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Psychiatrische Notfälle: Überblick, Umgang, Kommunikation Weiterbildung Interdisziplinäre Notfallmedizin, 16.4.2016, Luzern Dr. Dr. Stefan Weinmann Ärztlicher.

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1 Psychiatrische Notfälle: Überblick, Umgang, Kommunikation Weiterbildung Interdisziplinäre Notfallmedizin, , Luzern Dr. Dr. Stefan Weinmann Ärztlicher Leiter Kriseninterventionsstation und Psychiatrischer Konsiliardienst am Universitätsspital Basel, Petersgraben 4, 4031 Basel Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 1

2 Was ist ein psychiatrischer Notfall? 1.Auch Menschen mit psychischen Erkrankungen haben „normale“ Notfälle 2.Psych. Erkrankung kann Notfall- Behandlung erschweren 3.Notfall im Rahmen oder durch die psych. Erkrankung 4.Notfall durch bestehende Therapie psychischer Erkrankung Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 2

3 Notfall? Krise? Psychiatrischer Notfall › Rasches Handeln zur Abwendung von Lebensgefahr oder anderen Folgen › An der akuten Symptomatik orientierte Therapie › Meist auf dem Boden einer psychiatrischen Erkrankung Psychiatrische Krise › selten durch direkte vitale Bedrohung gekennzeichnet › Fehlen/Zusammenbrechen individueller u./o. sozialer Bewältigungsstrategien im Rahmen belastender Krankheits- Umgebungsbedingungen | 3Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

4 Herausforderungen bei Menschen mit psychischen Erkrankungen …. › Patienten mit einzubeziehen, › zur Mitarbeit zu bewegen, › ein therapeutisches Bündnis herzustellen, › Absprachefähigkeit und shared decision making zu gewährleisten. | 4Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

5 Psychiatrischer Patient = schwieriger Patient? › Oft zeitaufwendig - Ruhe gefragt › Akzeptanz bei Betroffenen und Umgebung › Manchmal fehlt Behandlung-Krankheitseinsicht, Hilfe wird abgelehnt › Manchmal Handeln gegen Willen des Patienten erforderlich › Im Gegensatz zum somatischen Fall kann auch Gefährdung anderer Personen bestehen › Die Diagnose ist oft nur auf Syndromebene möglich Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 5

6 Häufigste psychiatrische Krankheitsbilder auf Not- fallstationen (15% aller Notarzteinsätze aufgrund psychischer Erkrankungen) › Alkoholintoxikation (32%) › Suizidalität (17%) › Alkoholentzugssyndrome (11%) › Hyperventilation und andere Paniksymptome (10%) › Drogennotfälle (9%) › Akute Belastungsreaktionen bei Trauma (ca. 3%) › Depressionen (2%) › Psychosen (2%) › Psychiatrische Erkrankung als Begleiterscheinung (35%) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 6 Kardels et al. 2003|

7 Psychiatrische Notfalluntersuchung › Bewusstsein: quantitativ/ qualitativ? › Kognition/ Denkfähigkeit › (Psycho-)Motorik › Stimmung/ Affekt › „Produktive“ Symptome › Suizidalität › Fremdgefährdung › Krankheitseinsicht Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 7

8 Merke › Solange eine organische (Mit-) verursachung nicht ausgeschlossen/geklärt ist, sollte eine psychiatrische Erkrankung nur unter Vorbehalt diagnostiziert werden. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 8

9 Algorithmus – 1 Ursachen psychiatrischer Syndrome Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 9 Orientierung und Merkfähigkeit vorhanden? NEIN Fieber, vegetative Symptome, Symptomwechsel? JA Delirante Symptomatik: -Meningitis - Intoxikationen - Sepsis - Schlaganfall - postiktal - post-OP Delir NEIN Dementielles Syndrom -Hirn-Tumor - MS - M. Parkinson - Amnest. Syndrom - Anämie - Vitamin-Mangel - hepatische(renale Enzephalopathie

