Wie lange sind Stimmungs- schwankungen noch normal? Andreas Reif AG Bipolare Erkrankungen Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Alles Psycho oder was? Psychiater (von „psyche“ = „Seele“ und „iatros“ = Arzt) = Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie; Psychiatrie ist die medizinische Teildisziplin, die sich mit der Diagnostik und Behandlung seelischer Erkrankungen befasst. Psychologe: hat Psychologie (empirische Wissenschaft zur Beschreibung, Erklärung und Vorhersage des Erlebens und Ver- haltens des Menschen) studiert Psychotherapeut = jeder, der Psychotherapie ausübt: Psychologe mit klinischer Ausbildung oder Psychiater oder Mediziner mit Zusatzausbildung oder Heilpraktiker… Psychoanalyse: naturwissenschaftlich nicht belegtes Psychotherapieverfahren, durch S. Freud begründet und i.W. auf dessen Theorien gründend Psychosomatik: die medizinische Disziplin, die sich mit den Wechselbeziehungen zwischen seelischen, körperlichen und sozialen Vorgängen befasst Amor und Psyche, A. Canova (1793)

Vgl.: Autounfälle 4.000, AIDS 650, Mord 400 Ca. 7.000 Mensch alleine in Deutschland – pro Jahr! Vgl.: Autounfälle 4.000, AIDS 650, Mord 400 Schriftsteller: Ernest Hemingway Virginia Woolf Dichter: Heinrich von Kleist Sylvia Plath Georg Trakl Maler: Vincent van Gogh Ernst Kirchner Mark Rothko Nicolas de Stael Komponisten: Kurt Cobain Robert Schumann

Historisches & Begriffsentwicklung Die Depression ist mit die am längsten bekannte psychische Erkrankung: „Melancholie“ bereits bei Hippokrates (5. Jhd. v. Chr.), bipolare Erkrankung im 1. Jhd. n. Chr. durch Aretäus Aristoteles: „ein Übermaß an schwarzer Galle“ Abgrenzung von schizophrenen Erkrankungen durch Kraepelin Depression vs. depressives Syndrom Organisch affektive Störungen Schizophrene Psychosen Anpassungsstörungen Persönlichkeitsstörungen ADHD, Suchterkrankungen… Melancholia I, A. Dürer (1514)

Depression ist vielgestaltig Änderung der Stimmung und der Affekte Vegetative Probleme und Rhythmus-Probleme Kognitive Störungen Auswirkungen auf das Aktivitätsniveau Unterscheidet sich von den reaktiven depressiven Störungen, deren Ursachen Lebensereignisse sind (Verluste usw.) Syndrom mit Symptomen, die täglich über mindestens 2 Wochen vorhanden sind Die Qualität der Symptome weist Unterschiede auf und führt zu Funktionsbeeinträchtigungen Hamilton (1985)

Schlüsselsymptome Emotional Körperlich Traurige Stimmung Freudlosigkeit Wertlosigkeit und extreme Schuldgefühle Gedanken an Tod/Suizid Verminderte Denk- oder Konzentrationsfähigkeit Psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit Schlafstörungen Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme Müdigkeit oder Energieverlust American Psychiatric Association (1994)

Psychische Symptome Denken, Fühlen, Motivation sind beeinträchtigt Niedergeschlagenheit Gefühl der Sinnlosigkeit Interesselosigkeit Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit Gefühl der Gefühllosigkeit Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven Wahnideen Suizidgedanken

Körperliche Symptome Gewichtsabnahme, Inappetenz Schlafstörungen: Durchschlafstörungen, Morgentief Druck- und Engegefühl im Hals und über der Brust Schweißausbrüche, Herzklopfen, chronische Schmerzzustände Fehlende Libido Kraftlosigkeit und fehlende Frische, rasche Erschöpfbarkeit

Verändertes Verhalten Sozialer Rückzug Psychomotorische Hemmung / Agitiertheit Veränderte (Körper) - Sprache Antriebslosigkeit / Apathie Suizid, Suizidversuche, Suizidankündigungen

