Thoraxanästhesie Toggenburger Repe 2012

Präsentation zum Thema: "Thoraxanästhesie Toggenburger Repe 2012"—  Präsentation transkript:

1 Thoraxanästhesie Toggenburger Repe 2012
Dr. G. Schüpfer, MBA HSG, PhD

2 Eine Lunge ventilieren

3 Kontraindikationen Indikationen Verlegte Luftwege
Schwierige Intubation Gelegenheits-Anästhesist HWS Beweglichkeit limitiert Kinder kleine Erwachsene Personen Voller Magen Bronchopleurale Fistel Pulmonaler Abszess Endobronchiale Haemorhagie Bronchiektasen Bronchiales Leck Lavage bei alv. Proteinose Bullöse Lungenkrankheit Nicht-drainierter Pneu Trauma Lobektomie (Oberlappen) Pneumonektomie Pericardabszess Lobektomie (überige Lappen) Thorakoskop. Chirurgie Oesophaguschirurgie Aortenchirurgie Spinalchirurgie Transmyokardiale Laservaskularisation Präparation Art. mammaria Kontraindikationen Indikationen

4 Relative Indikationen zur Einlungenventilation
Wenn der Chirurg die Lunge aus dem Weg haben will Lungenbiopsie Lobektomie Pneumonektomie Ösophagusoperation Thorakales Aortenaneurysma Thorakale Wirbelsäulenoperation Herzoperationen Moderne Thoraxchirurgie erfordert Seitentrennung!!!

5 Ein-Lungen-Ventilation
Indikationen Anatomie Technik Physiologie Beatmungsstrategie Hypoxie!!

6 Ein-Lungenanästhesie: Ziel aus chirurgischer Sicht

7 Ein-Lungen-Anästhesie: Ziele
Normokapnie, Normoxämie Obere, nicht-beatmete Lunge: Kollaps Untere, beatmete Lunge: Atelektasenbildung Offene Lunge Mittlerer P alv Mittler P pulm-art Shunt Cardiac output Pa 02

8 Beide Lungen tragen zum Shunt bei
Shuntregionen sind dunkler eingefärbt

9 Technik der Seitentrennung
Doppellumentuben Univent-Tubus Bronchusblocker Arndt Endobronchialblocker Cohen Endobronchialblocker HFJV Hochfrequenzbeatmung

10 Anatomie

11 Fiberoptik des Bronchoskopes
Doppellumentubus Trachealer Cuff Trachea Linker Oberlappen Bronchus Rechter Oberlappen Bronchus Carina Bronchialer Cuff

12 Einlungenanästhesie: Techniken

13

14 Seitenwahl?  Bloss weg vom Chirurgen!!!?

15 DLT:Bronchialer Tubus
Bronchialer Cuff Carina DLT:Bronchialer Tubus

16 Lage DLT links und Kontrolle

17 Lage DLT links und Kontrolle 2

18 Lage DLT rechts und Kontrolle

19 Typische Fehllagen

20 Männer 37/39/41 Frauen 35/37/39 Grössenwahl DLT
1. Klinik: Alter, Grösse, Geschlecht, Gewicht 2. Thoraxbild a.p: ∅Hauptbronchusl inks = ∅Trachea x 0,68 3. 3D -Rekonstruktion : Superposition von DLT scans Männer 37/39/41 Frauen 35/37/39

21 Tiefe DLT Korrelation Körpergrösse / Länge der Trachea 170 cm KG 29 cm ab Zahnreihe 170 cm -10 cm 28 cm 170 cm +10 cm 30 cm Pro 10 cm Anpassung um jeweils 1 cm

22 Bronchoskopie Bronchoskop bleibt stets einsatzbereit !!!!
Lagekontrolle Auskultation Bronchoskopie Bronchoskop bleibt stets einsatzbereit !!!! Bronchoskopie : – nach Intubation und DLT Platzierung – nach Umlagerung – bei Hypoxie – bei Anstieg des Atemwegsdruck

