GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr

GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr
GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lehrstuhl für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Gliederung: GM II 1 Finanzierung 2 Produktionsfaktoren 3 Produktion

Gliederung 1.1 Diagnosis Related Groups 1.2 Entgeltverhandlung
1 Finanzierung 1.1 Diagnosis Related Groups 1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems 1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen 1.2 Entgeltverhandlung 1.3 Sponsoring und Fundraising 1.4 Finanzierungssurrogate 2 Produktionsfaktoren …

1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems
Überblick: Medizinische Klassifikationssysteme DRGs: Grundlagen DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems AR-DRGs Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystems

1.1.1.1 Medizinische Klassifikationssysteme
Inhalt: Klassifizierung nach medizinischer und pflegerischer Homogenität, nicht nach Kostenhomogenität Beispiele: International Classification of Diseases (WHO) ICD-10; ICD-10 SGB V 2037 dreistellige Codes Internationale Vergleichbarkeit Medizinische Ausrichtung

Medizinische Klassifikationssysteme
Beispiele (Forts.): Minimum Basic Data Set (MBDS) Von EU 1981 vorgeschlagener Minimaldatensatz Ziel: Automation der Verarbeitung von Behandlungsdaten Barthel-Index Bewertung von 10 Aktivitäten des täglichen Lebens 0, 5, 10 oder 15 Punkte: Zeitaufwand für benötigte Hilfestellung (0= totale Abhängigkeit) USA 1965 EBI: Erweiterter Barthel-Index (inkl. kognitive und kommunikative Fähigkeit) Keine Unterscheidung nach persönlichen Daten (z. B. Geschlecht)

Beispiele (Forts.): Resident-Assessment-Instrument (RAI) Erfassung des Pflegeaufwandes von langfristig pflegebedürftigen Patienten 350 Positionen, auch persönliche (Alter etc.) Pflegepersonalregelung (PPR) 1990 BRD Klassifikation der Patienten in 9 Kategorien (Allgemeine vs. Spezielle Pflege in jeweils 3 Schweregrade) Ziel: Ermittlung des Stellenbedarfs

Beispiele (Forts.): Charlson-Komorbiditäts-Index Berücksichtigung von 22 Begleiterkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Demenz, AIDS) hinsichtlich der Lebenserwartung Jede Begleiterkrankung ist mit einem Punktwert von 1, 2, 3 oder 6 assoziiert Elixhauser-Comorbidity-Index Berücksichtigt 30 Komorbiditäten, die signifikant mit Krankenhausmortalität assoziiert sind

1.1.1.2 DRGs: Grundlagen DRG: Diagnosis Related Group Entstehung
Fetter (Yale Universität), Ziel: Verbesserung der Beschreibbarkeit der Vielfalt des stationären Leistungsgeschehens  DRGs = in den USA entwickeltes diagnosebezogenes Fallgruppensystem für stationäre Patienten

Ziele von DRG-Systemen
Verbesserung der innerbetrieblichen Leistungssteuerung in Krankenhäusern, z. B. „gerechte“ Zuteilung von Budgets auf Stationen Verbesserung des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern, z. B. Vergleichbarkeit von Ergebnisstatistiken auf Grundlage von Fallgruppen Verbesserung der Vergleichbarkeit von Krankenhausleistungen: Verlässliche Informationen über die unterschiedliche Fallschwere (case mix) von Krankenhauspatienten Grundlage einer leistungsgerechten Vergütung (sekundär!)

Grouping Inhalt: Zusammenfassung relativ homogener Behandlungsfälle in Gruppen Homogenität: medizinisch vergleichbare Fälle mit ähnlichen durchschnittlichen Kosten DRGs stellen primär die ökonomische Homogenität sicher; sie erheben keinen Anspruch, echte Vergleichbarkeit von Fällen zu gewährleisten Interne Homogenität und externe Heterogenität verlangt Mittelwertbildung mit allen negativen Konsequenzen, egal wie fein das Raster ist

Mittelwertbildung

1.1.1.3 DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems
HCFA-DRGs Zielgruppe: Staatliches Krankenversicherungssystem für Rentner in USA (Medicare) nur Fallgruppen, die für Rentner relevant sind: 493 verschiedene Fallgruppen Medicare untersteht Health Care Financing Administration (HCFA) Einführung: 1983 als verpflichtendes prospektives Vergütungssystems im Medicare Programm

AP-DRGs Ziele: Fallgruppen: 641 Durchführung:
Entwicklung eines Systems für ein allgemeines Patientenspektrum, inkl. Neugeborene, Kinder, HIV-Patienten Einbeziehung von außergewöhnlichen Prozeduren, z.B. Transplantationen, Luftröhrenschnitte Berücksichtigung von Schweregraden CC= Comorbidity or Complication MCC = Major comorbidity or complication Fallgruppen: 641 Durchführung: New York + 3M; New York DRGs, 1988 Weiterentwicklung, 1990

APR-DRGs APR-DRGs: All patients refined DRGs: 1991
Integration von AP-DRGs, HCFA-DRGs, RDRGs. Ziel: Ausdehnung der Anwendung von DRGs über den Bereich des Ressourcenverbrauchs und der Vergütung hinaus Nebendiagnosen: Einfluss von relevanten Nebendiagnosen bei der Gruppenzuweisung verstärkt; Differenzierung in der Zuweisung sowohl nach Schweregraden als auch nach dem Mortalitätsrisiko. Gruppenbildung: 355 Basis-DRGs werden weiter unterteilt in jeweils vier Schweregradstufen und vier Mortalitätsrisikostufen: 1422 Einzel-APR-DRGs.

Weiterentwicklungen der DRGs
Generationen Generation I: nur bestimmte Fälle abgedeckt HCFA-DRGs Generation II: Alle Fälle; Komplikationen Z.B. AP-DRGs; GHM-DRGs (Groupes Homogènes de Malades) Generation III: Nebendiagnosen Z.B. R-DRGs (Refined DRGs); APR-DRGs (All Patient Refined DRGs) Generation IV: Routineanwendung für Entgelt Z.B. AR-DRGs (Australian Refined DRGs), I-AP-DRGs (International All Patient DRGs), G-DRGs (German DRGs)

DRG-Systeme G-DRG Yale DRG 1977 NordDRG 1996 HCFA DRG 1983 NY-DRG 1988
GHM 1986 SR-DRG 1994 AP-DRG 1990 RDRG 1989 APR-DRG 1991 AN-DRG 1992 IAP-DRG 2000 AR-DRG 1999 G-DRG

DRG-Systeme Yale DRG 1977 NordDRG 1996 HCFA DRG 1983 NY-DRG 1988 GHM 1986 SR-DRG 1994 AP-DRG 1990 NordDRG: Nordic Diagnosis Related Groups (gemeinsames DRG System für Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden) RDRG 1989 APR-DRG 1991 AN-DRG 1992 IAP-DRG 2000 AR-DRG 1999 G-DRG

DRG-Systeme G-DRG SR-DRG: Severity Refined Diagnosis Related Groups
Yale DRG 1977 NordDRG 1996 HCFA DRG 1983 NY-DRG 1988 GHM 1986 SR-DRG 1994 AP-DRG 1990 RDRG 1989 APR-DRG 1991 AN-DRG 1992 IAP-DRG 2000 AR-DRG 1999 SR-DRG: Severity Refined Diagnosis Related Groups G-DRG

