Daniel M. Frey Klinik für Viszeralchirurgie

Präsentation zum Thema: "Daniel M. Frey Klinik für Viszeralchirurgie"—  Präsentation transkript:

1 Daniel M. Frey Klinik für Viszeralchirurgie
wenn der Bauch weh tut… Daniel M. Frey Klinik für Viszeralchirurgie

2 Abdominalschmerzen Ziele Einführung Aetiologie Diagnostik Therapie
Zusammenfassung

3 Ziele Sie kennen Die Begriffe akutes Abdomen, unklares Abdomen und Peritonitis Die wichtigsten Ursachen von Bauchschmerzen Die notwendigen Abklärungen bei Patienten mit Bauchschmerzen Die wichtigsten Therapiegrundsätze

4 Abdominalschmerzen Ziele Einführung Aetiologie Diagnostik Therapie
Zusammenfassung

5 Definitionen Akutes Abdomen:

6 Definitionen Akutes Abdomen:
Akute Manifestation von Erkrankungen im Bauchraum, die einer sofortigen Diagnostik und Therapie bedürfen.

7 Definitionen Akutes Abdomen:
Akute Manifestation von Erkrankungen im Bauchraum, die einer sofortigen Diagnostik und Therapie bedürfen. Durch Zeitnot diktierte, vorläufige Bezeichnung für eine zunächst nicht exakt differenzierbare akute schmerzhafte Erkrankung in der Bauchhöhle bis zu deren endgültiger diagnostischer Klärung.

8 Akutes Abdomen „It is this damned belly that gives a man his worst troubles.“ Homer, 1050 – 850 BC „Two things surgeons fear the most are God and Peritonitis.“ Henri Mondor, 1885 – 1962 „An acute surgical abdomen is when a good surgeon says it is an acute surgical abdomen.“ Clifton K. Meador

9 Definitionen Peritonitis:

10 Definitionen Peritonitis:
Durch Mikroorganismen oder physikalische bzw. chemische Reize induzierte akute Entzündung des Peritoneums.

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12 Leitsymptome des akuten Abdomens

13 Leitsymptome des akuten Abdomens
Akuter heftiger Bauchschmerz Peritonitis mit Störung der Darmfunktion Übelkeit Eingeschränkter AZ bis hin zum Schock

14 Einteilung Perakutes Abdomen Akutes Abdomen
Subakutes od. unklares Abdomen

15 Perakutes Abdomen Vollbild des akuten Abdomens mit Vernichtungsschmerz, brettharter Bauchdecke, Kreislaufschock Unverzüglich Laparoskopie bzw. Laparotomie ohne weitergehende Diagnostik

16 Akutes Abdomen Heftiger Bauchschmerz, für den Patienten aber erträglich Eindeutig peritoneale Symptomatik (Klopf- und Druckdolenz, Loslassschmerz, Abwehrspannung) Infusionsbedürftige Kreislaufinstabilität Rasche und konsequente Diagnostik notwendig

17 Subakutes od. unklares Abdomen
Abdominale Schmerzsymptomatik Diskrete peritoneale Mitbeteiligung Kompensierte Kreislaufsituation Elektive Diagnostik möglich

18 Akutes Abdomen Ziele Einführung Aetiologie Diagnostik Therapie
Zusammenfassung

19 Anatomie Obere Bauchhöhle Retroperitoneum Untere Bauchhöhle
und kleines Becken

20 Aetiologie Intraperitoneale Erkrankungen:
Entzündungen intraperitonealer Organe mit oder ohne Perforation Perforation → Peritonitis Obstruktion eines Hohlorgans → Stase, Entzündung

21 Aetiologie Intraperitoneale Erkrankungen: Appendizitis Cholezystitis
Ileus Durchblutungsstörung, Darmischämie, Mesenterialinfarkt Blutung in die freie Bauchhöhle oder ins Retroperitoneum nach abdominellen Verletzungen Aortenaneurysma Extrauteringravidität

22 Aetiologie Extraperitoneale Erkrankungen: Herzinfarkt Nierenkolik
Pneumonie, Pleuritis, Pneumothorax Frakturen (Wirbelkörper) Infektionen Intoxikationen

23 Häufigste Ursachen Entzündungen Perforation Ileus
Viszerale Durchblutungsstörungen

24 Akutes Abdomen Ziele Einführung Aetiologie Diagnostik Therapie
Zusammenfassung

25 Ziel: Entscheidung, ob eine Operation akut notwendig ist!
Diagnostik Ziel: Entscheidung, ob eine Operation akut notwendig ist!

