Psychosomatik in der zweiten Lebenshälfte: Psyche und Soma eng umschlungen Rheinfelder Tage 04. März 2016 Dr. med. Andreas Schmid 1 Andreas Schmid 04.03.2016.

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1 Psychosomatik in der zweiten Lebenshälfte: Psyche und Soma eng umschlungen Rheinfelder Tage 04. März 2016 Dr. med. Andreas Schmid 1 Andreas Schmid 04.03.2016 Ernst Ludwig Kirchner

2 Die zweite Lebenshälfte Die Grenze nach unten öffnen Chronische körperliche Krankheiten Bevor man alt ist zum «alten Eisen» gehören Lebenserfahrung Lebensumstände und Themen statt Alter nur in Jahren gemessen 2 Serge Poliakoff Andreas Schmid 04.03.2016

3 Gliederung 1) Einleitung 2) Ähnlich und doch nicht ganz gleich 3) Verlusterlebnisse 4) Somato-psychische Wechselwirkungen 5) Angepasste Behandlungsansätze 6) Zusammenfassung 3 Jason Byers Andreas Schmid 04.03.2016

4 Depression Typische Symptome Je älter, umso weniger Gefühle von Traurigkeit Aufmerksamkeit häufig auf die körperliche Befindlichkeit gerichtet Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten Rückzug Furcht vor körperlichen Krankheiten oder Demenz Depression oft mit Scham besetzt 4 Amedeo Modigliani Andreas Schmid 04.03.2016

5 Der Hintergrund Umbruchsituationen, bspw. Verlust Sinn gebender Aufgaben Eigenes Älterwerden, Gebrechlichkeit oder Krankheit Älterwerden des Partners, pflegebedürftige Eltern Erkrankung, Tod nahe stehender Menschen Begünstigende Persönlichkeitseigenschaften Alte Wunden brechen auf 5 Francis Bacon Andreas Schmid 04.03.2016

6 Suizidalität bei älteren Menschen Besonders betroffen: ältere alleine lebende Männer Suizidrate fast doppelt so hoch im Vergleich mit jüngeren Altersgruppen Oft schwer vorhersehbar Paul Cezanne Andreas Schmid 04.03.2016 6

7 Angsterkrankungen im Alter USA: 7,0% der über 65-jährigen innerhalb eines Jahres Angststörung gemäss DSM Bei älteren Erwachsenen etwas weniger häufig als unter jüngeren Erwachsenen Kate B. Wolitzky-Taylor et al. Depression and Anxiety 27: 190-211 2010 7 Francis Bacon Andreas Schmid 04.03.2016

8 Angst-Symptome bei älteren Erwachsenen Literatur widersprüchlich Panikstörung: weniger und schwächere Symptome GAD: mehr gesundheitliche Sorgen Unruhe mehr somatisch erlebt Zusammengefasst: Symptompräsentation ähnlich wie bei jüngeren Erwachsenen Anxiety and its disorders in late life: moving the field forward. Am J Geriatr Psychiatr 2005; 17: 117-123 8 Francis Bacon Andreas Schmid 04.03.2016

9 Schwindel Fear of Falling Orthostatischer Schwindel: vermehrte Angst Assoziation stärker bei Sturz in den letzten 12 Monaten 42% schränken aus Angst erneut zu stürzen ihre Aktivitäten ein 9 Andrews et al. Int J Geriatr Psychiatry 1990;5:93-98 Henri Matisse Andreas Schmid 04.03.2016

10 Verlust eines nahe stehenden Menschen Frauen über 65 Jahre: 45% haben ihren Ehepartner verloren. Männer: 15% Anpassung kann Monate bis Jahre dauern, grosse Unterschiede Für wenige nehmen die psychischen und körperlichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen ein erhebliches und persistierendes Ausmass an Hanson RO, Stroebe MS. Gulotta TP, Bloom M, eds. The encyclopedia of primary prevention and health promotion. Boston: Kluwer 2003:515-21 10 Giovanni Segantini Andreas Schmid 04.03.2016

11 Psychiatrische Krankheiten Nach Verlust eines nahestehenden Menschen: 25-45% leichte depressive Symptome 10-20% klinisch relevante Depression Posttraumatischen Belastungsstörung: besonders schreckliche Umstände um den Tod Kaltmann S, Bonanno GA. J Anxiet Disord 2003;17:131-47 11 Lovis Corinth Andreas Schmid 04.03.2016