DRG-Systeme G-DRG New York DRGs Yale DRG 1977 NordDRG 1996 HCFA DRG
1983 NY-DRG 1988 GHM 1986 SR-DRG 1994 AP-DRG 1990 RDRG 1989 APR-DRG 1991 AN-DRG 1992 IAP-DRG 2000 AR-DRG 1999 New York DRGs G-DRG

DRG-Systeme Yale DRG 1977 NordDRG 1996 HCFA DRG 1983 NY-DRG 1988 GHM 1986 SR-DRG 1994 AP-DRG 1990 RDRG 1989 APR-DRG 1991 AN-DRG 1992 AN-DRG: Australian National Diagnosis Related Groups; heute noch Grundlage in Neuseeland IAP-DRG 2000 AR-DRG 1999 G-DRG

DRG-Systeme Yale DRG 1977 NordDRG 1996 HCFA DRG 1983 NY-DRG 1988 GHM 1986 SR-DRG 1994 AP-DRG 1990 AR-DRGs: Australian Refined DRGs: aktuelles System in Australien RDRG 1989 APR-DRG 1991 AN-DRG 1992 IAP-DRG 2000 AR-DRG 1999 G-DRG

Länder und DRG USA HCFA-, AP-, R-, APR-DRG Australien AR-DRG
Neuseeland, Singapur, Malaysia AN-DRG Frankreich GHM Belgien APR-DRG Schweiz AP-DRG Italien, Spanien, Portugal HCFA-DRG Schweden, Norwegen, Finnland, Dänemark NordDRG Deutschland G-DRG

DRG-Entwicklung: Fallgruppenzahl
HCFA-DRGs  493 DRGs AP-DRGs  641 DRGs APR-DRGs  1422 Einzel-DRGs NORD-DRGs  495 DRGs GHM  582 DRGs AR-DRGs  409 Basisgruppen G-DRG  824 DRGs (ursprünglich)  DRGs (2014)

1.1.1.4 AR-DRGs Berücksichtigt: Hauptdiagnosen gemäß ICD-10
Nebendiagnosen gemäß ICD-10 Alter Geschlecht Geburts- und Aufnahmegewicht Verweildauer Entlassungsart (Normale Entlassung, Verlegung, Tod)

Datenbedarf

AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung
MDC: Major Diagnostic Category = Hauptgruppe FALL Pre-MDC- Auslese

Sondertatbestände sind meist nicht einem Organ / Organsystem zuordenbar und können deshalb nicht in die MDCs übertragen werden. Transplantationen werden als Sondertatbestände behandelt, da sie extrem aufwendig sind. Sondertat- bestand FALL Pre-MDC- Auslese Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) bzw. Langzeitbeatmung Alter < 28 Tage Polytrauma HIV-Erkrankung Transplantationen (Leber, Lunge, Herz, multiple Organtransplantatio-nen, Knochenmark-/ Stammzell-transplantation) Sondertat- bestände

Sondertat- bestand Ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose Nicht ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose Operative Prozedur an der Prostata ohne Bezug zur Hauptdiagnose Nicht gruppierbar Unzulässige Hauptdiagnose Unzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht Fehler- gruppen FALL Pre-MDC- Auslese Sondertat- bestände

Sondertat- bestand Obergruppen, i.d.R. nach Organen und Organsystemen aufgebaut. Für die MDC-Zuordnung ist die Hauptdiagnose entscheidend. Fehler- gruppen FALL Pre-MDC- Auslese MDC Sondertat- bestände

Sondertat- bestand Fehler- gruppen FALL Pre-MDC- Auslese MDC Sondertat- bestände

23 Haupt- gruppen Partition Chirur- gisch sonstige MDC Medizi- nisch

23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs ADRG : Adjacent DRG = Basis-DRG Chirur- gisch Chir. DRGs sonstige MDC Sonstige DRGs Medizi- nisch Med. DRGs

23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs CCL für jede ND ND: Nebendiagnosen CCL: Complication and Comorbidity Level Chirur- gisch Chir. DRGs ND  CCL sonstige MDC Sonstige DRGs Medizi- nisch . Med. DRGs

23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs CCL für jede ND Medizinischer Schweregrad PCCL = Patient Clinical Complexity Level = Schweregrad = Fusion der CCL aller NDs Chirur- gisch Chir. DRGs PCCL 4 ND  CCL PCCL 3 sonstige MDC Sonstige DRGs PCCL 2 PCCL 1 Medizi- nisch . Med. DRGs PCCL 0

23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs 5 Schweregrade je Basis-DRG Chirur- gisch Chir. DRGs PCCL 4 PCCL 3 sonstige MDC Sonstige DRGs PCCL 2 PCCL 1 Medizi- nisch Med. DRGs PCCL 0

23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs 5 Schweregrade je Basis-DRG 1-4 DRGs je Basis-DRG Chirur- gisch Chir. DRGs PCCL 4 PCCL 3 sonstige MDC Sonstige DRGs DRGs DRGs DRGs PCCL 2 PCCL 1 Medizi- nisch Med. DRGs PCCL 0 Medizinischer Schweregrad Ökonomischer Schweregrad

DRG Beschreibung ….. …… G08A Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre mit äußerst schweren CC G08B Eingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre ohne äußerst schwere CC G09A Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre G09B Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und < 56 Jahre G10Z Eingriffe bei Hernien, Alter < 1 Jahr G11A Andere Eingriffe am Anus mit äußerst schweren CC G11B Andere Eingriffe am Anus ohne äußerst schwere CC …… ….. 23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs 5 Schweregrade je Basis-DRG 1-4 DRGs je Basis-DRG Chirur- gisch Chir. DRGs PCCL 4 PCCL 3 sonstige MDC Sonstige DRGs DRGs DRGs DRGs PCCL 2 PCCL 1 Medizi- nisch Med. DRGs PCCL 0

Übergang von Nebendiagnosen zu DRGs
Stufen: Stufe 1: Dokumentation sämtlicher Nebendiagnosen Stufe 2: Bewertung der Nebendiagnosen in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose. Jede Nebendiagnose erhält einen „Complication & Comorbidity Level" (CCL). CCL: pro Nebendiagnose PCCL: für den gesamten Fall, Fusion aller PCCLs Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs Stufe 4: Zuweisung der DRG für den PCCL

Stufe 2: Ermittlung des CCL pro Nebendiagnose
0 = Nebendiagnose, zählt nicht als Begleiterkrankung oder Komplikation 1 = leichte Begleiterkrankung 2 = mittlere Begleiterkrankung 3 = schwerwiegende Begleiterkrankung 4 = sehr schwerwiegende Begleiterkrankung („catastrophic") Beispiel: Die Nebendiagnose Angina pectoris erhält in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose unterschiedliche CCL-Werte: Bei Hauptdiagnose Vorderwandinfarkt CCL = 0 Bei Hauptdiagnose Gallenblasenentfernung hingegen CCL = 2 Dadurch wird berücksichtigt, dass Angina pectoris beim Herzinfarkt ohnehin häufig ist und daher normalerweise nicht zu erhöhtem Ressourcenverbrauch führt, bei einer Gallensteinerkrankung kann sie hingegen erhebliche Mehraufwendungen bedingen, die bei dieser Erkrankung normalerweise nicht vorgesehen sind.

