Das abdominelle Aortenaneurysma (AAA)

Präsentation zum Thema: "Das abdominelle Aortenaneurysma (AAA)"—  Präsentation transkript:

1 Das abdominelle Aortenaneurysma (AAA)
2. Gefäßtag des Österreichischen Verbands für Gefäßmedizin

2 AAA Relevanz .....in der Gruppe der über 65-jährigen ist jeder 50. Todesfall durch die Ruptur eines abdominellen Aortenaneurysmas verursacht.... MASS Study group , Lancet 2002

3 AAA Risikofaktoren I Nikotin
Dosisabhängige Relation zur Entstehung eines AAA Rauchen per se beschleunigt/verursacht Arteriosklerose/Gefäßschädigung Schafft Ungleichgewicht in den Enzymen der Gefäßwand (Metallproteasen) und damit Instabilität Verschließt die Ernährungsgefäße (Vasa vasorum) der Aorta

4 Positive Familienanamnese
AAA Risikofaktoren II Allgemeine Risikofaktoren Positive Familienanamnese Risiko für AAA bei Geschwistern 8-fach erhöht Gene Viele mögliche genetische Assoziationen; 2 sehr eng mit AAA verbundene Genveränderungen assoziert [CDKN2BAS gene = ANRIL] Geschlecht Häufigkeit Männer:Frauen 4:1

5 AAA Risikofaktoren III
Allgemeine Risikofaktoren Arterieller Hypertonus positive Assoziation zu erhöhtem systolischen/diastolischen Blutdruck Hyperlipidämie[Blutfette] Gesamtcholesterin wahrscheinlich kein Einfluß, jedoch erniedrigte HDL Spiegel (gutes Cholesterin) Kein Einfluß BMI, Vorhandensein einer bereits bestehenden Arteriosklerose

6 AAA Risikofaktoren IV Alter
Zunahme des Lebensalters bedeutet Zunahme von cardiovaskulären Erkrankungen koronare Herzerkrankung zerebrale Durchblutungsstörungen periphere arterielle Durchblutungsstörung Ursache Summierende Einwirkung von speziellen Risikofaktoren ( Hypertonus, Nikotin, erhöhte Blutfette….) auf die Gefäße die Gefäßalterung zeigt spezifische Ausprägung je nach Stromgebiet

7 AAA Risikofaktoren V Alter Auftreten eines behandlungsbedürftigen AAA (> 5cm) je nach Altersgruppe *[Patienten mit hohem Risiko für Vorhandensein eines AAA] <55a % 55-59a % 60-64a % 65-69a % 70-74a % 75-79a % 80-84a % >85a %

8 Rupturrisiko In Abhängigkeit vom Aneurysmadurchmesser Durchmesser
Rupturrisiko pro Jahr Rupturrisiko in 5 Jahren < 3 cm 0% keine Angaben 3 – 3.9 cm 0.4 % 1 – 2% 4 – 4.9 cm 1.1 % 5 – 13 % 5 – 5.9 cm 3.3 % 25 – 38% 6 – 6.9 cm 9.4 % keine Angaben 7 – 7.9 cm 24 % Law MR et al., Metaanalysis. J Med Screening 1994;1:

9 Rupturrisiko Moll et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011 Zusätzlich zum Durchmesser sind weitere Risikofaktoren für eine Ruptur: weibliches Geschlecht Nikitonabusus/ schwere COPD Aneurysmawachstum > 0.6 cm/ Jahr Familienanamnese (unkontrollierte) Hypertonie

10 Prognose - Mortalität beim rupturierten AAA
Rupturiert vs. Elektiv beim rupturierten AAA beträgt die Gesamtmortalität 80% die Krankenhausmortalität beträgt 55% im Gegensatz dazu beträgt die 30d-Mortalität bei elektiver Versorgung (EVAR Trial) Endovaskulär (EVAR) 1.8% offener OP % Endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm UK EVAR Investigators N Engl J Med 2010

11 AAA - Grundlagen des Screening I
Wer soll gescreent werden? Generelles Screening würde bedeuten dass Aneurysmata der Bauchaorta entdeckt würden, die gar keiner Therapie bedürfen, weil sie gar nicht rupturieren damit verbunden ist unnützes Aufregen von Patienten mit möglicher massiver Lebensbeeinträchtigung

12 AAA - Grundlagen des Screening II
Beeinträchtigung der Lebensqualität durch unstrukturiertes Screening vor allem bei Patienten die nach Objektivierung des Aneurysmas keiner Operation zugeführt werden erhöht sich Ängstlichkeit physchologischer Stress damit vermindert sich die Lebensqualität