10 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 10 Orientierung und Merkfähigkeit vorhanden? JA Stimmung/ Affekt beeinträchtigt?? JA Depressives/ Manisches Syndrom: - zerebraler Insult - Malignom - Herzinsuffizienz - M. Parkinson - HIV - Medikamenten-NW NEIN  Wahn vorhanden? JA Psychose -Medikamente - Drogen - Delir - Intox. - Enzephalitis - Schilddrüse - kardial NEIN - Angsterkrankung - Zwangserkrankung - somatoforme/ hypochondrische Störung - Essstörung - Persönlichkeitsstörung - Substanzabhängigkeit - Schlafstörung Algorithmus – 2 Ursachen psychiatrischer Syndrome

11 Typische Krankheitsbilder › Benommener, verwirrter Patient (Delir) › Unruhiger, wahnhafter Patient › Aggressiver, konfliktbereiter Patient (Erregungszustand) › Suizidaler Patient Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 11

12 Erregungszustand/psychiatrische Ursachen › Intoxikationen und Entzugssyndrome › Affektive Störungen: manische Zustände, agitierte Depression › Schizophrene Psychosen › Akute und chronische Psychosyndrome › Psychogene Reaktionen › Persönlichkeitsstörung Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 12

13 Fremdgefährdungsmerkmale › Psychomotorische Erregung, Anspannung › Misstrauen › Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen › Aggressives Verhalten, Unkooperativität › Subjektives Angstempfinden Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 13

14 Verhaltensmassnahmen medikamentöse Behandlung typische Fehler Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 14

15 Psychomotorischer Erregungszustand › Ruhiges, sicheres Auftreten, ruhig bleiben › Absolute Priorität: Selbstschutz, bzw. Schutz Dritter › Echtheit, positive Wertschätzung, Transparenz › Zuhören, Patient sprechen lassen › Nicht alleine ins Gespräch gehen, rechtzeitig Hilfe holen (Personal, Polizei) › Abstand halten › Geschützten Rahmen schaffen › Fluchtweg bereithalten › Ruhig, klar und verständlich sprechen › Sich nicht provozieren lassen › Orale Medikation anbieten › weiteres Vorgehen erklären Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 15

16 Deeskalierende Wirkung › Nonverbale Kommunikation › Gesenkte Arme und offenen Handflächen › Lautstärke, Tonhöhe › Selbstwertgefühl und das Vertrauen der anderen Person fördern › Nutzung offener Fragen › Vermeidung «Kommunikationskiller»: Moralisierung, Zurechtweisung, Beschuldigen | 16Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

17 Medikamentöse Behandlung allgemein › Typische Notfallmedikamente: Benzodiazepine, Antipsychotika › Syndromgerichtet › Ziel: «rasche Wirksamkeit bei gleichzeitig geringer Beeinträchtigung von vitalen und vegetativen Funktionen» (Pajonk, 2003) › Wenn möglich Monitoring › Anpassung der Dosis bei Älteren, Leber-Niereninsuffizienz › Nebenwirkungen beachten(Atemdepression, Blutdruckabfall, paradoxe Wirkung, extrapyramidale Wirkung, QT-Verlängerung), verfügbare Gegenmittel vorhanden? (Anexate, Biperidin) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 17

18 Medikamente › Lorazepam p.o. /s.l. (1-2,5mg), Diazepam p.o.,i.m.,i.v. cave: nicht bei Sedativa-Alkoholintoxikation! Mit produktiver/psychotischer Symptomatik: › Risperidon 2-4mg p.o.,Schmelztbl. (Quicklet) bei Älteren 0,5mg › Olanzapin 5-10mg p.o.,i.m., Schmelztbl.(Zyprexavelotab 5,10,15mg), bei Älteren 2,5mg. › Haloperidol 2-10mg p.o., i.m.,bei Älteren 1-3mg Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 18