Stufe 3: Neu-Berechnung des PCCL aus allen CCLs
CCL(i) Complication & Comorbidity Level von ND i (Sortiert: CCL(i)≥CCL(j) für i<j α Parametrische Konstante, bei Systempflege anzupassen, derzeit α=0,4 n Zahl der Nebendiagnosen

Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs
Ischämie: lokale Blutleere oder Minderdurchblutung durch eine Verminderung oder völlige Unterbindung der arteriellen Blutzufuhr Apoplektischer Insult: durch eine akute Ischämie verursachte zentrale Ausfallsymptomatik des Gehirns Transitorische ischämische Attacke [TIA]: Apoplektischer Insult mit Rückbildung der Symptome innerhalb von 24 Stunden

DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC DRG B69B: TIA mit schweren CC DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC

HINWEISE: Die Zuordnung von PCCLs zu Schweregraden A, B, C, D und Z erfolgt auf Grundlage der Kostenhomogenität, die vorher empirisch erhoben wurde. Diese Einteilung entspricht AR-DRG; Im G-DRG gibt es B69A, B69B, B69C und B69D (Stand 2013) DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC DRG B69B: TIA mit schweren CC DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC

Beispiel: Alterssplit
PCCL4 Abrechenbare DRG Hauptgruppe Partition Basis-DRG I13A PCCL 3 CHIR PCCL 2 MDC 8 I13 Alter I13B >59 PCCL 1 Eingriff am Sprunggelenk, System des AR-DRG I13C <60 PCCL 0

Beispiel: kein Split PCCL = 4 PCCL = 3 M62: Infektion/
Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane M62Z: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane PCCL = 2 PCCL = 1 PCCL = 0

Beispiel: kein Split Annahme: unterschiedliche medizinische Schweregrade führen zu keinen signifikanten Kostenunterschieden PCCL = 4 PCCL = 3 M62: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane M62Z: Infektion/ Entzündung der männlichen Geschlechtsorgane PCCL = 2 PCCL = 1 PCCL = 0

DRG-Nomenklatur Basis-DRG wird mit den ersten drei Stellen bezeichnet
1. Stelle: Buchstabe 9: Fehler-DRG A: Sondertatbestände B: MDC 01 C: MDC 02 … Z: MDC 23 2. und 3. Stelle: Zweistellige Zahl 01-39: chirurgische Partition 40-59: sonstige Partition 60-99: medizinische Partition 4. Stelle: Buchstabe A = höchster Schweregrad - catastrophic CC B = zweithöchster Schweregrad - severe CC C = dritthöchster Schwererad - moderate CC D = vierthöchster Schweregrad - none or minor CC I = niedrigster Schweregrad  seit 2007 Unterteilung bis Schweregrad I Z = keine Unterteilung nach Schweregraden - no CC separation

DRG-Nomenklatur

Beispiele DRG B71A: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven mit komplexer Diagnose oder Komplexbehandlung der Hand, mit äußerst schweren CC oder bei Para- / Tetraplegie mit äußerst schweren oder schweren CC B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des Nervensystems 71: medizinische Partition: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC DRG T44Z: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei infektiösen und parasitären Krankheiten T: MDC 18A: Infektiöse und parasitäre Krankheiten 05: sonstige Partition: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung Z: keine Schwereklassenunterscheidung gegeben DRG A17A: Nierentransplantation mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates oder Alter < 16 Jahre oder AB0-inkompatible Transplantation A: Sondertatbestand 17: chirurgische Partition: Nierentransplantation A: Alter < 16 Jahre oder mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates oder AB0-inkompatible Transplantation

Berechnungsgrundlage: Landesbasisfallwert Mecklenburg-Vorpommern 2007
Bedeutung der PCCL Respiratorische Insuffizienz, 1 Belegungstag E64D Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter >9 Jahre E64C Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter <10 Jahre E64B Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, mit äußerst schweren CC oder Lungenembolie E64A 3122,20 2149,36 458,28 2331,60 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 E64A E64B E64C E64D DRG Entgelt (Euro) Berechnungsgrundlage: Landesbasisfallwert Mecklenburg-Vorpommern 2007

Kennzahlen: Relativgewicht
Inhalt: Relativer Wert einer Fallgruppe (DRG) bezogen auf eine Bezugsleistung Synonym: Kostengewicht cost-weight Bewertungsrelation (heute häufig verwendet) Mögliche Bezugsleistungen GHM (Frankreich) = Entbindung ohne Komplikationen  Punkte AP-DRG, AR-DRG, G-DRG = Durchschnittliche Kosten aller Behandlungsfälle  Relativgewicht 1,0

Beispiele DRG Beschreibung CW N62A
Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane mit komplexer Diagnose 0,485 N62B Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane ohne komplexe Diagnose 0,316 O01A Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwanger-schaftsdauer bis 25 vollendete Wochen (SSW) oder mit intrauteriner Therapie oder komplizierender Konstrellation 2,848 O01B Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwangerschaftsdauer 26 bis 33 vollendete Wochen (SSW), ohne intrauterine Ther., ohne kompliz. Konstell. od. mit kompliz. Diag., bis 25 SSW od. Thromboembolie währ. d. Gestationsperiode m. OR-Proz. 1,635 O01C Sectio caesarea mit mehreren kompliz. Diagnosen, Schwangerschaftsdauer > 33 vollendete Wochen (SSW), ohne intrauterine Ther., ohne kompliz. Konst. od. m. kompliz. Diag., 26 - 33 SSW od. m. kompl. Diag. od. bis 33 SSW od. m. kompl. Diag., m. äuß. schw. CC 1,375 O01D Sekundäre Sectio caesarea m. mehrer. kompliz. Diagn., Schwangerschaftsdauer > 33 vollendete Wochen (SSW), oh. intraut. Ther., oh. kompliz. Konst. od. m. kompliz. Diag., 26 - 33 SSW od. m. kompl. Diag. od. bis 33 SSW od. m. kompl. Diag., oh. äuß. schw. CC 1,236

Beispiele (Forts.) DRG CW O01E 1,139 O01F 0,976 O01G 0,865 O01H 0,811
Beschreibung CW O01E Sekundäre Sectio caesarea mit komplizierender Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen (SSW), ohne komplexe Diagnose 1,139 O01F Primäre Sectio caesarea ohne äuß. schwere CC, mit komplizierender oder komplexer Diagnose oder Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete Wochen (SSW) oder sekundäre Sectio caesarea, ohne komplizierende oder komplexe Diagnose, SSW > 33 vollendete Wochen 0,976 O01G Primäre Sectio caesarea mit komplizierender Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen (SSW), ohne komplexe Diagnose 0,865 O01H Primäre Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen (SSW), ohne komplexe Diagnose 0,811 O02A Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur, Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete Wochen oder mit intrauteriner Therapie oder geburtshilflicher Uterusexstirpation oder komplizierender Konstellation 1,251 O02B Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen, ohne intrauterine Therapie, ohne geburtshilfliche Uterusexstirpation, ohne komplizierende Konstellation 0,737

Beispiele (Forts.) DRG Beschreibung CW O03Z Extrauteringravidität
0,756 O04A Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort mit OR-Prozedur mit komplexem Eingriff 1,508 O04B Stationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort mit OR-Prozedur ohne komplexen Eingriff 0,630 O60A Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer, Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete Wochen oder mit komplizierender Konstellation 1,488 O60B Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen, ohne komplizierende Konstellation oder Thromboembolie während der Gestationsperiode ohne OR-Prozedur 0,688 O60C Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose 0,606 O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose 0,510