26 Diagnostik Anamnese Klinische Untersuchung Labor
Röntgen Abdomen und Thorax Abdomensonografie CT Abdomen

27 Akutes Abdomen Ziele Einführung Aetiologie Diagnostik Therapie
Zusammenfassung

28 Therapie Stabilisierung des Patienten Monitoring Analgesie

29 Entzündung / Peritonitis
Beseitigung des Ursache/Infektionsquelle Vermeidung weiterer Infektionsquellen Ausspülen der Bauchhöhle Drainagen Systemische Antibiotika-Behandlung Intensivmedizinische Überwachung Evt. Re-Laparotomie (second look) nach 24 bis 48 Stunden

30 Ileus Mechanischer Ileus Paralytischer Ileus

31 Mechanischer Ileus Häufigste Form des Darmverschlusses (60%)
Obstruktion von aussen oder von innen oder durch Strangulation mit gleichzeitiger Behinderung der Mesenterialdurchblutung

32 Paralytischer Ileus Störung der muskulären Funktion der Darmwand
Reaktion auf verschiedene Organerkrankungen (Entzündung, Verletzung, Durchblutungs- und Stoffwechselstörung, Toxisch)

33 Ileus Konservativ: Magensonde, Nahrungskarenz
Propulsive Medikamente (Paspertin, Primperan) Volumenersatz Dauerkatheter zur Flüssigkeitsbilanzierung

34 Ileus Operativ: Laparotomie Adhäsiolyse, Bridenlösung
Darmsegmentresektion Evt. temporäres Stoma

35 Mesenteriale Ischämie
Akuter Mesenterialinfarkt: 90% Arteria mesenterica sup. Vorwiegend durch Embolien verursacht Chronische Mesenterialischämie: Distaler Verschluss der Arteria mesenterica sup. mit Kollateralisierung und Querverbindungen

36 Mesenteriale Ischämie
Revaskularisationsversuch: Embolektomie, Bypass Resektion nekrotischer Darmanteile als ultima ratio → schlechte Prognose Second look Laparotomie nach 24 bis 48h

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38 Abdominelles Trauma Penetrierendes Trauma Stumpfes Trauma
(Iatrogene Verletzungen)

39 Penetrierendes Abdominaltrauma
Stichverletzungen Schussverletzungen Pfählungsverletzungen

40 Penetrierende Stichverletzung
40% Leberläsion 30% Dünndarmläsion 20% Zwerchfellläsion 15% Kolonläsion

41 Penetrierende Schussverletzung
50% Dünndarmläsion 40% Kolonläsion 30% Leberläsion 25% Abdominale Gefässläsion

42 Stumpfes Abdominaltrauma
80% Verkehrs- oder Arbeitsunfälle Kompression Dezeleration

43 Stumpfes Abdominaltrauma
40% Milzläsion 35% Leberläsion 10% Dünndarmläsion 15% Retroperitoneales Hämatom

44 Diagnostik Erkennen lebensbedrohlicher Verletzungen

45 Diagnostik Erkennen lebensbedrohlicher Verletzungen
Vermeiden von unnötigen Laparotomien Hämodynamisch stabiler → instabiler Patient

46 Diagnostik Anamnese (Unfallmechanismus)

47 Diagnostik Anamnese (Unfallmechanismus)

48 Diagnostik Anamnese (Unfallmechanismus) Klinische Untersuchung

49 Diagnostik Anamnese (Unfallmechanismus) Klinische Untersuchung
Konventionelles Rx Thorax, HWS und Beckenübersicht

50 Diagnostik Anamnese (Unfallmechanismus) Klinische Untersuchung
Konventionelles Rx Thorax, HWS und Beckenübersicht Abdomensonografie

51 Diagnostik Anamnese (Unfallmechanismus) Klinische Untersuchung
Konventionelles Rx Thorax, HWS und Beckenübersicht Abdomensonografie CT Abdomen

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54 Stumpfes Abdominaltrauma: Konservative Therapie
Primärdiagnostik → Hämodynamisch stabil Erhaltenes Bewusstsein Fehlende peritoneale Symptome Klinische Untersuchung alle 1-4 Stunden: - Hämodynamischer Zustand - Abdominaler Zustand Bei Zeichen der Instabilität oder Entwicklung einer Peritonitis → sofortige Laparotomie