Haupt- und Nebenkriterien nach ICD-10 Suizidgedanken / Suizidale Handlungen Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen Schlafstörungen Negative und pessimistische Zukunfts-perspektiven Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit Appetitminderung Verlust von Interesse u. Freude Depressive Stimmung Für alle Altersklassen wird die depressive Episode als eine mit gedrückter Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit und Antriebsminderung einhergehende, aktivitätshemmende, psychische Störung definiert (ICD-10, Dilling et al., 1991). Bei einer Depression bestehen meist auch körperliche Symptome. Bei älteren Menschen erfolgt eine Akzentverschiebung der Symptomatik in Richtung verstärkter Agitiertheit, Hypochondrie, Misstrauen. Durch die häufigen körperlichen Begleiterkrankungen wird oft verstärkt über körperliche Beschwerden geklagt (somatisierte Depression). Verminderter Antrieb

Arten und Verlauf Einzelne depressive Episode (knapp die Hälfte der Betroffenen erlebt nur eine einzelne depressive Phase) Zeit dauerhaft beschwerdefrei Für alle Altersklassen wird die depressive Episode als eine mit gedrückter Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit und Antriebsminderung einhergehende, aktivitätshemmende, psychische Störung definiert (ICD-10, Dilling et al., 1991). Bei einer Depression bestehen meist auch körperliche Symptome. Bei älteren Menschen erfolgt eine Akzentverschiebung der Symptomatik in Richtung verstärkter Agitiertheit, Hypochondrie, Misstrauen. Durch die häufigen körperlichen Begleiterkrankungen wird oft verstärkt über körperliche Beschwerden geklagt (somatisierte Depression). durchschnittl. Dauer einer Episode: 4-8 Monate Wiedererkrankungsrate > 50 %

Verlauf von depressiven Erkrankungen Ersterkrankung unipolarer Depressionen zwischen 20. und 40. Lebensjahr, mit breiter Streuung Verlauf in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle (ca. 75%) phasisch-rezidivierend, in 15-20 % „rapid cycling“ (4 oder mehr Episoden in einem Jahr) Chronische Depression: ca. 10%, auch als „double depression“ bei Dysthymie mit „Depressivem Residuum“ mit kognitiven Störungen auch im Intervall Phasendauer insgesamt sehr variabel, durchschnittlich ca. 3-4 Monate. Suizidrisiko ca. 15 - 20%!

Verschiedene Verläufe depressiver Störungen Einzelne Episode Rezidivierend Rezidivierende Major Depression mit Vollremission zwischen den Episoden Chronischer Verlauf Rezidivierende Depression Chronischer Verlauf Schlüssel Bedeutet Depression Frank et al (1991)

Häufigkeit depressiver Erkrankungen Bundesgesundheitssurvey 98/99: 4-Wochen Prävalenz: 6,3% Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer Erkrankung betrifft alle Altersgruppen ca. 5% Die Häufigkeit depressiver Erkrankungen, die in den letzten Jahrzehnten nach Expertenmeinung zugenommen hat, ist einer der wichtigen Gründe, warum Depression in den Industrieländern verstärkt eine große Bedeutung zukommt. Über die Ursachen der ungleichen Verteilung von Männern und Frauen besteht keine wissenschaftliche Klarheit. Vermutet werden sowohl biologische wie soziale Ursachen. Ein Grund, warum Depression bei Frauen häufiger diagnostiziert wird, dürfte nicht zuletzt auch in einem aktiveren Hilfesuchverhalten liegen. Frauen sind offensichtlich eher bereit, persönliche Probleme anderen mitzuteilen. Männer tendieren dagegen dazu, sich verstärkt zurückzuziehen und Probleme mit sich allein auszumachen. Ca. jede 4. Frau und jeder 8. Mann erkranken im Laufe des Lebens an einer Depression

Vergleich der Kosten der Stimmungserkrankungen und anderer Erkrankungen in den USA Geschätzte Anzahl der Menschen, die an einer schwereren Krankheit leiden (Mio.) Krankheit Kosten (Mrd. US$) Kosten im Jahr Affektive Störungen 30-44* 1990 15-25 Koronare Herzkrankheit 43 1987 7 Krebs 104 1987 6 AIDS 66 1987 0,6 *Dies sind Mindestschätzwerte. Greenberg et al (1993); Rice und Miller (1995); Scitovsky et al (1987)

Allgemeinbevölkerung und affektive Störungen Ungefähr 60-70 % der Erwachsenen in der Allgemeinbevölkerung erkranken einmal in ihrem Leben an so stark ausgeprägter Depression oder Angst, dass ihre Alltagsaktivitäten beeinträchtigt werden. Bei den meisten Menschen sind diese depressiven Episoden kurz. Eine signifikante Minderzahl leidet jedoch an anhaltenden, schweren psychischen und körperlichen Symptomen. 40% der Allgemeinbevölkerung geben ein oder mehrere depressive Symptome an. Henderson (1992); Mann (1992) Lernziele Die Teilnehmer sollten Kenntnisse haben über · die Häufigkeit der Depression in der Grundversorgung · den Anteil der Fälle, die nicht erkannt werden · das Erscheinungsbild in der Grundversorgung. (Unterstützendes Dia für die Abstimmung.)