Beispiele (Forts.) DRG Beschreibung CW A01A
Lebertransplantation mit Beatmung > 179 Stunden 34,467 A01B Lebertransplantation mit Beatmung > 59 und < 180 Stunden oder mit Transplantatabstoßung oder mit kombinierter Nierentransplantation oder Alter < 6 Jahre 15,846 A01C Lebertransplantation ohne Beatmung > 59 Stunden, ohne Transplantatabstoßung, ohne kombinierte Nierentransplantation, Alter > 5 Jahre 10,903 A02Z Transplantation von Niere und Pankreas 11,012 A03A Lungentransplantation mit Beatmung > 179 Stunden 33,567 A03B Lungentransplantation ohne Beatmung > 179 Stunden 15,392 A04A Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom oder mit Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, mit In-vitro-Aufbereitung 33,082 A04B Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, HLA-verschieden oder bei Plasmozytom, mit Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, ohne In-vitro-Aufbereitung 21,131 A04C Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, ohne Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV, HLA-identisch 19,707 A04D Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, bei Plasmozytom, ohne Graft-versus-host-Krankheit Grad III und IV 17,195 A05A Herztransplantation mit Beatmung > 179 Stunden oder Alter < 16 Jahre 41,155 A05B Herztransplantation ohne Beatmung > 179 Stunden, Alter > 15 Jahre 28,138

Kennzahlen: Case-Mix = Summe der Relativgewichte aller erbrachten DRG
einer Einheit in einem bestimmten Zeitraum mit CM Case-Mix n Zahl der Fälle in KH in Periode CW(i) Cost Weight von Fall i

Kennzahlen: Case-Mix-Index
= Quotient aus Case-Mix und Fallzahl Durchschnittliche Fallschwere in KH in Periode als Indikator für die Leistung und den adäquaten Ressourcenverbrauch des KH CMI: Case-Mix-Index

Kennzahlen: Basisfallwert
Inhalt: Entgelt für den Basisfallwert Synonym: Base Rate, Basisrate, Basisfall-kosten, „Punktwert“ Ermittlung: KH-individuell: Quotient aus DRG-Budget des KH und Case-Mix des KH Landesweit: Quotient aus landesweitem Gesamtbudget aller KHs und landesweitem Case-Mix

Krankenhausbudget Status Quo: Verhandlung, Fortschreibung
Folge: Ermittlung der individuellen Base Rate im Krankenhaus Übergang: Anpassung der individuellen Base Rate an landesweite Base Rate bis 2009 (vorher: 2007) Umsetzung ab 2009: Budget = Case Mix * landesweite Base Rate = Case-Mix-Index * Number of Cases * landesweite Base Rate

1.1.1.5 Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystems
Alternative 1: Eigenentwicklung Varianten: Durchschnittswertberechnung der Kosten pro DRG aus Stichprobe von Krankenhäusern Analytische Ermittlung von „Musterfällen“ Nachteil: Kosten- und zeitaufwendig Alternative 2: Übernahme eines bestehenden Systems Inhalt: DRG-Klassifizierung sowie Gewichtungen werden übernommen Problematik: unterschiedliche Kostenstruktur erfordert Adaption Vorteil: Zeit- und kostensparend

Unterschiedliche Kostenstrukturen
Belegsystem: in USA (teilweise auch Australien) sind Ärzte und Funktionsdienste zum Teil nicht in der DRG entgolten  Verzerrung der Kostenrelationen Ambulant und Stationär: In USA (teilweise auch in Australien) werden Fälle ambulant behandelt, die in Deutschland stationär behandelt werden:  Verzerrung der Kostenrelationen Zuordnung von Diagnosen auf Disziplinen: In USA (teilweise auch in Australien) wird beispielsweise Hautkrebs von Internisten betreut  Verzerrung der Kostenrelationen

Adaption des Systems Gewichtskalkulation: wie bei Eigenentwicklung
Vergütungsregelungen bei Ausreißern Arten Cost Outliers: deutlich höhere Kosten als Durchschnitt einer DRG Day Outliers: deutlich längere Liegezeit als Durchschnitt einer DRG Problem: Wer trägt das Risiko für Outliers? Cost Outliers: derzeit vollständig das KH Day Outliers: Grenzverweildauern Vergütungsregelung für externe Verlegungen Regelungen für gesondert zu vergütende Leistungsbereiche (z. B. Psychiatrie)

Adaption des Systems (Forts.)
Strukturausgleich Geographische Struktur (geringere Nachfrage in ländlichen Regionen) Regionale Lohnunterschiede Lasten durch Ausbildungsaufgaben Sicherstellung der Kodierqualität Kodierqualität ist vergütungsrelevant DRG-Creep: Veränderung der durch die Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, gemeint wird hier oftmals sowohl die Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes aber korrektes Kodieren als auch die bewusste Manipulation der Fallschweredokumentation PROs: Peer Review Organisations: externe Kodierkontrolle Qualitätssicherung der medizinischen Versorgung Gefahr der bewussten Reduktion der Qualität zum Zweck der Erlösmaximierung

1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen
Grundsatz: Die Entgeltverhandlung mit den gesetzlichen Krankenkassen ist die essentielle Grundlage des wirtschaftlichen Erfolges eines Krankenhauses Die Kodierqualität ist die Voraussetzung zur Erzielung eines hohen Case-Mix ohne Up-Coding (Bestrafung!)

Herausforderungen: Überblick
Durchführung der Codierung Anforderungen an das Rechnungswesen Anforderungen an die EDV Reduktion der Verweildauer Prozessdenken: DRG als Fall Kompressionseffekt

Durchführung der Codierung
Zentrales oder Dezentrales Codieren Zentral: durch spezialisierte Verwaltungskräfte Dezentral: durch Ärzte / Pfleger auf Station Erfahrung: Hohe Fehlerquote bei dezentralem Codieren Konsequenzen von Fehlcodierung Down-Coding: Entgeltverlust Up-Coding: Regelmäßige Prüfung der Codierung durch MDK Sanktionen, falls „grob fahrlässig“ fehlcodiert. Zurückzahlung des doppelten Differenzbetrages zwischen korrektem und falsch hohem DRG-Erlös

Anforderung an das Rechnungswesen
Kostenträgerrechnung: Exakte Erfassung der Kosten eines Patienten Bislang: Nur Kostenartenrechnung, keine ausreichende Kostenstellenrechnung Kostenausgliederung für Bereiche, die nicht über DRGs abgerechnet werden können (z.B. Psychiatrie)

Anforderung an die EDV: Grouper
Zertifizierte Grouper G-DRG-Version 2013 Name des Herstellers Produktname 3M Medica, Berlin 3M KODIP DRG-Scout V7.2 3M Medica, Neuss 3M G-DRG Grouper 2013 GEOS mbH GetDRG 2013; groupit 2013 ID Berlin ID GROUPER G-DRG 2013 innovas GmbH innoGrouper 2013 G-DRG Lohmann & Birkner GmbH Checkpoint Grouper 2013 Medical Data Solutions GmbH MEDASO G-DRG Grouper 2013 Meta-it GmbH MetaKIS G-DRG Grouper 2013 SLGW GmbH G-DRG-Grouper 2013 IMC IGES GmbH IMC G-DRG Grouper 2013 Saatmann GmbH & Co. KG GeDoWin G-DRG Grouper 2013 Gesundheitsforen Leipzig GmbH riskKH G-DRG Grouper 2013 Health-Consulting Group GmbH HCG Grouper COBOL 2013 Jüngerkes & Schlüter GmbH G-DRG Grouper 2013

Reduktion der Verweildauer
Maßnahmen: bessere Koordination der Patientenbehandlung Intern: zeitnahe Diagnostik, Therapie Berufsgruppen übergreifende Zusammenarbeit Extern: z.B. zeitnahe Entlassung, Anschlussheilbehandlung, Überleitung; Intensivpflegeheime, etc. standardisierte Behandlungsabläufe Erhöhung der Professionalität Qualitätssicherung Pflegestandards Evidence-Based Medicine Disease Management Programme Beschränkung auf das Notwendige Reduktion überflüssiger Diagnostik und Therapie Integration und Datenaustausch mit ambulantem Sektor