12 Normale Trauer oder Depression? Viele Ähnlichkeiten Zwei distinkte, eng verbundene Cluster von Reaktionen auf Verlust oder Kontinuum? Es ist anzunehmen, dass die fundamentalen Manifestationen von Trauer universell sind u.a. Boelen PA. Enscede/Amsterdam. Ipskamp, 2005 12 Jeanne Hebutherne Andreas Schmid 04.03.2016

13 Komplikationen im Trauerprozess Komplizierte Trauer: Abweichen vom normalen Trauerprozess betreffend Dauer und oder Intensität Chronische und intensivere emotionalen Reaktion oder Hemmung des normalen Trauerprozesses Ausgeprägte Not im Zusammenhang mit Trennung Dauernde Beschäftigung mit dem Verstorbenen, Gefühle des Zweifels am Tod Prävalenz bis 20% Prigerson H, Jacobs S. In: Stroebe MS, Hanson RO, Stroebe W, Shut H, eds. Handbook of bereavement research, American Psychological Association, 2001:613-645 13 Alexej von Jawlensky Andreas Schmid 04.03.2016

14 Mortalität nach Verlust eines geliebten Menschen Erhöhte Mortalität in der Frühphase Meta-Analyse 2007: 11% erhöhte Mortalität bei kürzlich Verwitweten Absolute Zahlen: erste 6 Monate nach Tod des Partners (über 55-jährige Witwer): 5%, 3% bei verheirateten Männern Witwer eher betroffen als Witwen Margaret Stroebe, Henk Schut, Wolfgang Stroebe. Lancet 2007;370: 1960-73, Manzoli L, Villari P M, Pirone G and Boccia A (2007). Social Science and Medicine, 64,77-94 14 Giovanni Segantini Andreas Schmid 04.03.2016

15 Todesursachen Hinterbliebene sterben aus verschiedenen Gründen häufiger Mortalität in den ersten Monaten am höchsten Mortalität hoch: Unfälle und gewaltsame Todesursachen, Alkohol Mortalität mässig erhöht für KHK, leicht erhöht für andere Todesursachen 15 Arnold Boecklin Andreas Schmid 04.03.2016 Margaret Stroebe, Henk Schut, Wolfgang Stroebe. Lancet 2007;370: 1960-73

16 Suizid nach Verlust Longitudinale Studien Suizid-Risiko: mehrheitlich erhöhte Mortalität In einer Studie war Mortalität in der ersten Woche nach dem Verlust 66-fach erhöht für Witwer und fast 10-fach für Witwen Kaprio J, Koskenvuo M, Rita H. Am J Public Health 1987;77:283-87 Giovanni Giacometti 16 Andreas Schmid 04.03.2016

17 Gesundheit und Trauer bessere selbst eingeschätzte Gesundheit: weniger Trauer und depressive Symptome selber rapportierte körperliche Gesundheit: signifikanter Prädiktor für eine komplizierte Trauerreaktion oder für eine major depression Rebecca L Utz, Michael Caserta, and Dale Lund. The Gerontologist 2012, Vol. 52, No. 4, 460-471) 17 Emil Nolde Andreas Schmid 04.03.2016

18 Die Unterstützung nach einem Verlust Somatische und psychologische Veränderungen im Auge behalten Selbstfürsorge und körperliche Fitness fördern, nicht nur auf emotionale Bedürfnisse fokussieren Sorge um die körperliche Gesundheit kann ein Beitrag sein zu einer besseren Anpassung nach erlittenem Verlust Brown S and Smith E. (2009). Journal of Mental Health, 18, 372-378 18 Claude Monet Andreas Schmid 04.03.2016

19 Depressionen und chronische Krankheiten Depression: unabhängiger Risikofaktor, negativer prognostischer Faktor Prävalenz von Depressionen: bei chronischen somatischen Krankheiten bedeutend höher als in der allgemeinen Bevölkerung Unabhängiger Risikofaktor für Mortalität vergleichbar mit dem Rauchen Boris Vionov, William D. Richie and Rahn K. Bailey. Primary Care Companion for CNS Disorders. 2013;15(2) Mykletun A, Bjerkeset O, Overland S, et al. Br J Psychiatry. 2009;195(2):118-125 19 Emil Nolde Andreas Schmid 04.03.2016

