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Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit eines Patienten unter pharmakologischer Behandlung muss differenziert gesehen werden: In der Initialphase der medikamentösen.

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Präsentation zum Thema: "Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit eines Patienten unter pharmakologischer Behandlung muss differenziert gesehen werden: In der Initialphase der medikamentösen."—  Präsentation transkript:

1 Die Beurteilung der Leistungsfähigkeit eines Patienten unter pharmakologischer Behandlung muss differenziert gesehen werden: In der Initialphase der medikamentösen Behandlung, bei Neueinstellung, Umstellung, Dosisanpassung können zwischenzeitlich Aufmerksamkeit und kognitive Funktionen beeinträchtigt sein und zu Einbußen bei Alltagsaktivitäten fu ̈ hren. Entscheidend fu ̈ r die Beurteilung ist, ob bei der Dauerbehandlung unter stabilen medikamentösen Behandlungsbedingungen: unerwu ̈ nschte Nebenwirkungen auftreten, die sich wesentlich auf die allgemeine Leistungsfähigkeit auswirken. Fahrtauglichkeit

2 Der Schwerpunkt der klinischen Beurteilung liegt in der Überpru ̈ fung: des Psychischen Status: Bewusstseinslage Orientierung Wahrnehmung und Auffassung Stimmung Antrieb Affekt Affizierbarkeit Duktus Denkstörungen Halluzinationen Suizidalität Belastbarkeit Aufmerksamkeitsleistung Beachtung mehrerer Informationen gleichzeitig Konzentrationsleistung Irritabilität Reaktionsfähigkeit Fahrtauglichkeit

3 % der in Österreich verfu ̈ gbaren Medikamente können die Fahrtu ̈ chtigkeit beeinträchtigen. Nach Schätzungen der Deutschen Verkehrswacht wird etwa jeder vierte Verkehrsunfall direkt oder indirekt durch Wirkungen und/ oder Nebenwirkungen von Medikamenten mitbeeinflusst. Mindestens 10 % der bei Unfällen Verletzten oder Getöteten standen unter dem Einfluss von Psychopharmaka. Je nach Dosierung zeigt sich unter trizyklischen Antidepressiva eine 2,2 bis 6 fach erhöhte Wahrscheinlichkeit in einen Verkehrsunfall verwickelt zu werden. Bei verunfallten Personen ließen sich in bis zu 13 % der Fälle Benzodiazepine nachweisen, vor allem bei den Unfallverursachern. Fahrtauglichkeit

4 Psychische Krankheiten und Fahrtauglichkeit: Schizophrene und affektive Psychosen gehen mit einer Vielzahl neurobiologischer Auffälligkeiten einher, die oft dazu fu ̈ hren, dass Leistungen wie Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Lernen und Gedächtnis oder das Denken auch nach weitgehender Remission der psychopathologischen Symptomatik beeinträchtigt sind. Untersuchungen zu Fragen der Fahrtu ̈ chtigkeit belegen, dass je nach Medikamentengruppe etwa % der Patienten mit depressiven oder schizophrenen Erkrankungen: kurz vor der Entlassung aus stationärer Behandlung und unter pharmakologischen Steady − State − Bedingungen nicht die geforderten Mindestleistungen an die psychomotorische Leistungsfähigkeit erfu ̈ llen Fahrtauglichkeit

5 Gefährdungsindex fu ̈ r Psychopharmaka: Analgetika Antikonvulsiva Antidepressiva Antihistaminika Neuroleptika Benzodiazepine Anticholinergika 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 mittlerer Gefährdungsindex Beeinträchtigung 1,0 = keine 3,0 = deutliche 2,0 = leichte 4,0 = ernsthafte Fahrtauglichkeit