13 AAA - Grundlagen des Screening III
Kosteneffizienz Generelles Screening teuer und ohne Vorteil für gewisse Gruppen (zB Frauen, junges Patientenalter) Wenn Risikogruppen definiert werden bringt Screening Reduktion der Mortalität Gewinn an Lebensjahren

14 Screening Vorliegende Studien MASS/UK Western-Australian Viborg
Dänemark Chichester UK/Männer UK/Frauen Alter 65 -83 Geschlecht Männer Frauen untersucht/ randomisiert 67800 38704 12658 6433 9342 Follow up Jahre 7 3.6 9.6 15 5 Screeningpopulation 80% 63% 77% 73% 65% AAA > 3 cm 4.9% 7.2% 4.0% 7.6% 1.3% Publikation Thompson Norman Lindholt Scott

15 Screening - MASS Trial - Ergebnisse
BMJ 2009 240 Männer müssen untersucht werden um einen Todesfall durch ein AAA über 10 Jahre zu verhindern d.h. für 10,000 (über 10 Jahre) untersuchte Männer werden 65 AAA Rupturen verhindert und 52 Leben gerettet allerdings versterben auch 6 Männer nach der Operation eines beim Screening gefundenen Aortenaneurysma

16 Effektivität von Screeningprogrammen
Anzahl der Patienten die untersucht werden müssen um einen Todesfall zu verhindern (NNS = number needed to be screened) US Preventive Services Task Force – Ann Int Med 2005;142:

17 Messung des maximalen Durchmessers
Screening Ultraschall Messung des maximalen Durchmessers (unter Berücksichtigung des Gefäßverlaufes) bei einer Sensitivtät/Spezifität von 95% einer Untersuchungsdauer von Minuten und dadurch resultierenden Kosten von ca. € 20.-

18 AAA Screening Männer Generelles Screening
zwischen Jahren, die geraucht haben oder rauchen >60 Jahre, mit Geschwistern oder Eltern die ein AAA gehabt haben/haben

19 AAA Frauen Individuelles Screening
Indiviuelles Screening für Frauen mit multiplen Risikofaktoren (Rauchen, cerebraler Gefäßerkrankung und positiver Familiengeschichte)

20 Untersuchung & Messung
Ultraschall es sollen Messungen des maximalen Aortendurchmessers in axialen Schnittebenen (oder normal zur Gefäßachse bei gewundenen Gefäßverlauf) angefertigt werden, weiters soll eine Messung in sagitaler Schnittführung durchgeführt und dokumentiert werden die Messungen sollten von der anterioren Aussenseite (leading edge) bis zur posterioren Innenseite (leading edge) durchgeführt werden

21 Management des AAA adapted from the „Guidelines from the European Society for Vascular Surgery 2011“ Management of co-morbidities AAA surveillance programme Referral to surgeon for optimisation consider repair in FEMALES ONLY Referral to vascular surgeon assess fitness & morphology consider urgent open repair if requiring custom made endograft In-patient management consider immediate repair 3 cm 4 cm 5 cm 5.2 cm 5.5 cm 8 cm 9 cm Surveillance Repair

22 Empfehlungen Follow-up abhängig von AAA Durchmesser misst das Aneurysma zwischen 3.0 und 4.4 cm sollte eine Follow-Up Untersuchung in 12 Monaten geplant werden misst das Aneurysma zwischen 4.5 und 5.4 cm sollte eine Follow-Up Untersuchung in 3 Monatsintervallen geplant werden und der Patient an einem Gefäßzentrum vorgestellt werden NHS Screening Programm Textbook 2009

23 65 a Patient, zufällig entdecktes AAA - 2010

24 Verlaufskontrolle 2011

25 Computertomographie Aneurysma > 4.5 cm Untersuchung mit Mehrzeilen-CT mit Kontrastmittelgabe sichere Differentialdignose von atherosklerotischen zu inflammatorischen oder mykotischen Aneurysmen (rekonstruierte) Schichtdicke < 2 mm Messung des maximalen Durchmessers orthogonal zum Gefäßverlauf zur Planung der weiteren Behandlung

26 CT Angiographie zur Therapieplanung
aleksic obrad

27 CTA – 3D Darstellung

28 Therapie Behandlungsindikationen eine Therapie ist indiziert bei einem Durchmesser von mehr als 5,5 cm und / oder einem jährlichem Wachstum von mehr als 1 cm Moll et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011

29 Offene OP des AAA Inlay-Technik nach Crawford

30 Zustand nach EVAR (Endovascular Aortic Repair)
Bei Zustand nach radikaler Prostatektomie, Lymphadenektomie und Radiatio