Reduktion der Verweildauer
Konsequenzen Qualitätsverlust möglich „Blutige Entlassung“ Drehtüreffekt Kein persönlicher Bezug von Patient zu Pfleger/Arzt

Kompressionseffekt = Nivellierung der Relativgewichte zwischen schweren und leichten Behandlungsfällen schwere Fälle unterproportional schlecht vergütet leichte Fälle überproportional gut vergütet

Kompressionseffekt Folgen: Überweisung schwerer Fälle „nach oben“
Maximalversorger haben hohe Verluste Anpassung der G-DRG 2005 für schwere Fälle Zusatzentgelte (z. B. für Bluter)

Ursachen des Kompressionseffekts
Kodierung und Gruppierung Schwere Fälle sind oft schwieriger zu klassifizieren als einfache Fälle  falsche Hauptdiagnose  falsche Basis-DRG Schwere Fälle haben oftmals viele Nebendiagnosen Tendenz fehlender Nebendiagnosen  falsch niedriger Schweregrad Begrenzung der PCCL (z. B. max. 5)  Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen kann nicht kostenadäquat abgerechnet werden

Ursachen des Kompressionseffekts (Forts.)
Kalkulationsverfahren Relativgewichte wurden mit Hilfe eines Vollkostenverfahrens ermittelt. Schlüsselung der Gemeinkosten, z. B. anhand von Fallzahlen auf Kostenstellen und –träger Schwere Fälle erhalten selbe Kostenzuschlüsselung wie leichte Fälle  zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung für schwere Fälle

Messung der Streuung innerhalb einer DRG
Homogenitätskoeffizient: Ein Maß für die Streuung innerhalb einer Population Anwendung: unterschiedliche Methoden innerhalb verschiedener Wissenschaften (z. B. Abweichung des Gewichtes von Ratten) Anwendung DRG: Kosten und / oder Liegezeit Ab der G-DRG-Version 2003/2004 wurde ein Homogenitätskoeffizient «HK» eingeführt Variationskoeffizient (VK): relative Standardabweichung, d.h. die Standardabweichung dividiert durch den Mittelwert Homogenitätskoeffizient (HK):

Homogenitätskoeffizient
Variationskoeffizient Homogenitätskoeffizient 0.00 (keine Streuung) 100 % 0.11 90 % 0.25 80 % 0.33 75 % 0.43 70 % 0.50 67 % 0.54 65 % 0.67 60 % 1.00 50 % unendlich 0 % Grundsatz: HK sollte für DRGs über 60 % liegen

Anteil der DRGs mit einem bestimmten Homogenitätskoeffizient (Kosten)
G-DRG 2004 G-DRG 2005 G-DRG 2006 G-DRG 2007 < 50 % 0,4 0,2 0,6 0,7 50-54 % 1,3 55-59 % 8,4 6,7 60-64 % 28,4 27,8 14,2 65-69 % 33,9 30,9 41,8 41,9 70-74 % 18,2 21,8 27,1 26,5 % 9,4 11,3 16,3 16,7

Exkurs: DRGs und Pflege
Grundsatz: DRG-Dokumentation und Einstufung sind Aufgabe des ärztlichen Personals Problem: Pflegeintensität ist kostenrelevant, wird jedoch von Ärzten kaum wahrgenommen Lösung: Pflegeaufwandserfassung

Pflegeaufwandserfassung
Pflegepersonalregelung (PPR) BRD 1990 Ermittlung der standardisierten Pflegeminuten in Abhängigkeit von der Fallschwere Leistungserfassung in der Pflege (LEP) Schweiz 1995 128 Pflegevariable Nur bei EDV-gestützter Pflegedokumentation möglich Pflegerische Nebendiagnosen nach ICD-10

Pflegeaufwandserfassung
International Classification for Nursing Practice (ICNP) Standardisierung der Pflegebegrifflichkeiten Pflegephänomen Pflegeergebnis Pflegeintervention (jeweils weiter unterteilt) Nursing Minimum Data Set Belgien 1988 23 Pflegevariablen

1.2 Entgeltverhandlungen
Überblick: Verhandlung bis 2003: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Verhandlung unter DRGs: LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern) Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)

Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)
Überblick: Ziele Rechtsgrundlage Teilsysteme Vorgehen Erlösabzug und Kostenausgliederung

Ziele der LKA Leistungsgerechte, prospektive Budgetermittlung
Prospektive Ermittlung von Basis- und Abteilungspflegesätzen Ermittlung der Plankosten Ausschluss nichtpflegesatzfähiger Kosten

Rechtsgrundlage: Bundespflegesatzverordnung (v. 26. September 1994)
Abschnitte: Erster Abschnitt: Allgemeine Vorschriften Zweiter Abschnitt: Grundlagen der Entgeltbemessung Dritter Abschnitt: Entgeltarten und Abrechnung Vierter Abschnitt: Pflegesatzverfahren Fünfter Abschnitt: Gesondert berechenbare ärztliche und andere Leistungen Sechster Abschnitt: Sonstige Vorschriften Anlagen Anlage 1: Fallpauschalen-Katalog Anlage 2: Sonderentgelt-Katalog Anlage 3: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Anhang 1 zur LKA: Bettenführende Fachabteilungen Anhang 2 zur LKA: Fußnoten Anhang 3 zur LKA: Ergänzende Kalkulationsaufstellungen für nicht oder teilweise geförderte Krankenhäuser Bedeutung: Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser).

Teilsysteme V: Vereinbarte Vergütungen L: Leistungsdaten
K: Kalkulation von Budget und Pflegesätzen A: Anhänge

LKA V: Vereinbarte Vergütungen L: Leistungsdaten
V1: Budget und tagesgleiche Pflegesätze V2: Sonderentgelte für die Fachabteilungen V3: Fallpauschalen für die Fachabteilungen V4: Erlöse L: Leistungsdaten L1: Belegungsdaten des Krankenhauses L2: Personal des Krankenhauses L3: Belegungsdaten der Fachabteilung L4: Diagnosestatistik L5: Operationsstatistik

LKA K: Kalkulation von Budget und Pflegesätzen A: Anhänge
K1: Vereinbarung für den laufenden Pflegesatzzeitraum K2: Forderung für den Pflegesatzzeitraum K3: Vereinbarung für den Pflegesatzzeitraum K4: Medizinischer Bedarf K5: Budget für den Pflegesatzzeitraum K6: Ermittlung des Basispflegesatzes K7: Ermittlung des Abteilungspflegesatzes K8: Kostenausgliederung für Fallpauschalen und Sonderentgelte A: Anhänge A1: Bettenführende Fachabteilungen A2: Fußnoten A3: Gesonderter Hinweis für ausländische Patienten nach § 3 Abs. 4

Vorgehen Ermittlung der Leistungszahlen Kostenermittlung
Inhalt: geplante Auslastung des nächsten Jahres; Abklärung mit medizinischem Leiter Kostenrechnungspflicht: ab 100 Betten Kostenermittlung Schlüsselung der Kosten auf Stellen und Träger Ermittlung der Pflegesätze und des Gesamtbudgets