20 Depressionen und chronische Krankheiten Prävalenz Depressionen: Diabetes: ca. 30% nach Stroke: bis zu 60% Herzkrankheiten und Krebs: dazwischen 20 Edvard Munch Andreas Schmid 04.03.2016 Boris Vionov, William D. Richie and Rahn K. Bailey. Primary Care Companion for CNS Disorders. 2013;15(2) Mykletun A, Bjerkeset O, Overland S, et al. Br J Psychiatry. 2009;195(2):118-125

21 Biologische Mechanismen Depressionen und chronische Krankheiten Depression: direkter Effekt auf Immunsystem Bi-direktionale Beziehungen Anhaltende low-grade Entzündungsaktivität, beeinträchtigte zellulärer Immunität, Störungen in Neuro-Transmitter Systemen und depressives Verhalten: gegenseitige Feedbackschlaufen Blume J, Douglas SD, Evans DL. Brain Behav Immun. 2011;25(2):221-229 21 Ernst Ludwig Kirchner Andreas Schmid 04.03.2016

22 Immunologisch vermittelte Entzündung Destabilisierung von atherosklerotischen Plaques Spiegel von pro-inflammatorischen Markern wie IL-6, CRP und TNF- ɑ bei komorbider Depression signifikant höher Erhöhtes Risiko für grössere kardiovaskuläre Ereignisse und Mortalität Ross R. N Engl J Med. 1999;340(2):115-126 Sukhija R, Fahdi I, Garza L, et al. Am J Cardiol. 2007;99(7):879-884 22 Egon Schiele Andreas Schmid 04.03.2016

23 Depression und Suppression der zellulären Immunität Depressionen: verminderte Proliferation von Lymphozyten, weniger Natural Killer Zellen Negative Prognose chronische Infektionen mit HIV-, Hepatitis C-, Epstein Barr- und Herpes zoster Viren Miller AH, Raison CL. Neuropsychopharmacology. 2006;31(10):2089-2090 23 Henri de Toulouse-Lautrec Andreas Schmid 04.03.2016

24 Depression und Koronare Herzkrankheit Major depression: 23% nach Myokardinfarkt Morbidität und Mortalität bei Menschen mit kardiovaskulären Krankheiten und Depression: signifikant höher als ohne Depression Rudisch B, Nemeroff CB. Biol Psychiatry. 2003;54(3):227-240 24 Lovis Corinth Andreas Schmid 04.03.2016

25 Depression und Koronare Herzkrankheit Major depression: 4-fach erhöhtes Risiko zu sterben in den ersten 6 Monaten nach einem akuten Myokardinfarkt Bedeutung vergleichbar mit anderen Risikofaktoren, wie frühere Herzinfarkte, linksventrikuläre Dysfunktion Rudisch B, Nemeroff CB. Biol Psychiatry. 2003;54(3):227-240 25 Lovis Corinth Andreas Schmid 04.03.2016

26 Depressionen und Stroke Nach Hirnschlag: Prävalenz Depression bis zu 60% Mortalität nach Schlaganfall: bei deprimierten Patienten dreifach erhöht Gleiche pathogenetische Mechanismen wie KHK 26 J.M.W. Turner Andreas Schmid 04.03.2016 House A, Knapp P, Bamford J, et al. Stroke 2001;32(3):696-701 Kaptoge S, Di Angalantonio E, Lowe G, et al. Lancet. 2010;375(9709):132-140

27 Depressionen und Diabetes Metanalyse Depressionen: 60% erhöhtes Risiko Typ II Diabetes Bis ein Viertel aller Diabetiker entwickeln innerhalb von 2,5 Jahren eine Depression Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S, et al. Diabetes Care. 2008;31(12):2383-2390 Nefs G, Pouwer F, Denellot J, et al. Diabetologia. 2012;55(3):608-616 27 Fernando Botero Andreas Schmid 04.03.2016