Depression bleibt häufig unerkannt Ursachen: Die Erkrankung Depression wird nicht ernstgenommen Viele Betroffene erkennen die eigene Depression nicht Körperliche Symptomatik überdeckt häufig die Depression Hausärzten fehlen oft Wissen und Zeit, um Depression abzuklären; kein systematisches Screening “Para-medizinischer Bereich” erkennt Depression nicht (Beratungsstellen, Schulen, Seelsorge etc.)

Depression wird unzureichend behandelt Ursachen: Viele Betroffene haben Angst, sich in psychiatrische/ psychotherapeutische Behandlung zu begeben In der Primärversorgung kommen zu häufig ungeeignete Therapien zum Einsatz Es gibt bei Laien große Vorbehalte gegen Psychopharmaka Bei „geeigneter“ Medikation: Ein großer Teil der gescheiterten Behandlungen lässt sich auf Anwendungsfehler zurückführen (zu niedrige Dosierung, frühzeitige Absetzung der Medikation etc.) Es kommt wegen mangelhafter Aufklärung der Patienten zu zahlreichen vorzeitigen Therapieabbrüchen

Erkennen von Patienten in der Allgemeinpraxis Bei bis zu 50 % der Patienten von Allgemeinärzten können depressive Symptome vorhanden sein. Ungefähr 5 % dieser Patienten haben eine Major Depression, wie sie in den DSM-III-R-Kriterien definiert ist. Freeling und Tylee (1992); Regier et al (1988); Vazquez-Barquero et al (1987) Lernziele Die Teilnehmer sollten Kenntnisse haben über · die Häufigkeit der Depression in der Grundversorgung · den Anteil der Fälle, die nicht erkannt werden · das Erscheinungsbild in der Grundversorgung (Unterstützendes Dia für die Abstimmung.)

Diagnostisches und therapeutisches Defizit Betroffene Personen in BRD: 4 Mio 60-70% In hausärzt. Behandlung 2,4 - 2,8 Mio. 30-35% Korrekt diagnostiziert 1,2 - 1,4 Mio. 10% Adäquate Therapie 400.000 In dieser Abbildung werden die Ergebnisse unterschiedlicher Studien miteinander verbunden. Die meisten Betroffenen suchen keinen Facharzt oder Psychotherapeuten auf sondern begeben sich in hausärztliche Behandlung. Oft klagen sie dann über körperliche Symptome und nur in der Hälfte der Fälle erkennt der Hausarzt die zugrunde liegende Depression. Selbst wenn eine Depression erkannt wird kommt es nur in der Minderzahl der Fälle zu einer adäquaten Therapie. Hauptgründe sind Ängste der Patienten vor Psychopharmaka oder Psychotherapie, frühzeitige Therapieabbrüche, unterdosierte Medikation oder aber auch ungeeignete Präparate.

Patienten in Allgemeinpraxen und richtig erkannte Depression Welche Klagen bringen Patienten mit einer Depression in der Grundversorgung gewöhnlich vor? Patienten mit einer Depression klagen oft vorwiegend über körperliche Symptome wie: Signifikanter Gewichtsverlust oder signifikante Gewichtszunahme Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf Agitiertheit oder Verlangsamung Müdigkeit oder Energieverlust Das Vorliegen körperlicher Symptome verringert die Wahrscheinlichkeit, dass die Diagnose durch den Allgemeinarzt richtig gestellt wird. Viele Patienten mit einer Depression haben auch eine körperliche Erkrankung. Blacker und Clare (1987); Bridges et al (1991); Freeling et al (1985) Lernziele Die Teilnehmer sollten Kenntnisse haben über · die Häufigkeit der Depression in der Grundversorgung · den Anteil der Fälle, die nicht erkannt werden · das Erscheinungsbild in der Grundversorgung. (Unterstützendes Dia für die Abstimmung.)

