„Psychose-Sucht“ Fordern, Fördern, Begleiten Sybille Hornung-Knobel

Psychose und Sucht Vorbehalte Fachkräfte der Psychiatrie werden in ihrem schützenden und fürsorglichen Verhalten von Suchtkranken doch über den Tisch gezogen Psychisch Kranke und Suchtkranke in einem Wartezimmer – das geht nicht! Die Psychiatrie ist so vereinnahmend, da muss die Suchthilfe aufpassen, nicht geschluckt zu werden Hornung-Knobel, IAK-KMO

Was bedeutet Suchtmittelabhängigkeit? „Sucht ist eine chronische Erkrankung. Also medizinisch, soziologisch, ethisch, und nach manch anderen Kriterien vollständig vergleichbar etwa mit Diabetes und Bluthochdruck. Eigentlich. In entsprechenden Diskussionen, egal ob am Stammtisch oder unter Fachleuten, wird dann jedoch oft noch angemerkt, immerhin seien Süchtige mitverantwortlich für die Entstehung ihrer Krankheit und zudem entscheide auch der freie Wille des Einzelnen wesentlich darüber mit, ob der Süchtige süchtig bleibe oder aussteige. Interessanter Weise gilt all das auch für die genannten anderen chronischen Erkrankungen. … Doch ausschließlich Suchtkranke bekommen die volle Wucht einer über Jahrhunderte tradierten Moral, die sie zu irgendwie dann doch charakterlich-moralisch eher dubiosen Gesellen erklärt, die im Zweifelsfall auch die Konsequenzen ihres fahrlässigen oder verwerflichen Tuns zu tragen haben.“ Newsletter 1/2012 der Deutschen Hauptstelle für Suchtgefahren e. V. Hornung-Knobel 2012

Was heißt Doppeldiagnose? Der Begriff Doppeldiagnose bezeichnet das gemeinsame Auftreten eines Missbrauchs oder einer Abhängigkeit von einer oder mehreren psychotropen Substanzen und mindestens einer anderen psychischen Störung bei einem Patienten“ (Moggi und Donati, 2004) Hornung-Knobel, IAK-KMO 4 4

Patienten mit Psychose und Sucht sind eher die Regel als die Ausnahme Hornung-Knobel, IAK-KMO 5 5

Psychose und Sucht Fakten Die Lebenszeit – Komorbidität schizophrener Patienten für Drogen- u. Alkoholmissbrauch beträgt: 47 % (40%-60%) (Regier et. al 1992;Krausz et al. 1998) Fast jeder 5. Patient mit Schizophrenie hat eine zusätzliche Alkoholerkrankung mit ansteigender Tendenz ( Koskinen et al. 2009) Schizophrene Patienten haben ein 8 x höheres Risiko zur Entwicklung eines Drogenkonsums als Gesunde ( Krausz & Haasen 1999) Bei Medikamenten-Noncompliance und fortgesetztem Drogenabusus findet ein Rezidiv nach 5 Monaten statt (ohne Drogenabusus nach 10 Monaten) Hornung-Knobel, IAK-KMO 6 6

Life-time-Prävalenz von Substanzmissbrauch/-abhängigkeit unter Bipolar I – und –II Pat. mehr als 42 % Angststörungen 40% Dysthymia ca. 31 % Major Depression ca. 27 % ADHS über 50% Panikstörung 36% Bei Borderline-Persönlichkeitsstörung 60% Willens et al.1997 Hornung-Knobel, IAK-KMO 7 7

Vorzeitige Auslösung der Schizophrenie durch Suchtmittelkonsum Alter bei Ausbruch der Schizophrenie Cannabismissbrauch 17,7 Jahre Alkoholmissbrauch 21,7 Jahre Abstinenz 25,7 Jahre Annähernd gleiche Altersdifferenz bei den nachfolgenden Meilensteinen der Krankheitsentwicklung Hornung-Knobel, IAK-KMO

Aktuelle Prävalenz der Komorbidität Die häufigsten legal eingenommenen Drogen sind Alkohol und Nikotin Die weltweit am häufigsten konsumierte illegale Droge ist Cannabis Hornung-Knobel, IAK-KMO