28 Depressionen und Diabetes Mortalität bei Diabetikern mit komorbider Depression fast dreimal höher Prospektive Studie mit über 65-jährigen Amerikanern mit Diabetes Typus II: Deprimierte 5-fach erhöhtes Risiko für diabetische Frühkomplikationen Katon WJ, Rutter C, Simon G, et al. Diabetes Care. 2005 Nov;28(11):2668-2672 Black SA, Markides KS, Ray LA. Diabetes Care. 2003;26(10):2822-2828 28 Fernando Botero Andreas Schmid 04.03.2016

29 Depression / Angst Gesundheitsverhalten Neigung ungesundes Verhalten Behindert Antrieb, Kognitionen und Motivation sich selbst Sorge zu tragen Prädiktoren für eine schlechte Adhärenz bezüglich Veränderungen des Lebensstils und Befolgen von medizinischen Therapien 29 Suls J et al. Psychol Bull. 2005 ;131(2):260-300 Kubzansky et al. Ann Behav Med. 2006;31:21-29 Schweizer RD et al. J Cardiovasc Nurs. 2007;22:76-83 Andreas Schmid 04.03.2016 Pablo Picasso

30 Behinderung Funktionelle Einschränkungen sind stärker mit Not verbunden als die Krankheit an sich Die gesunden Kranken Lenze et al. American Journal of Geriatric Psychiatry 2001;9:113-135 30 Frida Kahlo "I am not sick. I am broken. But I am happy to be alive as long as I can paint" Andreas Schmid 04.03.2016

31 Optimismus und Gefühl der Kontrolle, gutes Selbstwertgefühl und sichere Bindung Bedeutung zuordnen, Erlebtem einen Sinn geben Emotionale Regulationsprozesse steuern können Margaret Stroebe, Henk Schut, Wolfgang Stroebe. Lancet 2007;370: 1960-73, Resilienz nach Verlust eines Menschen 31 Felix Valloton Andreas Schmid 04.03.2016

32 Selbstwirksamkeit Überzeugung, dass man schwierigen Situationen bewältigen kann Möglicherweise für die psychische Gesundheit in der Übergangsphase ins Alter noch wichtiger als bei jüngeren Menschen Wahrscheinlich ein noch stärkerer Prädiktor von Depressionen als körperliche Krankheiten Bandura A. Psychological Review 1977;84:191-215 Welch DC, West RL. Developmental Review 1995;15:150-171 Jang Y et al. The Gerontologist 2002;42:807-813 32 Andreas Schmid 04.03.2016 Anders Zorn

33 Soziale Unterstützung Verringert das Risiko, dass eine körperliche Krankheit zu ängstlichen oder depressiven Symptomen führt Depressionen bei älteren Menschen mit gesundheitlichen Problemen: konsistent vorausgesagt von tiefem sozialem Support Weniger gut dokumentiert nach Verlust eines Menschen 33 Sherman AM et al. Psychology&Health 2006;21:463-480 Jang Y et al. The Gerontologist 2002;42:807-813 Marie Laurencin Andreas Schmid 04.03.2016

34 Trauerarbeit: Voraussagewert geringer als früher angenommen Vermeiden: nicht notwendigerweise schädlich Grübeln: mit schlechten Verläufen assoziiert Positive Einschätzungen und Erleben von Sinn: mit guten Verläufen assoziiert Die Fähigkeit Gefühle im Trauerprozess steuern zu können ist wahrscheinlich von Vorteil Stroebe W, Schut H, Stroebe MS. Clinical Psychol Rev 2005;25:395-414, Risiko- und Resilienzfaktoren nach Verlust eines Menschen 34 Ferdinand Hodler Andreas Schmid 04.03.2016

35 Psychoedukation Möglicherweise der wichtigste Schritt überhaupt Eine behandelbare Krankheit Stigmata und häufige Missverständnisse Die Bedeutung der Behandlung für Lebensqualität und Gesundheit EJ. Lenze, J. Loebach Wetherell. Dialogues Clin Neurosci 2011;13:381-399 35 Jasper Johns Andreas Schmid 04.03.2016

36 Das Krankheitsmodell des Patienten Anfänglich oft somatisch Erwartung, dass eine somatische Diagnose gestellt und eine Therapie das Leiden beseitigen soll Eher passive Erwartungshaltung, Reparatur erwünscht 36 Fernand Leger Andreas Schmid 04.03.2016