31 Behandlungsergebnisse
Offene vs. Endovaskuläre Therapie 30d Mortalität offen % Endovaskulär 1.8% auch Gleichwertigkeit im Langzeitverlauf Endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm UK EVAR Investigators N Engl J Med 2010

32 Zusammenfassung Das Abdominelle Aortenaneurysma (AAA) ist eine lebensbedrohliche Erkrankung mit einem Rupturrisiko von % innerhalb von 5 Jahren (bei einem DM zwischen 5.0 cm und 5.9 cm) und mit einer rupturassoziierten Mortalität von 80% ist durch ein einfaches Screening mittels Ultraschall sicher und kostengünstig diagnostizierbar sollte ab einem DM von 4.5cm an einem Gefäßzentrum vorgestellt werden sollte ab einem DM von > 5.5 cm bzw. einem jährlichen Wachstum von > 1 cm unbedingt behandelt werden

33 Referenzen Ashton HA, Buxton MJ, Day NE, Kim LG, Marteau TM, Scott RA, Thompson SG, Walker NM; Multicentre Aneurysm Screening Study Group. The Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet Nov 16;360(9345): Brown LC, Powell JT. Risk factors for aneurysm rupture in patients kept under ultrasound surveillance. UK Small Aneurysm Trial Participants. Ann Surg Sep;230(3):289-96; discussion Brownsword R and Earnshaw JJ. The ethics of screening for abdominal aortic aneurysm in men. J Med Ethics : Cooper DG, King JA, Earnshaw JJ. Role of medical intervention in slowing the growth of small abdominal aortic aneurysms. Postgrad Med J 2009;85: doi: /pgmj Cosford PA, Leng GC. Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Earnshaw JJ, Shaw E, Whyman MR, Poskitt KR, Heather BP. Screening for abdominal aortic aneurysms in men. BMJ 2004; 328:  (8 May) Fleming C, Whitlock EP, Beil TL,  MS,  Lederle FA.  Screening for Abdominal Aortic Aneurysm. A Best evidence Systematic Review for the US Preventive Services Task Force.  Annals of Internal Medicine 2005; 142: Screening for Abdominal Aortic Aneurysm: Recommendation Statement U.S. Preventive Services Task Force*. Annals of Internal Medicine 2005; 142: Holt PJ, Gogalniceanu P, Murray S, Poloniecki JD, Loftus IM, Thompson MM. Screened individuals' preferences in the delivery of abdominal aortic aneurysm repair. British Journal of Surgery, Apr 2010, vol./is. 97/4(504-10), ; (2010 Apr) Law MR, Morris J, Wald NJ. Screening for abdominal aortic aneurysms. J Med Screen Apr;1(2):110-5; discussion Lindholt JS, Sorensen J, Sogaard R, Henneberg EW. Long-term benefit and cost-effectiveness analysis of screening for abdominal aortic aneurysms from a randomized controlled trial. British Journal of Surgery, Jun 2010, vol./is. 97/6(826-34), ; (2010 Jun) MASS Collaborators. The Multi-centre Aneurysm Screening Study (MASS) into the effect of abdominal aortic aneurysm screening on mortality in men: a randomised controlled trial. Lancet 2002; Nov 16; 360 (9345): Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, van Herwaarden JA, Holt PJ, van Keulen JW, Rantner B, Schlösser FJ, Setacci F, Ricco JB; European Society for Vascular Surgery. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg Jan;41 Suppl 1:S1-S58. Salem MK, Rayt HS, Hussey G, Rafelt S, Nelson CP, Sayers RD, Naylor AR, Nasim A. Should Asian men be included in abdominal aortic aneurysm screening programmes? European Journal of Vascular & Endovascular Surgery, Dec 2009, vol./is. 38/6(748-9), ; (2009 Dec) Scott R, Wilson N, Ashton H, Kay D. Influence Of Screening On The Incidence Of Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm: 5-Year Results Of A Randomised Controlled Study. Br J Surg 1995; 82(8): Thompson AR, Cooper JA, Ashton HA, Hafez H. Growth rates of small abdominal aortic aneurysms correlate with clinical events. British Journal of Surgery, Jan 2010, vol./is. 97/1(37-44), ; (2010 Jan) Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Scott RA, Multicentre Aneurysm Screening Study Group. Screening men for abdominal aortic aneurysm: 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomised Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ, 2009, vol./is. 338/(b2307), X; (2009) United Kingdom EVAR Trial Investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein D, Sculpher MJ. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med May 20;362(20): Epub 2010 Apr 11.