6 Pharmakologischer Effekte bzgl. neuropsychologischer Funktionen: Substanzen Psychomotorik Aufmerksamkeit Gedächtnis Exekut.Funkt. Outcome Benzodiazepine Antidepressiva: Tri − /Tetrazyklika /? Selektive Antidepr. k/?k/?+/?k/?+/? Antipsychotika: Typika k/?k/+k/ - k/ -- /? Atypika ++k++/? Antidementiva = positive Effekte, k = keine negativen Effekte berichtet; - = Hinweise auf negative Effekte; -- = Hinweis auf deutliche Beeinträchtigungen, ? = geringe bzw. inkonsistente klinische Datenbasis. Fahrtauglichkeit

7 Der Psychopharmaka verordnende Arzt ist dazu verpflichtet, den Patienten u ̈ ber die möglicherweise die Verkehrssicherheit beeinträchtigenden Nebenwirkungen zu informieren und sollte dies entsprechend dokumentieren. Generell gilt, dass bei bestimmungsgemäßer Langzeiteinnahme durch Adaptationsprozesse an das Medikament einerseits und Kompensationsmöglichkeiten andererseits in vielen Fällen auch unter Langzeiteinnahme eine Fahreignung besteht. Kritische Phasen umfassen: die Aufdosierung, die Medikamentenumstellung das Absetzen. Fahrtauglichkeit

8 Tranquilizer und Hypnotika: Vor allem die Benzodiazepine werden in Abhängigkeit von: Dosierung Art Anzahl der eingenommenen Präparate Dauer der Behandlung mit einem um den Faktor 1,5 - 5,5 erhöhten relativen Verkehrsunfallrisiko bewertet. Experimentelle Untersuchungen belegen eindeutig eine dosisabhängige Beeinträchtigung der Fahrtu ̈ chtigkeit durch Benzodiazepine. Metaanalysen weisen auf die Abhängigkeiten von Wirkdauer und Dosierung hin. Fahrtauglichkeit

9 Je ku ̈ rzer die Wirkzeit desto schneller ist die Adaptation des Organismus an die Substanz erreicht. Bei den kurz wirksamen Benzodiazepinen werden bereits in der ersten Applikationswoche nur mehr geringe Leistungseinbußen verzeichnet, während man bei den lange wirksamen Benzodiazepinen auch nach diesem Zeitraum noch von einer erheblichen Beeinträchtigung der Verkehrssicherheit ausgeht. In realen Fahrproben wurden fu ̈ r verschiedene Tranquilizer akute Beeinträchtigungen, vergleichbar einer Blutalkoholkonzentration (BAK) 0,8 Prom. nachgewiesen. Verschiedene Benzodiazepinhypnotika haben Residualeffekte, die zu Auffälligkeiten im Fahrverhalten vergleichbar einer BAK > 0,5 Prom. fu ̈ hren und dies auch noch Stunden nach Einnahme des Medikaments. Fahrtauglichkeit

10 Residualeffekte – Organisches Psychosyndrom: Auch nach einjähriger Einnahme war das Unfallrisiko unter Benzodiazepinen mit langer Halbwertszeit noch signifikant erhöht. Die Langzeiteinnahme von Benzodiazepinen scheint zudem zu generellen Einbußen in unterschiedlichen kognitiven Bereichen zu fu ̈ hren, die sich auch nach Absetzen des Medikaments nicht vollständig bessern Fahrtauglichkeit

11 Antidepressiva : Substanz Dosis (mg) Bewertung (Deutschland/ Skandinavien) Amitriptylin 75 ernsthafte Beeinträchtigung Citalopram 40 leichte Beeinträchtigung Doxepin 50 deutliche Beeinträchtigung Fluoxetin 40 leichte Beeinträchtigung Fluvoxamin 50 leichte Beeinträchtigung Imipramin 75 deutliche Beeinträchtigung Maprotilin 75 deutliche Beeinträchtigung Moclobemid 200 keine Beeinträchtigung Nortriptylin 75 deutliche Beeinträchtigung Paroxetin 30 keine bis leichte Beeinträchtigung Sertralin 100 leichte Beeinträchtigung Sulpirid 100 deutliche Beeinträchtigung Trazodon 75 ernsthafte Beeinträchtigung Venlafaxin ? Fahrtauglichkeit