37 Brücken bauen Menschen dort abholen, wo sie stehen Nachvollziehbare Beispiele, nahe beim Erleben des Patienten Der Patient entdeckt in seinem Tempo, welche Faktoren bei ihm beteiligt sind 37 André Derain Andreas Schmid 04.03.2016

38 Das umfassende Modell Gesundheit und Krankheit werden immer erlebt und bewältigt Psyche und Körper in ihrem individuellen Wechselspiel Fliessender Übergang zu Themen, die hinter Symptomen stehen können Doppeltes Expertentum 38 Müller L, Petzold HG (2003) Polyloge: Materialien aus der Europäischen Akademie für psychosoziale Gesundheit Emil Nolde Andreas Schmid 04.03.2016

39 Beweglichkeit fördern Geistige und körperliche Bewegungsfreiheit zurückgewinnen Konditionstraining reduziert ängstliche und depressive Symptome und verbessert die Fähigkeit im Alltag zu funktionieren Alles, was die Performanz anregt, zeigt im Alter eine besondere Nachhaltigkeit 39 Guell R et al. Chest 2006;129:899-904 Müller L, Petzold HG (2003) Polyloge: Materialien aus der Europäischen Akademie für psychosoziale Gesundheit Franz Marc Andreas Schmid 04.03.2016

40 Akzeptanz 40 Assoziiert mit besserem Funktionieren: Physisch Emotional Sozial Acceptance and Commitment Therapy D. L. LaChapelle et al. Pain Res Manage 2008 Andreas Schmid 04.03.2016 Cuno Amiet

41 Sinn des Lebens Was ist mir im Leben wirklich wichtig? Krankheit als Chance sich dem Leben zu stellen Wie gehe ich mit mir und anderen Menschen um? Die begrenzte Zeit als Chance 41 Vincent Van Gogh Andreas Schmid 04.03.2016

42 Zum Schluss der Dank für die Aufmerksamkeit! Emil Nolde 42 Andreas Schmid 04.03.2016

43 Literaturverzeichnis 1) Health outcomes of bereavement. Margaret Stroebe, Henk Schut, Wolfgang Stroebe. Lancet 2007;370: 1960-73 2) Depression and Chronic Diseases: It is Time for a Synergistic Mental Health and Primary Care Approach. Boris Vionov, William D. Richie and Rahn K. Bailey. Primary Care Companion for CNS Disorders. 2013;15(2) 3) Grief, Depressive Symptoms and Physical Health Among Recently Bereaved Spouses. Rebecca L Utz, Michael Caserta, and Dale Lund. The Gerontologist 2012, Vol. 52, No. 4, 460-471

44 Reserven

45 Koronare Herzkrankheit und Lebensqualität Depression: nach Myokardinfarkt besserer Prädiktor der Wiederaufnahme der Berufstätigkeit und des sozialen Funktionierens als objektive kardiologische Kriterien Deprimierte nach Herzinfarkt: schlechtere Lebensqualität, erleben sich kränker Mehr Symptome, stärkere körperliche Einschränkung De Jonge P et al. 2006. Heart 92: 32-39 21 Andreas Schmid 28.09.2012 Lucian Freud

46 Koronare Herzkrankheit Ängstliches Vermeiden von allem, was als gefährlich gilt. Geringe Selbstwirksamkeit: subjektive Gesundheit schlechter Soziale Isolation: unabhängiger Prädiktor von Reinfarkten und Tod Andreas Schmid 28.09.2012 22 De Jonge P et al. (2006). Heart 92: 32-39 Dickens et al, Heart 2004

47 Depressionen und Krebs Metaanalysen mit DSM oder ICD-Kriterien: Prävalenzrate Depressionen bei Krebspatienten 29% Depressionen ein unabhängiger Risikofaktor für eine ungünstige Überlebensprognose Mangelnde Compliance: hauptsächlicher vermittelnder Faktor Mitchell AJ, Chan M, Bhatti H, et al. Lancet Oncol. 2011;12(2):160-174 Lloyd-Williams M, Schiels C, Taylor F, et al. J Affect. Disord. 2009;113(1-2):127-132 1 Francis Bacon Andreas Schmid 04.03.2016