Erlösabzug und Kostenausgliederung
Kostenausgliederung: Kosten der Erstellung von Leistungen, die durch Fallpauschalen und Sonderentgelte abgegolten werden, sollten eigentlich von Gesamtkosten abgezogen werden Problem: Kostenrechnung lässt es oftmals nicht zu Folge: Erlösabzug. Lediglich die erhaltenen Erlöse werden von den Kosten abgezogen, um als Differenz die durch Pflegesätze zu tragenden Kosten zu ermitteln Konsequenz: Fallpauschalen und Sonderentgelte sind kein Preis mehr; kein Anreiz, effizient zu arbeiten

LKA - Beispiel Siehe Datei „Leistungs- und Kalkulationsaufstellung.doc“

Entgeltverhandlung unter DRGs
Grundlage: § 11 Abs. 4 KHEntgG Dokumente: LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern) Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) Entscheidend: Case Mix Index Problem der Vorläufigkeit: Base Rate wurde 2005 erst im April festgelegt! Max. 2012: Rheinland-Pfalz (3.191,91 Euro ohne Ausgleiche) Saarland (3.110,99 Euro) Bremen (3.055,00 Euro) Bayern (3.051,50 Euro) … Min.: Schleswig-Holstein (2.945,74 Euro)

Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach §7 Krankenhausentgeltgesetz
1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 3. ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1), 4. der Zuschlag für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen und sonstige Zu- und Abschläge ab dem 1. Januar 2005 (§ 17b Abs. 1 Satz 4 und 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, 5. Entgelte für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1), 6. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2), 7. Qualitätssicherungszuschläge nach § 17b Abs. 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes sowie Qualitätssicherungsabschläge nach § 8 Abs. 4, 8. der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.

1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9)
§ 9 KHEntG: Spitzenverbände der Krankenkassen Verband der privaten Krankenversicherung Deutschen Krankenhausgesellschaft  Fallpauschalen-Katalog als Anlage 1 zur jeweils gültigen Fallpauschalenvereinbarung (FPV)

Fallpauschalen-Katalog
DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-RELATION (CW) MITTLERE VERWEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUSATZ- ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubildungen des Nervensystems mit äußerst schweren CC, mehr als ein Belegungs-tag, Alter < 10 Jahre oder mit komplizieren-der Konstellation 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-RELATION (CW) MITTLERE VERWEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUSATZ- ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubildungen des Nervensystems mit äußerst schweren CC, mehr als ein Belegungs-tag, Alter < 10 Jahre oder mit komplizieren-der Konstellation 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 DRG gemäß Kodierrichtlinien bzw. Kodierhandbuch

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-RELATION (CW) MITTLERE VERWEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUSATZ- ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubildungen des Nervensystems mit äußerst schweren CC, mehr als ein Belegungs-tag, Alter < 10 Jahre oder mit komplizieren-der Konstellation 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 Relativgewicht, d. h. relative Kosten im Verhältnis zu der Base Rate

2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog
Problem: Wie bei (ursprünglichen) Sonderentgelten gibt es extreme Härten, falls beispielsweise ein Bluter aufgenommen werden muss. Seine Kosten sind über die DRG nicht abdeckbar Lösung: Zusatzentgelt Jahr 2003: Vereinbarung von Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für Dialysen, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist Höhe: in Höhe der Sonderentgelte 2002 Schrittweise Erweiterung Z. B. Onkologie (teure Medikamente) Z. B. Neurostimulator (Implantatskosten: Euro) nicht in DRGs für Hirnoperationen (DRG B07A, Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems mit äußerst schweren CC; CW= 2,727) enthalten ZE : Neurostimulator zur Rückenmarkstimulation oder zur Stimulation des peripheren Nervensystems, Mehrkanalsystem: ,79 € z.B. Medikamenten-freisetzende Koronarstens ZE : 693,11 Euro

Bundeseinheitliche Preise: 2013: 90 ZE Verhandlung krankenhausindividueller Preise (§ 6 Abs.1 KHEntgG (siehe Punkt 5)): 66 ZE Kritik: schrittweise Aushebelung des DRG-Gedankens

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Bewertete Zusatzentgelte 1 35 41 59 64 74 81 82 86 90 Nicht bewertete Zusatzentgelte 25 36 42 46 51 53 62 66 Gesamt 26 71 83 105 115 127 143 146 150 156

3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale
Zuschläge Norm- verweildauer Abschläge Untere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer Obere Grenzverweildauer

3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale
Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Tag“ definiert werden! Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der „erste Tag“ definiert werden! Zuschläge Norm- verweildauer Abschläge Untere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer Obere Grenzverweildauer

Realität: Stufenfunktion

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-RELATION (CW) MITTLERE VERWEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUSATZ- ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubildungen des Nervensystems mit äußerst schweren CC, mehr als ein Belegungs-tag, Alter < 10 Jahre oder mit komplizieren-der Konstellation 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 Average Length of Stay: Durchschnittliche Verweildauer Notwendig z. B. für Überliegerberechnung am Jahresende, für Verlegungen und Wiederaufnahmen

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-RELATION (CW) MITTLERE VERWEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUSATZ- ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubildungen des Nervensystems mit äußerst schweren CC, mehr als ein Belegungs-tag, Alter < 10 Jahre oder mit komplizieren-der Konstellation 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 Erster Tag, an dem ein Abschlag vom Cost Weight hingenommen werden muss. Hier: ist die Aufenthaltsdauer 1,2,3 oder 4 Tage, fällt ein Abschlag an.

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-RELATION (CW) MITTLERE VERWEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUSATZ- ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubildungen des Nervensystems mit äußerst schweren CC, mehr als ein Belegungs-tag, Alter < 10 Jahre oder mit komplizieren-der Konstellation 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 Abschlag vom Cost Weight pro Tag bei kurzer Liegezeit. LOS = 1 Tag: 2,983-4*0,560 LOS = 2 Tage: 2,983-3*0,560 LOS = 3 Tage: 2,983-2*0,560 LOS = 4 Tage: 2,983-1*0,560

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-RELATION (CW) MITTLERE VERWEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUSATZ- ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubildungen des Nervensystems mit äußerst schweren CC, mehr als ein Belegungs-tag, Alter < 10 Jahre oder mit komplizieren-der Konstellation 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 Erster Tag, an dem ein Zuschlag zu dem Cost Weight verrechnet werden kann. Hier: ist die Aufenthaltsdauer 29 Tage, kann ein Zuschlag von 2 Tagen erfolgen.

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-RELATION (CW) MITTLERE VERWEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUSATZ- ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubildungen des Nervensystems mit äußerst schweren CC, mehr als ein Belegungs-tag, Alter < 10 Jahre oder mit komplizieren-der Konstellation 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 Zuschlag zu dem Cost Weight pro Tag LOS = 28 Tage: 2,983+1*0,131 LOS = 29 Tage: 2,983+2*0,131 LOS = 30 Tage: 2,983+3*0,131 Merke: Upper LOS CW < Lower LOS CW Upper LOS CW ist nicht kostendeckend

DRG BEZEICHNUNG BEWER-TUNGS-RELATION (CW) MITTLERE VERWEIL-DAUER ERSTER TAG MIT AB-SCHLAG BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUSATZ- ENTGELT BEWER-TUNGS-RELA-TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66A Neubildungen des Nervensystems mit äußerst schweren CC, mehr als ein Belegungs-tag, Alter < 10 Jahre oder mit komplizieren-der Konstellation 2,983 15,0 4 0,560 28 0,131 Bei der B66A ist im Falle einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus kein Verlegungsabschlag zu berechnen.

Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen
Unterschreitung der ugvd: Überschreitung der ogvd:

Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen
Merke: Erster Tag mit Abschlag bzw. erster Tag mit Zuschlag ergeben sich gemäß DRG-Katalog Unterschreitung der ugvd: Überschreitung der ogvd:

Wie berechnet sich die tatsächliche Verweildauer?
„Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; wird ein Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag. (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004; Fallpauschalenverordnung KFPV 2004) Belegungstage = Mitternachsstatus!