Psychose und Suchtpatienten überwiegend männliche Patienten jünger als der Durchschnitt der restlichen schizophrenen Erkrankten geringere Schul-und Berufsausbildung unverheiratet mehr Rückfälle und stationäre Aufnahmen sind schlechter sozial integriert häufiger (auto-)aggressiv Hornung-Knobel, IAK-KMO

Komplikationen bei psychisch Kranken mit Suchtproblemen Höhere Anzahl an Suizidversuchen Geringere Impulskontrolle und mehr Risikoverhalten Teilweise mehr Kooperationsprobleme in der Behandlung Hornung-Knobel, IAK-KMO

Persistierender Substanzkonsum kompliziert den Krankheitsverlauf! häufigere Rezidive Rehospitalisierungen Hohe Suizidrate Unzureichende Medikamenten- und Therapiecompliance Häufigere forensische Komplikationen Schwierigkeiten bei der Weiterbehandlung im komplementären System ( Ausschlußkriterium !) Hornung-Knobel, IAK-KMO 12 12

Ätiologie Hornung-Knobel, IAK-KMO

Modell für Komorbidität Psychose / Sucht Schizophrenie  Suchtverhalten (Selbstmedikation bzw. Affektregulation) Konsum  (Mit)verursachung / Induktion der Psychose Gemeinsame ( biologische) Grundlagen Hornung-Knobel, IAK-KMO 14 14

Suchtverhalten als Reaktion auf direkte Symptome der Psychose Affektregulationsmodell: Negative Affekte, psychosoz. Stress führen zu Substanzmissbrauch (ungezielte Coping-Strategien gegen diffuse dysph. Zustände) Selbstmedikationshypothese: Anhedonie, Antriebsarmut  aktivierende Substanzen Anspannung, Ängste, Halluzinationen  dämpfende Substanzen Leichte Verminderung der schizophrenen Negativsymptome, jedoch deutliche Verbesserung der affektiven Verflachung Social Drift Hypothese: Ungünstige soziale u. finanzielle Entwicklung begünstigen den Missbrauch Hornung-Knobel, IAK-KMO 15 15

Modell der sekundären psychischen Störung Substanzkonsum  Psychoseinduktion Konsum von Substanzen wie Cannabis, Stimulanzien etc. begünstigt den Ausbruch einer Psychose bei bestehender neurobiologischen VulnerabilitätIdentitätsstiftend in der Subkultur Hochsignifikante Häufung des simultanen Beginns von Drogenmißbrauch und des Ausbruchs der Schizophrenie im gleichen Monat Hornung-Knobel, IAK-KMO 16 16

Erkrankungsrisiko von Cannabiskonsumenten für Schizophrenie Häufiger Cannabis-Konsum erhöht das Risiko für eine schizophrene Erkrankung um das 6fache (N. Andreason 1992) Regelmäßiger Cannabiskonsum verdoppelt das Risiko an einer Schizophrenie zu erkranken und senkt signifikant das Erkrankungsrisiko (Venn et al. 2004) Ein 2fach höheres Risiko psychotischer Symptome zu bekommen besteht bei regelmäßigem Cannnabis-Konsum (C. Henquet 2005) Hornung-Knobel, IAK-KMO

Modell für Komorbidität Gemeinsame ätiologische Faktoren führen zur Prädisposition für beide Störungen Dopaminergen System Primäre neurobiologische Dysfunktion im zentralen dopaminergen System „Primary Addiction Hypothesis“ Hornung-Knobel, IAK-KMO 18 18

Vorgeschichte Getrennte Entwicklung der psychiatrischen Versorgung und der Suchtkrankenhilfe Verschiedene Behandlungs- und Betreuungsansätze Wechselseitiger Ausschluss Doppeldiagnoseklienten als Systemsprenger Konzept einer Spezialeinrichtung

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„Erfolge“ nur sehr kleinschrittig erreichbar Grundhaltungen Zwei Menschen gleich behandeln, heißt einen falsch behandeln (V. Frankl) „Erfolge“ nur sehr kleinschrittig erreichbar Milieutherapie, leben in der Gemeinschaft Hornung-Knobel, IAK-KMO 21 21