48 Somatische Krankheiten Über 65-jährige: 80% haben mindestens eine chronische somatische Krankheit Gesundheitliche Probleme stören 30% von allen zu Hause lebenden älteren Erwachsenen in ihren alltäglichen Aktivitäten Doppelt so viele sind ängstlich im Vergleich mit physisch gesunden älteren Erwachsenen 7 Haley WE. American Psychological Association 1996:221-239 Lindesay J. International Journal of Geriatric Psychiatry 1990;5:171-178 Katona CLE. Reviews in Clinical Gerontology 1991;1:371-384 Amedeo Modigliani Andreas Schmid 04.03.2016

49 Die psychiatrische Komorbidität Angststörung: 30% sind auch depressiv Depressive ältere Erwachsen: 50% Angststörungen Angst kombiniert mit depressiven Symptomen: chronischer Verlauf Beeinträchtigung von sozialem und beruflichem Funktionieren stärker 5 Schaub RT et al. Compr Psychiatry 2000;41:48-54 Beckmann et al. Am J Psychiatry 2000;157:89-95 Belzer K und Schneider FR. Journal of Psychiatric Practice 2004, vol. 10, no. 5, pp. 296-306 Vincent van Gogh Andreas Schmid 04.03.2016

50 Chronisch obstruktive Lungenkrankheit Prävalenz von Depressionen: 10 - 42% Angst: 10 - 19% Abhängig vom Stadium der COPD: bis 60% bei sauerstoffabhängigen Patienten 12 Solano JP et al. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69 Pablo Picasso Andreas Schmid 04.03.2016

51 Morbus Parkinson Prävalenz von Angststörungen: 20 bis 46% Studien: bis zu bis 75% Häufiger als bei anderen chronischen Krankheiten 13 Richard IH et al. Advances in Neurology, vol 96, pp. 42-55. 2005 Pablo Picasso Andreas Schmid 04.03.2016

52 Behinderung depressive Symptome: stärkere Behinderung und schlechtere Erholung nach medizinischen Ereignissen, unabhängig von der medizinischen Belastung. Behinderung bei psychischen Störungen: mindestens so einschränkend wie bei körperlichen Krankheiten. Angst ist unabhängig von Depressionen mit Behinderung assoziiert 24 Lenze EJ et al. American Journal of Geriatric Psychiatry 2001;9:113-135 Moussavi S et al. Lancet 2007;370:851-858 Brenes GA et al. Aging Ment Health 2008;12:158-163 Frida Kahlo Andreas Schmid 04.03.2016

53 Wofür steht die Angst? 37 Andreas Schmid 04.03.2016

54 Risikofaktoren nach Verlust eines Menschen Erwarteter oder unerwarteter Tod: inkonsistente Ergebnisse. Schlechtere Verläufe nach traumatischen Todesfällen Mehrere gleichzeitige Todesfälle, ausgesprochene Agonie verstärken die Auswirkungen des Todesfalles Die persönliche Not der betreuenden Personen beeinflusst deren Gesundheit Margaret Stroebe, Henk Schut, Wolfgang Stroebe. Lancet 2007;370: 1960-73 35 Vincent van Gogh Andreas Schmid 04.03.2016

55 Die persönliche Not der betreuenden Personen beeinflusst deren Gesundheit Gesundheitlichen Folgen bei den Betreuenden: mit der Vernachlässigung von physischen und emotionalen Bedürfnissen assoziiert Belastete Beziehungen: mehr Schwierigkeiten (inkonsistente Hinweise). Tragende Beziehungen: gewisse Hilfe (keine konsistenten Ergebnisse) Margaret Stroebe, Henk Schut, Wolfgang Stroebe. Lancet 2007;370: 1960-73, Risiko- und Resilienzfaktoren nach Verlust eines Menschen 1 Vincent van Gogh Andreas Schmid 04.03.2016

56 Körperliche Bewegung Regelmässige körperliche Aktivität ist ein zentraler protektiver Faktor in Bezug auf die physische Funktionstüchtigkeit 29 Unger JB et al. 1997. Annuals of Behavioral Medicine 19(2): 152-160 Niki de Saint Phalle Andreas Schmid 04.03.2016

57 Umgang mit Grenzen Welche Grenzen machen Angst? Wie können Grenzen angenommen werden? Gibt es Grenzen, die gar keine sind? Was ist anstelle von nicht mehr Machbarem möglich? Umgang mit der begrenzten Zeit? 39 Barnett Newmann Andreas Schmid 04.03.2016