolgt nach klaren Kriterien  Das klinische Bild ist heterogen  Die Therapie erfolgt symptomorientiert Zusammenfassung

57 Titel Chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

58 Titel Unspezifische Entzündung Gewebsverletzung Restitution und Reparatur Genetische Faktoren Umweltfaktoren Immunologische Faktoren Pathophysiologie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen

59 Titel Infektionen Toxine Nichtsteroidale Antirheumatika Luminale Bakterien Bakterienprodukte Nahrungsbestandteile Genetische Prädisposition, erhöhte Permeabilität Mißverhältnis pro- und antiinflammatorische Zytokine Mißverhältnis von T- Zell Subpopulationen (TH 1 vs. TH 2 ) Störung der Antigenpräsentation Granulozyten, Makrophagen, Prostaglandine Leukotriene, PAF, Sauerstoffradikale, NO, Proteasen, Komplementfaktoren, TNF, IFN Diarrhoe, intestinale Blutung Schmerz, Gewichtsverlust Auslösendes Agens/ Initiierung einer Entzündung Perpetuierung der intestinalen Entzündung Gestörte Immunregulation Gewebsschädigung Klinische Symptome chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen Pathophysiologie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen

60 Titel Multifaktorielle Genese Pathophysiologie CUMC HerpesMasern E. coliMykobakterien Morbus Crohn Colitis ulcerosa Genetische Faktoren Familiäre Häufung Eineiige Zwillinge: MC 44%, CU 6% Ethnische Differenzen Assoz. mit HLA-Typen bei CU M. Crohn-Gen NOD2 Viren: Bakterien: Infektiöse Faktoren Viren, Bakterien, Pilze Psychische Faktoren Anarkastische/ zwanghafte Persönlichkeitsstruktur bei CU Veränderungen meist reaktiv Immunsystem Fehlregulation im Darm (MC) Autoimmunprozeß (CU) Diätetische Faktoren Zucker, Eiweiß? Rauchen Medikamente/ NSAR

61 Titel Ungleichgewicht des Immunsystems bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen anti-inflammatorisch IL-10 pro-inflammatorisch Löslicher TNF- Rezeptor IL-1 Rezeptor- Antagonist IL-8IL-12 IFN-γ IL-13 TNF-aIL-6 IL-4 Pathophysiologie

62 Titel  Klinisches Bild oft heterogen  Charakteristischer Koloskopiebefund  Neben Diarrhöen, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust auch extraintestinale Symptome möglich, u.a.  Erythema nodosum  Arthritiden  Augenentzündungen Erstdiagnostik erfordert ausführliche bildgebende und endoskopische Diagnostik des Befallsmusters! Klinik chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen

63 Titel Erhaltung Induktionstherapie TNF-  -AK Oral: 5-ASAs Mesalazin Olsalazin Sulfasalazin ± Rektale 5-ASA Oral: 5-ASAs Mesalazin Olsalazin Sulfasalazin ± Rektale 5-ASA Orales Steroid AZA/6-MP 5-ASA, AZA/6-MP, TNF-  Colitis ulcerosa Therapie Top-down Step-up ? DGVS Leitlinien Colitis ulcerosa, Z Gastroenterol 2004 ECCO-Leitlinien, JCC 2008

64 Titel Erhaltung Induktionstherapie Steroide, AZA/6-MP, MTX/CyA/FK 506, TNF-  Steroide Topisch: Budesonid Systemisch: Prednisolon ± Rektale Steroide (selten) Steroide Topisch: Budesonid Systemisch: Prednisolon ± Rektale Steroide (selten) MTX, Cyclosporin, FK-506 TNF-  -AK AZA/6-MP Morbus Crohn Therapie Top-down Step-up ? DGVS Leitlinien Morbus Crohn, Z Gastroenterol 2008 ECCO-Leitlinien, JCC 2010

65 Titel 65 Pariente B, et al. Inflamm Bowel Dis 2010 Exemplarische Erkrankungsprogression bei M. Crohn Präklinischklinisch Entzündungsaktivität (CDAI, CDEIS, CRP) Operation Striktur Fisteln / Abszesse Krankheits- beginn Diagnose Frühe Erkrankungsphase Darmschädigung CDAI: Crohn’s Disease Activity Index; CDEIS: Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity; CRP: C-reaktives Protein