Anforderung an die Behandlung Integration der (sich zu einem großen Teil widersprechenden) sucht- und psychosespezifischen Behandlungsstrategien Interdisziplinäres Team mit Erfahrung in der Behandlung beider Erkrankungen „Individualisierte“ und abstinenzorientierte Behandlung Berücksichtigung der geringen Motivation Niederschwellig, langfristig angelegte Behandlung Mueser, 2000 Integratives Behandlungskonzept

„Motivational Interviewing“( Milieutherapie) Psychose und Sucht Therapeutische Haltung und Strategien der „Integrativen bewältigungsorientierten Behandlung ( IBB) „Motivational Interviewing“( Milieutherapie) Verhaltens – und soziotherapeutische Elemente Modifizierte Psychoedukation Anticraving - Skills Hornung-Knobel, IAK-KMO 23 23

Multidisziplinäres TEAM Integratives Behandlungskonzept im Isar-Amper Klinikum Rahmenbedingungen Offen geführte Station (22 Betten) Arbeit mit Rückfällen (Funktion des Konsums?) Kontaktgespräch vor Aufnahme Behandlungsdauer: ca. 8 Wochen Station als „sicherer Raum“ Behandlungsanforderungen Interdisziplinär Kompetent tailor-made Kleinschrittig, realistisch Langfristig Aufnahmemodalitäten M/W ab dem 18. Lebensjahr D: Psychose & Sucht Minimalforderung = Abstinenzversuch Ausschlußkriterien: - akute Selbst-/Fremgefährdung - massive Entzugssymptomatik Multidisziplinäres TEAM Pflegekräfte, TherapeutInnen, PsychologInnen, SozialpädagogInnen, ÄrztInnen Hornung-Knobel, IAK-KMO 24

Integratives Behandlungskonzept E – S - M - Gruppe Edukation /// Skills /// Motivation

Elemente der Psychoedukation Informationsvermittlung bei Schizophrenie- und Suchterkrankung (Symptomatik, Ursachen etc.) Informationen über negative Interaktionen beider Störungen Emotionale Entlastung (Erfahrungsaustausch) Erkennen von psychotischen Frühwarnsymptomen und Risikosituationen bezüglich Sucht Psychopharmakotherapie  Das psychoedukative Training ist in Module eingeteilt, wobei sich das Modul psychische Erkrankung und das Modul abwechseln

Skilltraining zur Verbesserung des Suchtdruck DBT versucht unkontrollierte Prozesse für Klienten berechenbar zu machen. Skillstraining bietet spezifisches Fertigkeitentraining zur besseren Kontrolle enormer Spannungszustände, Emotionsregulation und zur Verbesserung des Craving Erweiterung des Manuals zur Verringerung des Suchtmittelkonsums.

Patient soll kognitiv in der Lage sein, den Hintergrund Anticraving – Skillgruppe 6-8 Patienten in einer Gruppe Patient soll kognitiv in der Lage sein, den Hintergrund der Skills- Anwendung zu erfassen Inhalt der Gruppe: 2x Achtsamkeit – 2x kurzfristige Anti – Craving Skills- 3X langfristige Skills und 1x Wiederholung 28

- Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung Motivationsgruppe Einmal wöchentliche Gruppe - Für Patienten, die keine Einsicht in ihr Suchtproblem haben oder eine starke Ambivalenz zeigen Inhalt - Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung - Motivation zur Veränderung der Lebensgestaltung - Förderung der Introspektionsfähigkeit - Aufzeigen einer Zukunftsperspektive mit und ohne Suchtmittel - Anerkennen der eigenen Hilfsbedürftigkeit und aktives Hilfesuchverhalten 29

Milieutherapeutisches Setting Respektvoller Umgang untereinander Empathische und nicht moralisierende Grundhaltung Transparenz und Offenheit Engagierte Gelassenheit Intensive und fachkompetente Bezugspflege Hornung-Knobel, IAK-KMO 30 30