23 Physiologie

24 Effekt HPV (hypoxic pulmonary vasoconstriction)

25 Ein-Lungen-Anästhesie: Beginn
Ventilator auf ELV-Einstellung - beobachten Kontrollbronchoskopie Abklemmen - Beobachten von ET C02 Atemwegsdruck meist plus 40% Expirationsvolumen 75%-100% erwartet Sa02 akzeptabel FiO2 Reduktion auf 0,5 Blutgaskontrolle zum Vergleich ET C02 und Pa02

26 Ein-Lungen-Anästhesie: Maschinelle Beatmung
Reduktion von Spitzen- und Mittel- Druck der Beatmung Shuntreduktion Kleineres Tidalvolumen, Frequenzsteigerung I:E Verhältnis: 1:1.5 Recruitement Manoever (Tussmann) PEEP ?? Complianceverbesserung aber: Pa 02 Reduktion

27 Einlungenbeatmung Zu Beginn der Ein-Lungen-Anästhesie wird die untere Lunge mit einem Atemzugvolumen von ca. 8–10 ml/kg beatmet. Die ursprünglich eingestellte Atemfrequenz wird beibehalten. Unter dieser Beatmungsform steigt der Beatmungsdruck an, der paO2 bleibt meist im Normbereich, ebenso der paCO2.   ▸    Zielwerte: (wiederholt mit BGA kontrollieren)   –    paO2 150–200 mmHg   –    paCO2 35 ± 3 mmHg   ▸    Während der gesamten Zeit der einseitigen Beatmung werden hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen eingestellt, um die Hypoxiegefahr zu vermindern. Hierbei muss jedoch beachtet werden, dass ein intrapulmonaler Rechts-links-Shunt durch Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration nicht wesentlich beeinflusst wird.   ▸    Die arteriellen Blutgase müssen während der Ein-Lungen-Anästhesie sehr häufig kontrolliert werden. Tritt eine schwere Hypoxie auf, können folgende Maßnahmen durchgeführt werden:   –    Vorsichtige Anwendung eines PEEP von etwa 5 cmH2O auf die beatmete Lunge.   –    Ist der PEEP nicht wirksam: intermittierende Beatmung der oberen Lunge oder kontinuierliche Insufflation von Sauerstoff in Kombination mit CPAP (5–10 cmH2O) der oberen Lunge, wenn erforderlich, auch mit PEEP der unteren (5 cmH2O).   –    Bei Pneumektomie: Pulmonalarterie der nichtbeatmeten Lunge so früh wie möglich abklemmen, hierdurch wird der intrapulmonale Rechts-links-Shunt schlagartig beseitigt: Der paO2 steigt meist deutlich an.   ▸    Die Gesamtzeit der einseitigen Beatmung sollte so kurz wie möglich sein.

28 Recruitement Manoever unter Ein-Lungen-Anästhesie nach Tussman
Ansteigender peak airway pressure Minute für Minute von 25 auf 30, 35, und zuletzt 40 cm H2O Gleichzeitig PEEP Steigerung von 5 auf 10, 15, und zuletzt 20 cm H2O. Danach Reduktion Airway Pressure auf 25 Spitzendruck und PEEP von 5 cm H2O. Resultat: Pao2 Anstieg von 217 auf 470 mm Hg nach dem Recruitment Manoever

29 Ein-Lungen-Anästhesie
Ein-Lungen-Anästhesie ELV verändert Blutverteilung in Lunge sympathische Kontrolle der Lungengefässe durch PDA ausgeschaltet Ursachen der nicht optimalen Ventilation der unteren Lunge sind u.a.: Allgemeinanästhesie Muskelrelaxation Absorptionsatelektasen Sekretanschoppung Transudation von Flüssigkeit Beide Methoden zusammen schwere Nebenwirkungen, darum jede einzelne Methode alleine anwenden Studie vergleicht beide Methoden

30 Strategie Einlungenbeatmung
DLV solange wie möglich FiO %, ev. bei OLV langsam reduzieren (PEEP 5) Normokapnie Ev. Atemfrequenz erhöhen, Tidals senken (6-8ml/kg KG) Hohe Beatmungsdrücke vermeiden (< 30 cm H2 O)