12 Empfehlungen zur Fahrtauglichkeit unter Antidepressiva: Gefahrenindex (Mittelwert) Antidepressiva allgemein: 2,6 (deutliche Beeinträchtigung)- 1,5 (fehlende bis leichte Beeinträchtigung). Fu ̈ r die Verkehrssicherheit relevante Nebenwirkungen besonders zu Behandlungsbeginn: Mu ̈ digkeit, Benommenheit, Schwindel (häufig), orthostatische Hypotonie, Tachykardie, Übelkeit, Unruhe, Schlafstörungen. Fahrtauglichkeit

13 Antidepressiva Vor allem die Akuteffekte sedierender Antidepressiva wirkten sich bei realen Fahrproben mit Gesunden negativ auf das Fahrverhalten aus. Nach einwöchiger Einnahme gab es gegenu ̈ ber der Plazebogruppe meist keine Unterschiede mehr. Laboruntersuchungen zu Fragen der Verkehrssicherheit depressiver Patienten belegen, dass neuere, selektive Antidepressiva einen gu ̈ nstigeren Einfluss auf psychomotorische Leistungsparameter haben als Trizyklika. Fahrtauglichkeit

14 Akuteffekte von insbesondere sedierenden Antidepressiva können das Unfallrisiko erhöhten, dieses verschwindet aber im Allgemeinen relativ rasch unter remissionsstabilisierender Medikation. Allgemein wird empfohlen, in den ersten ein bis zwei Wochen einer Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva ( Einstellungsphase ) kein Kraftfahrzeug zu steuern. Die Fahrtu ̈ chtigkeit eines mit Antidepressiva erfolgreich behandelten Patienten kann gu ̈ nstiger eingeschätzt werden als die eines unbehandelten Patienten. Fahrtauglichkeit

15 Wegen der möglichen Einschränkung des Reaktionsvermögens sollte das Fu ̈ hren von Fahrzeugen zumindest während der ersten Tage der Behandlung unterbleiben. Die Entscheidung trifft im Einzelfall der Arzt unter Beru ̈ cksichtigung des Krankheitsbildes, der individuellen Reaktion, der Dosierung und der Anwendungsdauer. Wegen der eher aktivierenden Effekte bestehen in der Regel keine Leistungsbeeinträchtigungen. Die Entscheidung trifft im Einzelfall der Arzt unter Beru ̈ cksichtigung des Krankheitsbildes, der individuellen Reaktion, der Dosierung und der Anwendungsdauer. Empfehlung : Der Patient soll sich selbst beobachten. Schon kleine Änderungen der Bewusstseinslage während der Therapie sind dem Arzt mitzuteilen. Vor allem in der Anfangsphase sowie in Kombination mit anderen Medikamenten ist äußerste Vorsicht geboten. Der Alkoholverzicht ist besonders ernst zu nehmen. Fahrtauglichkeit

16 Stimmungsstabilisierer : Zu Patienten unter einer rezidivprophylaktischen Langzeitmedikation mit Stimmungsstabilisierern liegen hinsichtlich der Fahrtauglichkeit kaum Untersuchungsdaten vor. Unter Lithiumsalzen ist auf die initiale Sedierung zu achten. In Abhängigkeit von Plasmakonzentrationen wurden reduzierte Reaktionszeiten beschrieben. Unter Carbamazepin kann es dosisabhängig zu Mu ̈ digkeit kommen Unter Valproat wurden Einzelfälle chronischer Enzephalopathien beobachtet, was sich in Störungen höherer kortikaler Funktionen und Teilnahmslosigkeit äußerte. Fahrtauglichkeit