Keine Defizite aufdecken, sondern Änderungsbereitschaft wecken. „ Motivierende Gesprächsführng“( MI) Patient ist nicht änderungsresistent, sondern ambivalent Keine Defizite aufdecken, sondern Änderungsbereitschaft wecken. Suchtkranke Menschen durchlaufen verschiedene Stadien ihrer Motivationslage bis zur Erreichung einer endgültigen Abstinenz Suchtkranke Menschen durchlaufen verschiedene Stadien oder Stufen ihrer Motivationslage bis zur Abstinenz Hornung-Knobel, IAK-KMO 2010 31

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Kurzfristige Ziele unserer Behandlung Psychische Stabilität und Suchtmittelkarenz Verbesserung der Behandlungs- und Medikamentencompliance Förderung der Abstinenzmotivation und –einsicht Verbesserung des sozialen Funktionsniveaus Verringerung der Drop-out-Rate Schaffen einer Vertrauensbasis Erarbeitung einer Zukunftsperspektive/Freizeitgestaltung Hornung-Knobel, IAK-KMO

Behandlungsziele Längerfristig: Schadensbegrenzung Überlebenssicherung Verhinderung gesetzlicher und strafrechtlicher Unterbringungen Integration in das soziale Versorgungsnetz Anbindung an die ambulante Nachsorge Hornung-Knobel, IAK-KMO

Anforderungen an Pharmakotherapie Nebenwirkungsarmut der Neuroleptika atypische Neuroleptika (oral) atypische Depot-Neuroleptika Stützende Behandlung Antidepressivum Mood-Stabilizer Anti-Craving Vitamin B12 und Folsäure Hornung-Knobel, IAK-KMO

Suchtmittelbezogene Rückfallprävention Umsetzen eines Abstinenzmilieus Systematisches Überwachen Thematisieren des Suchtmittelkonsums Craving- Protokoll, Skill-Liste, -Vertag Ausrutscher Sorgfältige Rückfallanalyse (Hochrisikosituation, Funktion des Suchtmittels) Konsequenzen bei Rückfall Rückfallbericht 5 Tage Craving-Protokoll 3 Tage Ausgangssperre Wochenendbeurlaubung nach 7 abstinenten Tagen Hornung-Knobel, IAK-KMO 37 37

Familieninterventionen Psychosoziale Maßnahmen Familieninterventionen Frühzeitiges Einbeziehen der Angehörigen Regelmäßige Treffen/Absprachen (falls erwünscht) Psychoedukation für Angehörige Evtl. Hausbesuche Hornung-Knobel, IAK-KMO

Psychosoziale Maßnahmen Entlassung in „konsumsensitives“ Umfeld Absprache mit Patienten und Bezugspersonen Wenn möglich, Entlassung über Tagklinikstatus Selbsthilfegruppe Feststehender ambulanter Termin beim Arzt/Therapeuten Hornung-Knobel, IAK-KMO

Besondere Anforderungen an die Mitarbeiter Bereitschaft und Bewusstsein sich auf schwieriges Klientel einzulassen professionelles Verständnis von Nähe und Distanz hohes Maß an Selbstreflektion gegenüber Abwertung oder Idealisierung oder Gefühle wie Hilflosigkeit, Wut und Aggression das Zur-Verfügung-stellen eines schützenden Lebensraumes und offene Aussprache über schädliches und suchtspezifisches Verhalten und Konsum (Co- Abhängigkeit) Unterstützung anbieten und Überforderungen vermeiden langfristigen Perspektive für den einzelnen berücksichtigen

Die Effektivität der integrierten Behandlung Abnahme der Komplikationen durch den Konsum (z.B. Beschaffungskriminalität) Rückgänge der Frequenz der stationären Aufnahmen Besserung des Gesundheitszustandes insgesamt Besserung der sozialen Lage Verbesserung der Wohnsituation Reduktion der Konsummengen bis hin zur Abstinenz Wiedereingliederung Einschränkung illegaler Aktivitäten

Integrative Versorgung bewirkt: Weniger Hospitalisierungen (Detrick Stiebock, 1992; Godley et al., 1994) Reduktion von Konsummengen (Drake et al., 1993) Niedrige Drop-out-Raten (Drake et al., 1993; Bartels et al., 1995) Hornung-Knobel, IAK-KMO

www.DFPS.de Hornung-Knobel, IAK-KMO

Danke fürs lange Zuhören!!! Hornung-Knobel, IAK-KMO