Fehleinschätzung als Befindlichkeitsstörung (depressiv  deprimiert!) Für die depressive Erkrankung spricht: Affektstarre Gefühl der Gefühllosigkeit Schuldgefühle und Ausmaß an Hoffnungslosigkeit Tagesschwankungen Suizidalität Wahnsymptomatik Verlauf (oft phasenhaft) Persönlichkeitsveränderung Folgende Symptome erlauben die Abgrenzung einer depressiven Erkrankung von einer „normal-psychologischen“ Befindlichkeitsstörung. Dies gilt auch für den Fall, dass weitere körperliche Erkrankungen den Patienten beeinträchtigen. Sichere Diagnosestellung nur durch Fachkraft möglich (Psychiater oder Psychologe)!

Subtypen Historische Unterscheidungen: Reaktive Depression/ depressive Reaktion Neurotische Depression vs. endogene Depression (Melancholie) Orientierung an Lebensereignisssen, dem Vorliegen von„somatischen Symptomen“, Vorgeschichte des Patienten und positiver Familienanamnese Implizites ätiologisches Konzept – oft irreführend! Diese Dichotomie wurde daher aufgegeben (lebt allerdings in Ansätzen im Konzept der „Anpassungsstörung“ weiter)

Subtypen Somatisierte (=larvierte Depression): vegetative/ funktionelle Organbeschwerden sind im Vordergrund Depression (vordergründig) gering ausgeprägt Vitalstörungen wie Abgeschlagenheit, Enge- und Schweregefühle Leibnahe Symptome: Kopfschmerzen, Schwindel, Rücken-, Atem-, Herz-, Magendarm-, Unterleibsbeschwerden  Häufig vorstellig bei Allgemein- und Fachärzten! Saisonale Depression: Depressionen, die regelhaft im Frühjahr und Herbst auftreten (v.a. Melancholie) Winterdepression: Erkrankung Sept./ Okt., Vollbild Jan./ Feb. mit Lethargie, Hypersomnie, Hyperphagie (oft leichtere Depressionen)

Subtypen Wochenbettdepression (hat nichts zu tun mit „baby blues“): In den ersten zwei Wochen nach der Geburt Häufig: 10-15% Involutions-/ Spätdepression (ab 45 J.) Protrahierte Phasendauer Hohe Suizidgefahr Altersdepression (ab 60 J.): Oft mit hirnorganischen Beeinträchtigungen

Ursachen depressiver Erkrankungen Frühkindliche Erfahrungen (Persönlichkeitsentwicklung) Ursachen: Lerngeschichtliche Aspekte z.B. Erfahrung von Selbstwirksamkeit Biologisch / genetische Faktoren (Hirnstoffwechsel, Stresshormone) Situative Auslöser: kritische Lebensereignisse, systemische Aspekte, Stress, Viele Laien haben ein monokausales, implizites Erklärungsmodell der Depression, das in der Regel den Erkrankten nicht gerecht wird. Vor allem äußere Umstände (Stress bei der Arbeit, Eheprobleme...) werden dabei in das Zentrum der Ursachen gerückt. Aber Depressionen werden nicht entweder körperlich oder psychisch verursacht, sondern die neurobiologische und psychische Seite sind komplementäre Sichtweisen, ähnlich wie die zwei Seiten einer Medaille. Auf beiden Seiten kann nach Erklärungen und Therapieansätzen gesucht werden. Auslöser:

Vulnerabilitäts-Stress-Konzept Schon vor dem Ausbruch der Erkrankung kommt es durch verschiedene Faktoren zu Veränderungen im Gehirn, die eine "Anfälligkeit" bedingen, aber für sich allein keine Erkrankung auslösen. Wenn zusätzlich noch bestimmte Stressfaktoren als Belastungselemente auftreten, können diese durch das "anfällige" Gehirn nicht mehr ausglichen werden: es kommt zum Ausbruch der Erkrankung.

Vulnerabilitätsfaktoren Persönlichkeitszüge können einige Individuen für depressive Symptome vulnerabel machen, wenn sie Stress verursachende Lebensereignisse erleben. Stress verursachende Lebensereignisse Verlust der Arbeit, Umzug, Scheidung usw. Auslösung einer depressiven Reaktion bei einem Individuum: Machte sich schon Sorgen bei kleineren Problemen Schämt sich für Missgeschicke Pessimistisch in Bezug auf die Zukunft Persönlichkeitszüge Persönlichkeitszüge Gute Bewältigung durch ein Individuum (“Resilienz”): Ausgeglichen  Optimistisch  Siehe auch vorhergehende, vorbereitete Folie (stressvolle Lebensereignisse) zu diesem Thema. Brown und Harris (1978)

