Polypragmasie im diagnostischen Prozess Vorteile und Risiken Ronald Schoenenberger, Solothurn

Polypragmasie von griechisch: polypragmas(s)ia = „Vielgeschäftigkeit“ Definition Als Polypragmasie bezeichnet man ein therapeutisches oder diagnostisches Vorgehen, das durch eine grosse Zahl verschiedener, unkoordinierter und oft sinnloser ärztlicher Massnahmen gekennzeichnet ist.

Es hatten von 50 konsekutiven Patienten mit lumboradikulärem Schmerz- oder Ausfallssyndrom 21 (42%) ein CT und ein MRI chronischer Blutungsanämie 48 (96%) eine obere und untere Endoskopie ischämischem zerebrovaskulärem Insult 40 (80%) nach dem 1.CT ein MRI (20 (40%) mit MRA) „Schwindel“ 39 ( 78%) eine HNO-Abklärung und ein CT/MRI Schädel (Innere Medizin BSS 2005/6)

Abklärungsstrategien „Sequentiell“ Initialbefund Gewichtete DD Diagnose Beoabchtung, Befunde abwarten „Parallel“ Differential diagnose Initialbefund Diagnose Gewichtete Befundinterpretation

Sequentielle Abklärung + Wert der Krankenbeobachtung, Az-Pat-Beziehung, Ausbildung zur klinischen Kompetenz, Vermeidung überflüssiger Testrisiken -- Zeitverlust, höhere Kosten Parallele Abklärung + Zeitgewinn, Kosten tiefer, Sicherheitszuwachs Az/Pat, raschere Therapie -- Zusatzrisiken durch Tests, Verlust an klinischer Kompetenz Hypothese Ein Hauptgrund für vermeintliche Polypragmasie ist das Bestreben von Arzt/ Patient (und der Druck d. Systems) nach einer effizienteren (rascheren, sicheren) Diagnosestellung und zielgerichteten Therapie.

Ursache für Polypragmasie Beispiel Effizienzsteigerung Abklärung FUO Embedded screening/case finding Gastro-/Colonoskopie bei Blutungsanämie Ärztliche Praxisvariabilität CT / MRI bei Diskushernie Ausbildungskontrolle CT nach konventionellem Rx Therapieindikation „No tissue, no therapy“ Abklärungsschemata Sekundäre art. Hypertonie ? Defensivmedizin Chefvisite, Selbstanspruch

Ursache der Polypragmasie Beispiel Staging, Prognostik Zytogenetik bei Myelodysplasie Versicherungsansprüche Chron. Phase bei kraniozervika- lem Beschleunigungstrauma Einführung neuer Testsysteme Szintigrafie / Angio-CT bei LE Defensivmedizin Chefvisite, Selbstanspruch Verfügbarkeit CT bei V.a.Kolon-Ca Mangelnde Kenntnisse ? - Anamnese Status Vortestwahrscheinlichkeiten Testcharakteristika Clinical reasoning

Woher stammt die Vor-Test-Wahrscheinlichkeit ? 1. Subjektive Schätzung - Vergleich mit dem „klassischen“ Bild - Rasterfahndung nach ähnlichen Fällen - „Anchoring and adjustment“ 2. Schätzung der Erkrankungsprävalenz 3. Clinical prediction rules

Kenntnis von Testcharakteristika Bayes` Theorem Der Informationsgehalt neuer Information ist abhängig vom Informationsgehalt alter Information Post-test odds = pre-test odds x likelihood ratio LR+ = sensitivity/(1-specificity) LR- = (1-sensitivity)/specificity „odds = p/(1-p) p = odds/(1+odds) „odds“ = p/(1-p) p = odds/(1+odds)

Zusammenfassung : Minimierung Polypragmasie Vortestwahrscheinlichkeit optimieren Gewichtete Hypothese Zur Diagnose Anamnese Status 1.Routinetests Tests und deren Charakteristika kennen Erfahrung pattern recognition Diagnose „viel fragen, viel lesen, viel sehen“

Analytic Processes in Clinical Reasoning Presenting Clinical Features Diagnostic Hypotheses Posterior Probability w(A,1) Dx1 A Pr(Dx1) B Dx2 Pr(Dx2) C Dx3 Pr(Dx3) w(C,3) Eva KW. Med Educ 2004;39:98-106

Non-Analytic Processes in Clinical Reasoning Presenting Clinical Features Filter through prior episodes Diagnostic Hypotheses A, B, D, F A Pr(Dx1) B Pr(Dx2) B, D, G, R C Pr(Dx3) D C, F, G, H Eva KW. Med Educ 2004;39:98-106

Combined model of clinical reasoning Hypothesis Tested Patient Presents Case Representation Interactive Non-analytic Analytic Eva KW. Med Educ 2004;39:98-106

Polypragmasie Vorteile Risiken Effizienzsteigerung Zeitersparnis Case finding Ausbildung Gezielte Therapie Exaktere Prognose Forschung (prediction rules) Risiken Kosten Klinische Kompetenz Testkomplikationen Falsch positve Resultate Medikalisierung

McMullan R. Resource utilisation, length of hospital stay, and pattern of investigation during acute medical hospital admission. Postgrad Med J 2004;89:23. 2. Bossyt PM. Comparative accuracy: assessing new tests against existing diagnostic pathways. BMJ 2006;332:1089 3. Wesson JH. Clinical prediction rules. Applications and methodological standards. N Engl J Med 1985;313:793. 4. Eva KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Medical Education 2004;39:1089. 5. Bowen JL. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. N Engl J Med 2006;355:2217 6. http://symptomresearch.nih.gov 7. Diagnostic Strategies for Common Medical Problems. Black ER ed. American College of Physicians, Philadelphia, Penn. 1999