17 Stimmungsstabilisierer : (Fahrtauglichkeitskategorisierung und Warnsysteme in europäischen Ländern- modifiziert nach Maes et al. 1999): Substanz Dosis (mg) Bewertung (Deutschland/Skandinavien) Carbamazepin 600 deutliche Beeinträchtigung Lamotrigin 300 keine Beeinträchtigung Lithium 600 leichte Beeinträchtigung Valproat 5 mg/kg KG leichte Beeinträchtigung Fahrtauglichkeit

18 Antipsychotika Zur Frage der Beeinträchtigung verkehrsrelevanter Leistungen von Patienten unter Antipsychotika liegen bislang nur wenige Daten vor. Tendenziell weisen Patienten unter atypischen Antipsychotika bessere Ergebnisse auf als unter konventionellen Neuroleptika - sowohl in Laboruntersuchungen als auch in der Risikosimulation am Fahrsimulator. Die große interindividuelle Variabilität psychomotorischer Leistungen schizophrener Patienten weist auf die Notwendigkeit einer individuellen Bewertung der Verkehrssicherheit hin, unter Beru ̈ cksichtigung der psychopathologischen Leitsymptomatik sowie möglicher Kompensationsfaktoren. Fahrtauglichkeit

19 Substanz Dosis (mg) Bewertung (Deutschland/Skandinavien) Amisulprid 100 keine Beeinträchtigung Chlorprothixen 20 ernsthafte Beeinträchtigung Clozapin 100 deutliche Beeinträchtigung Flupentixol 5 ± 15 deutliche Beeinträchtigung Fluphenazin 5 ± 15 deutliche Beeinträchtigung Haloperidol 10 deutliche Beeinträchtigung Levomepromazin 25 ernsthafte Beeinträchtigung Risperidon ? Thioridazin 25 ± 100 ernsthafte Beeinträchtigung Zuclopenthixol deutliche Beeinträchtigung Fahrtauglichkeit

20 Psychostimulanzien Zur Behandlung von Aufmerksamkeits − Defizit − Hyperaktivitäts − Syndromen (ADHS) werden auch bei Erwachsenen neuerdings Psychostimulanzien wie Methylphenidat und Atomoxetin eingesetzt. In einer kontrollierten Studie an 20 Probanden fu ̈ hrte Dexamphetamin zu einer Beeinträchtigung in der Tagesfahrsimulation. D − Amphetamin und Methamphetamin bewirkten in drei kontrollierten experimentellen Studien an 60 Probanden leichte Verbesserungen von Aufmerksamkeit, Wahrnehmungsgeschwindigkeit und Psychomotorik. Verkehrsunfälle werden mit einer weniger konservativen Bewegungsabschätzung unter Amphetaminen in Verbindung gebracht. Fahrtauglichkeit

21 Bei bestimmungsgemäßer Einnahme von Medikamenten besteht in vielen Fällen Fahreignung. Kritische Phasen umfassen die Aufdosierung, die Medikamentenumstellung und das Absetzen. Unter den potenziell verkehrsbeeinträchtigenden Psychopharmaka stehen Tranquilizer und Hypnotika aufgrund ihrer sedierenden Wirkung an erster Stelle; epidemiologische Studien konnten zeigen, dass die Einnahme von Benzodiazepinen das relative Verkehrsunfallrisiko in Abhängigkeit von Dosierung und Einnahmeintervall deutlich erhöhen. Akuteffekte von insbesondere sedierenden Antidepressiva können das Unfallrisiko erhöhen, nach Abklingen der Symptomatik sind mit Antidepressiva behandelte Patienten in der Regel wieder fahrtu ̈ chtig. Im Gegensatz zu vielen trizyklischen Antidepressiva fu ̈ hren neuere selektive Antidepressiva wie SSRIs, Mirtazapin, Moclobemid und Reboxetin nicht zu signifikanten Beeinträchtigungen kognitiver und psychomotorischer Leistungsparameter. Fahrtauglichkeit