19 Fehler im Umgang mit erregten, angespannten Patienten › Zögerliches Auftreten und unklare Entscheidungen › Missachten essentieller Sicherheitsvorkehrungen › Zu lange, fruchtlose Diskussionen › Keine ausreichende Überwachung › Übersehen «berechtigter» Erregung des Patienten › Unterlassen der somatischen und Fremdanamnese › Bagatellisierung von Krisen, vorwurfsvolles Verhalten | 19Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

20 Suizidalität › Nach WHO-Statistik sterben pro Jahr 1 Million Menschen an Suizid. › Weltweite Suizidrate: 16/ › Hohe Dunkelziffer an SV. › Suizide häufiger als alle durch Verkehrsunfälle, AIDS und Drogen bedingten Todesfälle zusammen. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 20

21 Risikogruppen für Suizidalität › Vorangegangene SV › Vorangegangene psychiatrische Behandlungen › Suchterkrankungen › Persönlichkeitsstörung › Ältere Männer: für Suizide › Jüngere Frauen: für SV › Soziale Isolation › Körperliche chronische Erkrankungen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 21

22 Indikatoren für eine akute Suizidalität | 22Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

23 › Fehlende Distanzierung von Suizidideen, Suizidversuch › Erleben von drängenden Suizidgedanken › Ausgesprochene Hoffnungslosigkeit, Fehlen von Zukunftsperspektiven › Schwere depressive Verstimmung, depressive Wahnideen › Akute psychotische Symptomatik › Hinweise auf mangelnde Impulskontrolle › Fehlen eines tragfähigen Gesprächsrapports Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 23

24 Verhaltensmassnahmen medikamentöse Behandlung Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | | | 24

25 Der suizidale Patient «die wirksamste Hilfe bei Suizidgefährdeten ist das Gespräch..» (Wedler, 2004). › Empathie, Wertschätzung, Authentizität › danach fragen, geduldiges Zuhören, › Erkennen › Behandeln | 25Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

26 Umgang mit Suizidäußerungen  Wer an Selbstmord denkt, empfindet es als Entlastung, wenn man ihn darauf anspricht  Innenwelten mit naher Bezugsperson kommunizieren  Spielräume erweitern, Handlungsdruck abschwächen  Rat zu professioneller Hilfe oder gemeinsame Suche

27 Indikationen zur stationären Behandlung › Ausgeprägte depressive Störung mit deutlicher Angst, Agitiertheit, Wahnideen, Selbstvorwürfen. › Psychotische Symptomatik, paranoide Ideen, Halluzinationen, Erregung. › Chronischer Alkohol-, Medikamenten-, Drogenmissbrauch mit depressiver Verstimmung und suizidalen Äusserungen. › Einengung des Denkens auf suizidale Inhalte › Mangelhafte/fehlende Einbindung in soziale Strukturen | 27Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

28 Medikamente › Bei akuter Suizidalität zur Sedierung Benzodiazepine (z.B. Lorazepam 1-2,5mg p.o.) | 28Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

29 Fehler beim Umgang mit Suizidalen › Nichtansprechen › Hinweis auf Zeitmangel › Belehrungen › Bagatellisierung suizidalen Verhaltens › Negative Gegenübertragung (gereizte Atmosphäre) › Fehlinterpretation, Unterschätzung von Suizidalität, Nichterkennen von Dissimulation › Fehlende Überwachung | 29Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

30 Rechtliche Aspekte › Jede ärztliche Handlung bedarf der Rechtfertigung › Liegt Gefahr im Verzug vor, ist jeder zur Berufsausübung zugelassene Arzt zuständig. › Einweisung gegen den Willen muss immer ultima ratio bleiben, da massive Einschränkung der persönlichen Rechte und ggf. Beeinträchtigung der späteren Therapie. › Voraussetzung ist, dass auf Grund diagnostizierter psychischer Störung eine erhebliche Gefährdung für die eigenen Person oder Dritte besteht und eine Gefahr nicht anders abgewendet werden kann. › Schweiz: Fürsorgliche Unterbringung (FU) kantonal geregelt. › Grundsätzlich zuständig: Kinder-Erwachsenenschutzbehörde (KESB) | 30Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