Persönlichkeitsstörung versus Depression Symptom Dauer Störung Plötzlicher Beginn Kurze Dauer Psychische Störung Allmählicher Beginn Lange Dauer Persönlichkeitsstörungen Wenn ein Individuum plötzlich beginnt, sich auffällig zu verhalten, nachdem es sich vorher "normal" verhalten hat, gilt allgemein, dass meistens eine psychische Störung diagnostiziert wird. Wenn die Symptomatik im Allgemeinen stabil und anhaltend ist, was bedeutet, dass das pathologische Verhalten bereits mehr als ein Jahr andauert und im tatsächlichen Charakter des Individuums verwurzelt zu sein scheint, wird in der Regel eine Persönlichkeitsstörung diagnostiziert.

Therapie Mehr als die Hälfte der Patienten spricht bereits auf das erste Antidepressivum recht gut an. Wenn bei Nonresponse auf das erste Medikament ein zweites oder gar drittes Medikament probiert wird, dann steigt der Anteil der Patienten, der von medikamentöser Behandlung profitiert, auf über 80%. Voraussetzung ist dabei jedoch immer eine verlässliche Einnahme der Medikation über einen ausreichend langen Zeitraum.

Wirksamkeit der antidepressiven Therapien Eine Vielzahl von Studien zeigt: 60-80% der Betroffenen kann mit einer Behandlung entsprechend gültiger Richtlinien gut geholfen werden. Leichte und mittelschwere Depressionen: Vergleichbare Wirksamkeit von Psychotherapie und Antidepressiva (längere Wirklatenz bei Psychotherapie) Schwere und chronische Depressionen: Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie ist wirksamer als Psychotherapie alleine Mehr als die Hälfte der Patienten spricht bereits auf das erste Antidepressivum recht gut an. Wenn bei Nonresponse auf das erste Medikament ein zweites oder gar drittes Medikament probiert wird, dann steigt der Anteil der Patienten, der von medikamentöser Behandlung profitiert, auf über 80%. Voraussetzung ist dabei jedoch immer eine verlässliche Einnahme der Medikation über einen ausreichend langen Zeitraum. Phasenprophylaxe sowie Psychotherapie reduzieren das Wiedererkrankungsrisiko Pflanzliche Mittel (v.a. Johanniskraut) nur bei leichteren depressiven Verstimmungen sinnvoll

Vorurteile und Ängste bezüglich Antidepressiva Bei einer repräsentativen Befragung von 1426 Personen glaubten 69% dass Antidepressiva die Persönlichkeit verändern dass Antidepressiva abhängig machen 80% Ängste und Vorurteile gegenüber Antidepressiva sind sehr weit verbreitet. Antidepressiva verändern aber nicht die Persönlichkeit!. Es ist vielmehr die Depression, die in vielen Fällen die Persönlichkeit der Betroffenen verändern kann. Auch wird man von Antidepressiva definitiv nicht süchtig. Viele Menschen haben auch unrealistische Vorstellungen bezüglich der Nebenwirkungen von Antidepressiva. Diese Vorurteile sind oft Ursache dafür, dass viele Menschen eine pharmakologische Behandlung der Depression von vorherigen ablehnen. Zudem: Obwohl Antidepressiva in den meisten Fällen gut verträglich sind, glauben 71% der Befragten, sie hätten starke Nebenwirkungen!! Befragte verwechseln Antidepressiva, Beruhigungsmittel und Antipsychotika!

Psychotherapie (1) Kongitiv-behaviorale Verhaltenstherapie (CBT): Problem-, Ziel- und Aktionsorientiert: „Stärken stärken, Schwächen schwächen“ Problem- und Verhaltensanalyse Wissenschaftlich fundiert und evaluiert (Indikation v. a. Zwangstörung und Angststörungen) Methoden: Reizkonfrontationsverfahren (z. B. Flooding) Biofeedback Kognitive Therapie (Beck, Ellis) Selbstbehauptungstraining, Erlernen von Kompetenzen Dialektisch-behaviorale Therapie

Psychotherapie (2) Tiefenpsychologische Verfahren: Aufdecken zugrunde liegender Konflikte und darauf basierend Änderung des Patienten Wissenschaftlich wenig fundiert, Nutzen teilweise evaluiert (Indikation v. a. Persönlichkeitsstörungen) Methoden: Psychoanalyse Psychodynamisch-tiefenpsychologisch fundierte PT Interpersonelle Therapie, klientenzentrierte Psychotherapie Nicht erstattungsfähige Verfahren: Gestalttherapie, katathymes Bilderleben, Urschreitherapie, systemische Therapie…