55 Stumpfes Abdominaltrauma
Operative Therapie: → Hämodynamisch instabiler Patient

56 Stumpfes Abdominaltrauma: Milz
Häufigste Organverletzung beim stumpfen Abdominaltrauma Oft gleichzeitig linksseitige Rippenfrakturen Einzeitige oder zweizeitige Rupturen (nach Stunden bis Tagen)

57 Therapie der Milzruptur
Konservativ Interventionell (Angiografie) Chirurgisch

58 Konservative Therapie
Kleine Verletzungen mit geringer intraabdominaler Blutung (CT-Abklärung!) Kreislaufstabil Bei Kindern immer anstreben

59 Konservative Therapie
Engmaschige klinische Ueberwachung (48-72h) Bettruhe Regelmässige Wiederholung der Bildgebung (Abdomensonografie) Laborkontrollen (Hb, Hkt)

60 Chirurgische Therapie
Grosse, zentrale Rupturen Kreislaufinstabilität Zweizeitige Ruptur Zusatzverletzungen

61 Chirurgische Therapie

62 Chirurgische Therapie
Ziel: Blutstillung unter Erhaltung der Milz Bei grösseren Rissen Splenorrhaphie mit Kunststoffnetz Begleitverletzungen ausschließen Nachbarorgane und deren Durchblutung schonen (Magen)

63 Splenorrhaphie

64 Splenorrhaphie

65 Mesh wrapping

66 Partielle Splenektomie

67 Partielle Splenektomie

68 Splenektomie

69 Splenektomie

70 Splenektomie: Komplikationen
Nachblutung Milzvenenthrombose Pankreatitis Subphrenischer Abszess Infektanfälligkeit (Pneumonie) OPSI-Syndrom (overwhelming post splenectomy infection)

71 Prophylaxe Möglichst keine Splenektomie vor 6. Lebensjahr
Pneumovax-Impfung: Elektiv 4 Wochen präop., im Notfall 10 Tage postop., Auffrischung alle 5 Jahre Thromboseprophylaxe (niedermolekulares Heparin)

72 Penetrierendes Abdominaltrauma
Stichverletzung: Lokale Exploration in LA mit Erweiterung und Débridement der Wunde Bei Eröffnung der Faszie → Laparotomie oder Laparoskopie

73 Abdominale Stichverletzung
Cave: Kulissenphänomen!

74 Abdominale Stichverletzung
Wann kann laparoskopiert werden?  Nur bei hämodynamisch stabilen Patienten

75 Abdominale Stichverletzung
Wann muss konvertiert werden ? Bei jedem unklaren oder laparoskopisch nicht zu klärenden Befund Mangelhafte laparoskopische Uebersicht Therapiepflichtige Läsion, die laparoskopisch nicht sicher beherrscht werden kann

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77 Abdominelle Schussverletzung
Frühe Laparotomie ist (meist) die beste Strategie!

78 Abdominale Schussverletzung

79 Abdominale Schussverletzung

80 Abdominale Schussverletzung

81 Abdominale Schussverletzung

82 Abdominale Schussverletzung

83 Abdominale Schussverletzung

84 Abdominale Schussverletzung

85 Abdominelles Trauma: Behandlungsalgorithmus
Einweisung SR: Primary survey (ATLS®-Richtlinien) Vitalparameter? Stabil Instabil Klinische Untersuchung Laparotomie ohne Verzögerung Sono, CT Überwachungsstation Laparoskopie oder Laparotomie

86 Abdominelles Trauma 60 - 80% aller stumpfen Abdominaltraumata
....können konservativ behandelt werden ....mit einer 80 – 90% Erfolgsrate ....aufgrund verbesserter diagnostischer Möglichkeiten Myers, J Trauma 2000

87 Abdominelles Trauma Aber....
bei primär nicht erkannten Verletzungen (Dezeleration, Kompression) → Prognose ↓ Myers, J Trauma 2000

88 Abdominelles Trauma Penetrierende Abdominaltraumata nehmen in Europa zu Hohlorgane sind am meisten betroffen Operative Therapieansätze sind die Regel Konservative Behandlungen sind aber auch bei Stichverletzungen möglich

89 Akutes Abdomen Ziele Einführung Aetiologie Diagnostik Therapie
Zusammenfassung

90 Zusammenfassung Exakte Anamneseerhebung Stabilisieren des Patienten
Monitoring Sorgfältige klinische Untersuchung Unverzügliche Diagnostik Entscheidung: Akutes oder unklares Abdomen Einleiten einer Therapie Überwachung

91 Zusammenfassung Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze können Katastrophen im OP vermieden werden

92 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!