31 Fall 1 › 51-jähriger Patient, Handverletzung mit Fraktur. › Fremdanamnese durch Ehefrau: zunehmende Aggressivität in den letzten Tagen. Er schlafe kaum noch und sei nächtelang ausser Haus, Konto überzogen, mehrere Autos gekauft. › «Tobsuchtsanfall» nachdem Ehefrau vorgeschlagen habe zu seinem Psychiater zu gehen. Dabei Geschirr und Möbel zertrümmert. › Zudem ist ihr aufgefallen, dass Schlüssel zum Waffenschrank fehle. | 31Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

32 Fall 2 › Vorstellung 43- jährige Verkäuferin auf Drängen und in Begleitung des Ehemannes mit diffusen somatischen Beschwerden. › Seit Wochen Freud-Antriebslosigkeit, zudem Schlafstörungen. › Probleme am Arbeitsplatz, vor einigen Tagen Kündigung. › Äusserung suizidaler Gedanken. › Ablehnende, bagatellisierende Patientin. | 32Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

33 Fall 3 › 45-jähriger LKW-Fahrer, einige Stunden zuvor mit seinem LKW Passanten überfahren. › Patient ist ängstlich getrieben, weinerlich, beschäftigt sich ununterbrochen mit seiner Schuld am Tode des Passanten. › Berichtet über sich aufdrängende Bilder. | 33Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

34 Traumata › Ruhige Atmosphäre, emotionale Präsenz («ich bleibe bei Ihnen») › Sprechen, aktives Zuhören › Abschirmen von Unbeteiligten › Soziale Hilfe (jdm. benachrichtigen) › Psychoedukation über mögliche posttraumatische Symptome und Hilfen. | 34Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

35 Fall 4 › Sehr beeinträchtigte 60-jährige Patientin in Begleitung der Tochter. › Tochter berichtet, dass ihre Mutter seit Wochen über starke Schmerzen in den Gelenken klage. › Daher regelmässige Einnahme von Diclofenac. › Seit Jahren wiederkehrende depressive Phasen, weswegen sie Medikamente bekomme. › Seit 5 Tagen Schwindel, Übelkeit, Durchfall. › Seit Morgen sei ihre Mutter durcheinander und spreche verwaschen, Zittern der Hände. | 35Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

36 Allgemeine Ansätze aktiver Gesprächsführung EWE-Prinzip: › Empathie, Wertschätzung und Echtheit im Verhalten. › 1.Ebene: wohlwollendes und wertschätzendes Interesse zeigen: «Erzählen Sie mal…» › 2.Ebene: Inhaltliches Verständnis herstellen (aktives Zuhören) : »ich fasse mal zusammen..» › 3.Ebene: emotionales Verständnis signalisieren: »das war bestimmt sehr unangenehm». | 36Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

37 CALM-Modell › C-Contact: ruhig, sachlich bleiben, respektieren dass sich Pat. in einer schwierigen Situation befindet, freundlich zugewandtes Verhalten. › A-Appoint: die vom Pat. gezeigte Emotion direkt benennen («Sie sind wütend/enttäuscht»). › L-Look ahead :(falls Patient noch nicht beruhigt werden konnte) klären,wie beide gemeinsam weitermachen können (Angebot machen), ggf. Grenzen/Spielregeln benennen, keine Drohungen! › M-Make a decision: einen «Vertrag» anbieten, den der Patient akzeptieren kann oder nicht. Alternative Angebote machen (sofern möglich). | 37Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |

38 VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT !! Stefan Weinmann Kriseninterventions-Station Universitätsspital Basel | 38Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | |


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