66 Titel Odds Ratio (95% CI)p-Wert Jede Medikation (5-ASA, AZA/6-MP, Steroide, MTX, TNF-  -AK) 3,50 (1,98-6,08)<0, ASA0,98 (0,61-1,56)0,94 Kortikosteroide3,35 (1,82-6,16)<0,0001 AZA/6-MP3,07 (1,72-5,48)0,0001 MTX4,00 (0,36-4,11)0,26 TNF-  -AK 4,43 (1,15-17,09)0,03 Ein Medikament2,65 (1,45-4,82)0,0014 Zwei Medikamente9,66 (3,31-28,19)<0,0001 Möglichkeit opportunistischer Infektionen unter CED-Therapie Toruner M, et al., Gastroenterology 2008

67 Titel Kontrollierte Entzündung Akute Entzündung Post entzündlich (CED Patient in Remission mit persistierenden Beschwerden) SensibilisierungInfektion Immun- dysregulation Erholung Deutliche Entzündung Kontrollierte Entzündung CED Normal ENS / ZNS RDS CED/ RDS Unterschiedliche Reaktionen auf Infektionen Collins SM et al., Gut 2001 Drossman DA, 2001

68 Titel „Gebote“ und „Verbote“ der IBD Behandlung Identifizierung der Patienten mit schlechter Prognose Frühzeitige Intervention mit Immunsuppressiva Kritische Beurteilung des Ansprechens auf Therapie Prednison ‑ Gabe nach 2 ‑ 4 Wochen Azathioprin ‑ Gabe nach 10 ‑ 12 Wochen Steroidfreie Remission als Behandlungsziel Symptombesserung nicht als alleiniges Behandlungsziel Biomarker Endoskopische Mukosaheilung Optimierung der Immunmodulation möglichst früh im Verlauf der Erkrankung Exzessiver Einsatz von Kortiko- steroiden (stark verlängerte oder wiederholte Akutphasenbehandlungen mit Kortikosteroiden Unterschätzen der Langzeittoxizität von Kortikosteroiden Unkritischer Einsatz von Azathioprin (Toxizität, Interaktionen fehlendes Ansprechen) VerboteGebote

69 Titel Divertikel im Dickdarm und Divertikelkrankheit

70 Titel Divertikel und Divertikelkrankheit des Darmes Ausstülpungen des Dickdarmes, in den westlichen Länder meist linksseitig (sogenanntes Sigma und Colon descendens) Häufigkeit steigt mit dem Alter (5 % bei unter 40-Jährigen, > 60 bei über Jährigen Divertikel verursachen meist keine Beschwerden Ballststoffarme Diät wird neben einer angeborenen Bindewebsschwäche als Risikofaktoren angesehen

71 Titel Divertikel und Divertikelkrankheit des Darmes Divertikel verursachen per se meist keine Beschwerden (sind oft mit Verstopfung assoziiert) Divertikel können aber Probleme bereiten (Divertikelkrankheit, bei 15 – 20 %) Schmerzen (meist nur bei Reizdarmsyndrom) Blutungen Entzündungen (Divertikulitis) Perforationen (mit Bauchfellentzündung)

72 Titel Divertikel und Divertikelkrankheit des Darmes Ausreichend Ballaststoffe (ausgewogene Ernährung) -Bei akuter Entzündung Nahrungskarenz, (Ruhigstellung des Darm, ggf. durch den Arzt verordnet Antibiotika) -Zur Vermeidung von Rezidiven ggf. Ballaststoffe Bei häufigen Rückfällen oder mit Medikamenten nicht beherrschbaren Entzündung ggf. Entfernung des betroffenen Drmabschnitt

73 Titel Gallensteinleiden

74 Titel Gallensteinleiden Die Gallenblase speichert die von der Leber produzierte Galle. Nach einer Mahlzeit entleert the Gallenblase die Galle in den Zwölffingerdarm und die Galle hilft dort bei der Fettverdauung. In der Gallenblase können sogenannte Gallensteine durch ein Ungleichgewicht löslicher Stoffe in der Galle entstehen. Das Vorhandensein eines Gallensteins in der Gallenblase wird als Cholezystolithiasis bezeichnet

75 Titel Gallensteinleiden % aller Menschen sind Gallensteinträger Frauen sind deutlich häufiger betroffen Nur 25 % aller Gallensteinträger entwicklen Symptome oder Komplikationen - Beschwerden im re Oberbauch nach Mahlzeit - Entzündung der Gallenblase - Verschluss des Gallengangs durch Stein (Gelbsucht, selten Bauchspeicheldrüsenentzündung)