31 Ein-Lungen-Anästhesie: Persistierende Hypoxämie
Fi02 = 1.0 Mechanischer oder technischer Fehler Absaugen Tiefer Cardiac output ev. TEE Weitere Massnahmen 02 Insufflation für die obere Lunge (ev HVJ) PEEP untere Lunge CPAP obere Lunge Verschluss der Pulmonalarterie

32 Sauerstoffsättigung sinkt!!!!!
Sauerstoffsättigung sinkt!!!!! 100% FiO2 Lagekontrolle mittels Bronchoskopie I:E ratio gross für restriktive LK, klein für obstruktive LK cave : iatrogene Restriktion durch Lagerung da die meisten Patienten eine obstruktive LK haben, nun in OLV und Seitenlage sowohl obstruktive als restriktive Komponente PEEP abhängige Lunge 5 (10) cmH20 Sauerstoffinsuflation; CPAP nicht abhängige Lunge Abklemmen Pulmonalarterie (bei Pneumonektomie) Intermittierende Zweilungenbeatmung ECMO 32

33 CPAP für ELV

34 Ein-Lungen-Anästhesie: Persistierende Hypoxämie
Shunt Reduktion NO IV Almitrine Verstärkung HPV Hemmung HPV

35 Ein-Lungen-Anästhesie
Ein-Lungen-Anästhesie Faktoren für Reperfusions-Oedem Dauer und schwere des Kollapses Geschwindigkeit der Wiederausdehnung Ursachen eigentlich unklar erhöhte Permeabilität der Lungenkapillaren erniedrigter perivaskulärer Druck hoher negativer Druck erniedrigter Surfactantgehalt erniedrigter Lymphfluss Beide Methoden zusammen schwere Nebenwirkungen, darum jede einzelne Methode alleine anwenden Studie vergleicht beide Methoden

36 Ein-Lungen-Anästhesie: Manuelle Beatmung
Zu Beginn ELV Reexpansion der Lunge Test der Integrität von Bronchus- und Lungennaht 25-30 cm H20

37 Extubation? Sekret Haemoptoe Gesichtsoedem
Marginale Respiratorische Reserve Massentransfusion Univent und Bronchialblocker sind kein Problem DLT?? RÜCKZUG IN DIE TRACHEA ? UMINTUBATION (TUBEXCHANGER) ?

38 Merkpunkte ELV-Indikation selten absolut - bei Problemen verzichten
Alternative HFJV oder apnoeische Oxygenation Sorgfältiges Umstellen auf ELV Plan zur Behandlung einer Hypoxämie während ELV Sorgfältiges Umstellen von ELV auf Ventilation beider Lungen

39 Absolute Indikationen zur Einlungenbeatmung/Lungenisolation
Blut Eiter Sauerstoff chirurgisch unilaterale Lungenzyste bronchopleurale/kutane Fistel Trauma Wasser

40 Youtube Segmental Anatomy from an Endobronchial View Double Lumen Endobronchial Tube Palcement Dr. Gallagher‘s Neigborhood presents: Lung isolation

41 Quellen Special Respiratory Physiology of the Lateral Decubitus Position, the open Chest, and One-Lung Ventilation, Benumhof Anesthesia for Thoracic Surgery Ein-Lungen-Ventilation, Propädeutik und Neuerungen, Johann Motsch Clinical Anesthesiology, G. Edward Morgan, Jr. Maged S. Mikhail, Michael J. Murray Anesthesia Unlplugged, Christopher Gallagher, Ricardo Martinez-Ruiz, David Lubarsky

42 Mediastinale Masse und Anästhesie
Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228

43 Mediastinale Masse und Anästhesie
Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228

44 Mediastinale Masse und Anästhesie
Spontanatmung PPV Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228 Kompression Cava superior Trachea Art. Pulmonalis Cor

45 Mediastinale Masse und Anästhesie
Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228

46 Mediastinale Masse und Anästhesie
Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228

47 Mediastinale Masse und Anästhesie
Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228

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49 Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228

50 Danke für die Aufmerksamkeit