22 Die große interindividuelle Varianz psychomotorischer Leistungen schizophrener Patienten weist auf die Notwendigkeit einer individuellen Bewertung der Verkehrssicherheit hin, unter Beru ̈ cksichtigung der psychopathologischen Leitsymptomatik sowie möglicher Kompensationsfaktoren. Die Effekte von Neuroleptika weisen eine große Variabilität auf. Neuere atypische Neuroleptika scheinen hinsichtlich Effekten auf Vigilanz und Psychomotorik Vorteile gegenu ̈ ber konventionellen Neuroleptika wie Haloperidol aufzuweisen. Der behandelnde Arzt sollte Psychopharmaka sorgfältig, auch unter verkehrsmedizinischen Aspekten, auswählen und eine stets individuelle Beurteilung der Fahrtauglichkeit unter Beru ̈ cksichtigung des Krankheitsbildes und − verlaufes, der individuellen Reaktion auf das verordnete Präparat und die Dosierung treffen. Der Patient sollte angehalten werden, sich selbst zu beobachten und dem Arzt schon kleine Änderungen der Bewusstseinslage während der Therapie mitzuteilen. Er sollte insbesondere informiert werden, keine eigenmächtige Selbstmedikation vorzunehmen. In Zweifelsfällen sollte eine neuropsychologische Untersuchung durchgefu ̈ hrt werden. Fahrtauglichkeit

23  Organische Störungen 1– 6 %  Schizophrenien 7– 25 %  Affektive Störungen 7– 74 %  Angststörungen 5 – 46 %  Essstörungen 3 – 10 %  Persönlichkeitsstörungen 25 – 90 % Prävalenzraten von Komorbidität bei Substanzabhängigen

24 Fahrtauglichkeit-Drogen

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31 Während Substitutionstherapie ist die Tauglichkeit nicht gegeben: Während der Einstellungsphase Bei Umstellungen Bei Entzugssymptomatik Eine Überprüfung ist nötig bei: Substitol ret. mehr als 600 mg tgl. Methadon “80 mg tgl. (bei Subutex dosisunabhängig ) Bei Kombination mit verordneten Psychopharmaka

32 Fahrtauglichkeit-Drogen Keine Tauglichkeit: Bei Beikonsum von anderen Drogen- v.a.Benzodiazepinen Bei früherem längeren Benzodiazepinkonsum (= ca. 80 %) Überprüfung inidiziert.

33 Substitutionsmittel  Methadon  rasche Resorption (Wirkung nach ca. 30 Min)  Lange Wirkdauer (24-36 h)- daher 1x tägliche Einnahme  Im Harntest von Morphin unterscheidbar  Gut wasserlöslich und mit Sirup vermischbar  Relativ geringer Schwarzmarktwert  Kumulationsgefahr  Protrahiertes Entzugssyndrom  Häufig Nebenwirkungen:  Schwitzen, Gewichtszunahme,  Libidoverlust  Depressive Stimmung

34 Substitutionsmittel  Morphine: (Substitol®, Kapanol®, Compensan®)  Von Patienten erwünschte Wirkung, gute Akzeptanz  Rascher Wirkungseintritt (ca Min)  Lange Wirkdauer (24 h) daher tgl. Einmalgabe möglich  Im Harntest von Heroin nicht unterscheidbar  Hoher Schwarzmarktwert  i.v. Konsum

35 Substitutionsmittel  Buprenorphin: (Subutex®, Temgesic®, Suboxone®)  Rascher Wirkungseintritt (ca Min)  Im Harntest von Heroin unterscheidbar  Lange Wirkdauer (24-72h)  Nebenwirkungsarm  Antriebssteigern resp. leicht antidepressive Wirkung  Partieller Agonist/ Antagonist (geringe Atemdepression aber auch geringere Euphorie)  Entzugssyndrom bei Einstellung und Umstellung  Gew. Schwarzmarktwert bei Missbrauch (nasal, i.v- Konsum: aufputschende Wirkung, ausser Suboxone)


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