Beispiel Aufnahme: 3. März
Erster Tag mit Abschlag gemäß Sp. 7 Fallpauschalen-Katalog: 5 Tage Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt gemäß Sp. 9 Fallpauschalen-Katalog: 21 Tage Normverweildauer: 6-20 Tage Entlassung am: 7. März: 4 Belegungstage; 5-4+1= 2 Abschlagstage 8. März: 5 Belegungstage; 5-5+1=1 Abschlagstag 9. März: 6 Belegungstage; kein Abschlag … 23. März: 20 Belegungstage; kein Zuschlag 24. März: 21 Belegungstage; Zuschlagstage= =1 25. März: 22 Belegungstage; Zuschlagstage= =2

Exkurs: Wie berechnet das InEK die Grenzverweildauer?
f(t) 2 2 Mittlere Verweildauer Verweildauer t Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer

Spezialfall: Wiederaufnahme

Spezialfall: Verlegung
Krankenhausentgeltgesetz § 1 Abs. 1: „Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind. Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.“

Spezialfall: Verlegung
Abschlag, falls mittlere Verweildauer unterschritten ist (sowohl bei aufnehmendem als auch verlegendem Krankenhaus) Rückverlegung: Rückverlegung innerhalb von 30 Tagen: Neueinstufung, keine zwei Fallpauschalen

Sonstige Entgelte Entgelte der Psychiatrie, teilstationäre und besondere Einrichtungen Zuschläge (Sicherstellungszuschlag, Ausbildungszuschlag) Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte und andere Einzelaushandlungen (z.B. spezielle Methoden in Universitätskliniken) Systemzuschlag (pauschales Entgelt pro Fall für Systemumstellung) 2005: 0,85 Euro pro Fall, davon 0,59 „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,26 Euro „Zuschlagsanteil InEK“ 2006: 0,90 Euro pro Fall, davon 0,62 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,28 Euro „Zuschlagsanteil InEK“ 2012: 1,10 Euro pro Fall, davon 0,97 Euro „Zuschlagsanteil Kalkulation“ und 0,13 Euro „Zuschlagsanteil InEK“

Grundlegende Erlösstruktur
Vereinbarter Ge- samtbetrag des KH Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ... +

Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ... + § 6 I und II KHEntgG Vor Ort: Tagesfallbezogene Entgelte teilstationäre oder besondere Einrich- tungen Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ... + Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG Vor Ort: Tagesfallbezogene Entgelte teilstationäre oder besondere Einrich- tungen Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ... + Fallpauschalen Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG Vor Ort: Tagesfallbezogene Entgelte teilstationäre oder besondere Einrich- tungen Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ... + Fallpauschalen Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG Vor Ort: Tagesfallbezogene Entgelte teilstationäre oder besondere Einrich- tungen Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs) Zuschläge

Krankenhaus-individueller Basisfallwert
Grundlegende Erlösstruktur Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/ ... + Fallpauschalen Zusatzentgelte § 6 I und II KHEntgG Vor Ort: Tagesfallbezogene Entgelte teilstationäre oder besondere Einrich- tungen Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs) Krankenhaus-individueller Basisfallwert Zuschläge

Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)
Nachfolger der LKA (löst ab) Generationen: E1 ursprünglich vom Ministerium designed, jedoch ungeeignet AOK schlägt besseres, E1plus vor. Seit 2004 ist E1plus Standard Subsysteme E1: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus, E2: Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus (bundeseinheitlich bepreiste ZE), E3: Aufstellung der nach § 6 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelten Entgelte, E3.1: Aufstellung der fallbezogenen Entgelte, E3.2: Aufstellung der Zusatzentgelte (krankenhausindividuelle ZE), E3.3: Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte, B1: Gesamtbetrag und Basisfallwert nach § 3 KHEntgG für das Kalenderjahr 2003 oder 2004 und B2: Erlösbudget und Basisfallwert nach § 4 KHEntgG für das Kalenderjahr 2005 oder 2006

E1plus Inhalt: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus
Verwendung: Ist-Leistungen im abgel. Pflegesatzzeitraum Jahr: t-1 Vereinbarung lfd. Pflegesatzzeitraum Jahr: t Forderung Pflegesatzzeitraum Jahr t+1 Vereinbarung Pflegesatzzeitraum

E1plus DRG (incl. Beleg-Kombi) Bezeichnung Fälle insgesamt
davon Normallieger Fallzahl (Anzahl der DRG) S Bewertungs-relationen ohne Zu- und Abschläge S effekive-Bewertungs-relationen Anzahl Fälle Anzahl Tage Normlieger Katalog Bewertungs- Relation S Bewertungs-relation Norm (Sp. 5x7) 1 1a 2 3 4 5 6 7 8 SUMME 30 22,515 20,687 4,503 O60C Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose 3,260 2,882 0,652

davon Aufnahme-Verlegungen
E1plus davon Kurzlieger davon Aufnahme-Verlegungen Anzahl der Kurzlieger- fälle Tage mit uGVD- Abschlag Bewertungs- relation je Tg. bei uGVD- S uGVD- Abschläge (Sp.10x11) Anzahl Fälle Verlegung in Anzahl Tage mit Abschlag Aufnahme bei Verlegung S Abschläge für Verlegungen (Sp.14x15) 9 10 11 12 13 14 15 16 6 -1,400 -0,356 1 0,309 -0,309 0,060 -0,060

E1plus davon Entlassungs-Verlegungen davon Langlieger
Anzahl Fälle Verlegung aus Anzahl Tage mit Abschlag Verlegung Entlassung Bewertungs- relation je Tg bei Verlegung S Abschläge für Verlegungen Entlassung (Sp.18x19) Anzahl der Langlieger-fälle Anzahl Tage mit oGVD-Zuschlag Bewertungs-relation je Tg. bei oGVD-Zuschlag S oGVD-Zuschläge (Sp.22x23) 17 18 19 20 21 22 23 24 6 -0,356 0,284 1 0,060 -0,060 0,051

Anpassung der krankenhaus-individuellen Base Rate
Jahr 2004: Ausgangslage: Vereinbarter Gesamtbetrag (= Budget) 2003 Anpassung des Budget: Lohnentwicklung, technischer Fortschritt etc. „Budgetneutral“: Keine Anpassung der krankenhauseigenen Base Rate Base Rate hat keine Bedeutung für Gesamtbudget

Neue Konvergenzphase: 2005-2009

Konvergenzquoten: Abbau der Differenz zwischen dem ursprünglichen Budget und dem künftigen DRG-Erlösvolumen

Konvergenzquoten: =100

Konvergenzquoten: Abbau der Differenz zwischen dem ursprünglichen Budget und dem künftigen DRG-Erlösvolumen Landes-Basisfallwert: Tendenziell sinkend

Obergrenzen für Budgetminderungen
Universitätsklinika, Maximalversorger, Spezialkliniken Maximaler Verlust an Budget wird begrenzt: in 2005 maximaler Budgetrückgang 1% 2006: 1,5% 2007: 2,0% 2008: 2,5% 2009: 3,0% 2010: keine Begrenzung mehr Folge: Maximalversorger konvergieren erst bis 2010

Ermittlung der landesweiten Base Rate als Zielwert
Land muss Base Rate so festlegen, dass Beitragssatzstabilität der GKV gegeben Problem: muss sich an voraussichtlichen Ausgabenvolumen oder an Basisfallwerten der Krankenhäuser aus Vorjahr orientieren: keine Garantie der Punktlandung Ab 2007: wird voraussichtlich nur noch Inflations- bzw. Lohnerhöhungsbereinigt