76 Titel Gallensteinleiden: Behandlung Gallensteine ohne Beschwerde: i.d.R. keine Behandlung erforderlich Komplikationen des Gallensteinleiden: - Meist chirurgische Entfernung der Gallenblase - Endoskopische Extraktion von Steinen aus den Gallengängen Medikamentöse Therapie: Steinauflösung (Litholyse) nicht ausreichend wirksam

77 Titel Refluxerkrankung

78 Titel Wie häufig ist Sodbrennen?

79 Titel Prevalence (%) Sodbrennen in verschiedenen Altersgruppen Locke et al., –3435–4445–5455–6465– Jahre Alter Irgendwann Reflux Symptome Mindestens einmal pro Woche Reflux symptome Frauen Männer

80 Titel 3-Monats-Inzidenz Agreus et al, Gastroenterology 1995 Oberbauchbeschwerden 1% Sodbrennen 0.05%

81 Titel Häufigkeit der Refluxoesophagitis Scand J Gastro 1193;28: BMJ 1991;302: Zufallsstichprobe: 10.1 % Endoskopie Pat: 10.3 %

82 Titel Lebensqualität und Refluxerkrankung Psychological General Well- Being Score Psychiatric Patients GERD, Untreated Angina Patients Heart Failure (mild) Normal Female Normal Male AJG 2000

83 Titel Symptom und Befund...gastroösophagealen Refluxoesophagitis (GERD)......und der nicht-erosiven Refluxkrankheit (NERD)

84 Titel Schwere der Symptome und erosive Schleimhautveränderungen Sehr schwer Stark gering Patienten ohne Oesophagitis Stärke der Symptome Smout 1997 Patienten mit Oesophagitis

85 Titel Abgrenzung GERD/NERD vs. funktionelles Sodbrennen Sodbrennen } GERD NERD Hypersensitiver Oesophagus Gruppe 2–normale AET + pos. SI Funktionales Sodbrennen Gruppe 3–normale AET+neg SI (Mikroscopische) Oesophagitis Gruppe 1 – abnormale AET GERD 

86 Titel Eine Episode Rezidivierend ohne Progress Rezidivierend mit Progress Progress to grade 2 or 3 Time % 20% 60% 40% Relapse same grade Relapse lower grade Time 45 %32 %23 % Progress to grade 4 Refluxerkrankung: Langzeitverlauf Monnier/Savary, 1995 N=759, mittlere Nachbeobachtung 4.5 Jahre, CHUV Lausanne

87 Titel Diagnostik und Behandlung

88 Titel Behandlung von Refluxsymptomen Lifestyle Modifikationen:

89 Titel PPIs und H 2 -Receptor Antagonisten in der Behandlung der Refluxerkrankung Patienten ohne Sodbrennen (%) 01–23–46–8 Weeks of treatment PPI H 2 -RA n=2198 p< Chiba et al

90 Titel Digestion 2009

91 Titel Ungenügendes Ansprechen auf Therapie Dosis des PPI nicht ausreichend? Steigerung der Dosis des PPI (oder verteilt auf zwei Einzeldosen) Diagnose nicht Refluxerkrankung? Herzerkrankung? (selten) funktionelle Beschwerden (irritabler Oesophagus)

92 Titel Ungenügendes Ansprechen auf Therapie Weitere Optionen (in Abhängigkeit von Leidensdruck): Aufklärung insbesondere bei begleitenden Symptomen funktioneller Magendarmerkrankungen evidenzbasiert pflanzliches Arzneimittel Niedrig dosierte Antidepressiva Psychotherapeutische Interventionen

93 Titel Gastro-Liga e.V. Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung der Krankheiten von Magen, Darm und Leber sowie von Störungen des Stoffwechsels und der Ernährung Friedrich-List-Str. 13, Gießen Weitere Informationen

94 Titel Mit freundlicher Unterstützung von Abbott GmbH & Co. KG, Wiesbaden Aptalis Pharma GmbH, Uetersen Bayer Vital GmbH, Leverkusen Dr. Falk Pharma GmbH, Freiburg i. Br. Merckle Recordati GmbH, Ulm Steigerwald Arzneimittelwerk GmbH, Darmstadt


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