Landesbasisfallwerte (ohne Kappung)
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 BW 2855,51 2850,38 2845,50 2853,90 2918,66 2977,75 2985,50 3050,12 3114,29 - Bayern 2789,75 2789,38 2805,19 2819,14 2940,85 2982,60 3051,50 3100,00 3188,00 Berlin 3085,81 2990,00 2960,00 2898,00 2900,00 2927,50 2935,00 2970,07 3015,00 3117,36 MV 2636,04 2650,00 2680,00 2733,25 2795,99 2855,00 2880,00 2957,00 3019,90 SH 2649,63 2666,10 2673,00 2685,00 2777,00 2855,49 2884,86 2945,74 3012,04 TH 2729,60 2730,00 2743,00 2761,00 2835,14 2867,40 2884,00 2953,87 3013,75

Kappung: Prinzip

Kappung: Prinzip Krankenhaus mit höchstem Wert
letztes Krankenhaus, das gerade noch unterm Durchschnitt liegt

Kappung: Prinzip

Gewinn und Verlust

Kappung: Prinzip Annahme: die letzten drei Krankenhäuser müssen nicht so viel abgeben, d.h. die Ausgleichszahlung wird „gekappt“. Folge: Durchschnitt muss sinken, damit Formel noch stimmt!

Einheitlicher Basisfallwert und einheitlicher Basisfallwertkorridor
Bislang: unterschiedeliche Basisfallwerte der Bundesländer Konverenz der Landesbasisfallwerte an die obere bzw. untere Korridorgrenze Einheitlicher Basisfallwert 2014 3156,82 Euro Korridor Obere Korridorgrenze: +2,5% = 3235,75 Euro Untere Korridorgrenze: -1,25% = 3117,36 Euro

Bundesland 2010 2011 2012 2013 2014 Baden-Württemberg 2.962,81 2.970,00 3.036,13 3.121,04 Bayern 2.982,50 2.982,60 3.051,50 3.090,00 3188,00 Berlin 2.927,50 2.935,00 2.970,07 3.017,50 3117,36 Brandenburg 2.893,00 2.900,00 2.949,97 3.013,00 Bremen 2.991,00 3.004,85 3.045,33 3.105,00 Hamburg 2.975,00 2.955,00 3.043,47 3.109,00 Hessen 2.952,06 2.959,65 3.004,70 3.065,41 Mecklenburg-Vorpommern 2.855,00 2.863,00 3.019,90 Niedersachsen 2.909,23 2.905,00 2.945,98 3.016,00 Nordrhein-Westfalen 2.895,00 2.912,65 2.975,72 3.037,50 Rheinland-Pfalz 3.120,00 3.130,14 3.191,91 3.250,70 3325,00 Saarland 3.068,56 3.058,00 3.107,75 3.141,42 Sachsen 2.864,00 2.884,00 2.957,25 3.016,62 Sachsen-Anhalt 2.889,00 2.962,50 Schleswig-Holstein 2.855,49 2.884,86 2.945,74 3.012,04 Thüringen 2.834,23 2.868,44 2.924,87 2.999,85 Bundesbasisfallwert 2.935,78 € 2.963,82 2.991,53 3.068,37 3156,82 Obere Korridorgrenze 3235,74 Untere Korridorgrenze Landesbasisfallwert pro Jahr (mit Ausgleichen) [Euro] ner.de/imperia/md/gpp/bund/krankenhaus/budgetverhandlung/landesbasisfall“/“wert/lbfw_2013_uebersicht.pdf

Ausgleichsregelungen (§ 4 Abs. 3 KHEntgG)
Grundsatz: das vereinbarte Volumen sollte erreicht werden Probleme: Mindererlöse werden ab dem Jahr 2007 grundsätzlich zu 20 vom Hundert ausgeglichen; D.h. Krankenhaus kann 20% der DRG-Erlöse einfordern Mindererlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte werden nicht ausgeglichen. Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen für schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte oder schwer brandverletzte Patienten werden zu 25 vom Hundert ausgeglichen D.h. Krankenhaus muss 25 % zurückzahlen Sonstige Mehrerlöse werden zu 65 vom Hundert ausgeglichen. D.h. Krankenhaus muss 65% zurückzahlen Für Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie für teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge, insbesondere bei Transplantationen oder Langzeitbeatmung, sollen die Vertragsparteien im Voraus einen von den Sätzen 3 und 4 abweichenden Ausgleich vereinbaren.

Mehr- und Minderleistungen

Sonderbestimmungen „Besondere Einrichtungen“
Grundlagen: „Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005“ (FPVBE 2005) „Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen für das Jahr 2006“ (VBE 2006) Folge: Abrechnung nach Pflegesätzen Ausgenommen werden ganze Krankenhäuser Abteilungen Kriterien: Krankenhäuser, die überwiegend Schwerkranke versorgen, d. h. überwiegend Patienten mit Liegezeit über OGVD Bespiele Palliativstation Behandlung von Tropenerkrankungen Kinder- und Jugendrheumatologie

Komplizierende Prozedur
Hochaufwendige Fälle können identifiziert werden, z. B. Dialyse- und Drainagemaßnahmen, Bestrahlung, Reanimationsmaßnahmen Beispiel: DRG T60A: Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation mit äußerst schweren CC

Entwicklung der DRGs DRGs insgesamt DRGs bewertet DRGs unbewertet
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 DRGs insgesamt 664 824 878 954 1082 1137 1192 1200 1194 1193 1187 1196 DRGs bewertet 642 806 845 912 1035 1089 1147 1155 1151 1149 1143 1148 DRGs unbewertet 22 18 33 40 42 43 45 44 DRGs für teilstationäre Versorgung 2 5 Basis-DRGs 411 471 614 578 593 604 609 594 595 592 588

Teilstationäre DRGs L90A: Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter < 15 Jahre L90B: Niereinsuffizienz, teilstationär, Alter < 14 Jahre, mit Periotonealdialyse … A90B: Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, Basisbehandlung

Entwicklung der Schweregrade
G-DRG 2004 G-DRG 2005 G-DRG 2006 G-DRG 2007 G-DRG 2008 G-DRG 2009 G-DRG 2010 G-DRG 2011 G-DRG 2012 G-DRG 2013 G-DRG 2014 Z 236 454 353 328 318 309 293 289 290 291 288 A,B 150 94 137 149 154 156 160 A,B,C 56 40 55 63 73 77 74 75 A,B,C,D 25 18 15 23 31 33 35 36 38 A,B,C,D,E 4 5 11 12 10 9 A,B,C,D,E,F 2 3 13 A,B,C,D,E,F,G 1 6 8 7 A,B,C,D,E,F,G,H A,B,C,D,E,F,G,H,I Anzahl Basis-DRGs 471 641 578 593 604 609 594 595 592 588

Bisher: tagesgleiche Pflegesätze, individuell ausgehandelt
Pauschalierendes Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PEPP) Bisher: tagesgleiche Pflegesätze, individuell ausgehandelt PEPP: Pauschliert Nicht individuell ausgehandelt Entgelt abhängig von Pflegetage Begründung: besondere Situation der Psychiatrie/Psychosomatik

PEPP-Entgeltkatalog

Grouping: Arbeitsaufgabe
Laden Sie einen Grouper (z. B. ) Wählen Sie eine Diagnose aus. Experimentieren Sie mit den entsprechenden Nebenerkrankungen und Komplikationen

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