Pharmakotherapie (1) Psychotrope Substanz = „Substanz, die auf die Psyche des Menschen symptomatisch einwirkt.“ Bsp: Nikotin, THC, Alkohol, Narkosemittel, … Psychopharmakon = „Arzneistoff, der auf die Psyche des Menschen symptomatisch einwirkt und vorwiegend der Behandlung psychischer Störungen und neurologischer Krankheiten dient.“

Wichtigste Medikamente in der Psychiatrie 1. Beruhigungsmittel / Tranquilizer: wirken sehr schnell / wichtig für akute Krisen dämpfen und machen schläfrig Gewöhnungseffekt und bei längerer Anwendung Suchtgefahr 2. Antipsychotika: Bei Psychosen / Schizophrenien unverzichtbar! „dämpfen“ teilweise die Persönlichkeit ältere Präparate haben häufigere Nebenwirkungen (vor allem im motorischen Bereich) Diese sehr vereinfachte „Medikamentenkunde“ soll den Laien helfen, einen einfachen Überblick über Art und Wirkung der wichtigsten Medikamentengruppen in der Psychiatrie zu erhalten. 3. Antidepressiva: keine Veränderung der Persönlichkeit leichte bis mittlere Nebenwirkungen keine Dosissteigerung notwendig / keine Suchtgefahr

Pharmakotherapie (2) Grundregeln: Psychiatrische Pharmakologie erfolgt in der Regel syndrom- und nicht diagnoseorientiert Psychopharmaka sollten nur zur Behandlung von diagnostizierten Erkrankungen eingesetzt werden Psychopharmaka (außer Stimulantien und Benzodiazepinen) besitzen kein Abhängigkeitspotential Psychopharmaka wirken i.d.R. nicht „persönlichkeitsverändernd“ Erstverschreibung sollte nur durch Facharzt erfolgen Psychopharmaka wirken zumindest primär i.d.R. über bekannte, definierte neurobiologische Mechanismen

Pharmakotherapie – wer bekommt wie viel? Gesamtausgaben für Psychopharmaka BRD 2003: 1,41 Mrd. € Quelle: GEK Arzneimittelreport 2004 & 2005

Am häufigsten eingesetzte Antidepressiva TZA (Tri- und tetrazyklische Antidepressiva) mögl. Nebenwirkungen: z.B. Blasenentleerungsstörungen, Mundtrockenheit, kognitive Störungen, sexuelle Funktionsstörungen häufigere Nebenwirkungen zu Beginn der Behandlung, mit der Zeit jedoch abnehmend; bei anhaltenden Beschwerden Umstellung auf verträglicheres Medikament üblich SSRI (Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) mögl. z.B. Nebenwirkungen: Übelkeit, innere Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, sexuelle Funktionsstörungen Nebenwirkungsprofil anders als bei TZA Wirksamkeitsunterschiede zwischen verschiedenen AD sind kaum belegt. Allerdings werden SSRI und SSNRI aufgrund ihres geringeren Nebenwirkungsspektrums von manchen Patienten besser vertragen.

Gründe für eine erfolglose Pharmakotherapie Angst vor Medikamenten, grundsätzliche Ablehnung Absetzen des Medikaments nach wenigen Tagen, da anfangs oft nur Nebenwirkungen spürbar sind (Wirklatenz 2-3 Wochen) Absetzen des Medikaments nach Wirkeintritt; unangenehme Nebenwirkungen verschwinden sofort, antidepressive Wirkung hält meist noch kurz an; dann häufig Rückfall (Antidepressiva sollten mind. 12 Monate eingenommen werden). Mangelnde Aufklärung der Patienten über die Medikation und fehlende Einbindung der Angehörigen. Bei wiederkehrenden Depressionen ist eine Dauerbehandlung oft wichtig.

Psychiatrische Therapie: somatische Verfahren Elektrokonvulsionstherapie (beste Evidenz aller Therapien!) Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) und abgeleitete Verfahren Magnetic seizure therapy (experimentell) Schlafentzug, Änderung chronobiologischer Rhythmen Lichttherapie Vagusnerv-Stimulation Deep brain stimulation

Unipolare vs. bipolare Depression Rezidivierende Depression Dysthymie Bipolar I Bipolar II Zyklothymie Gemischte Zustände American Psychiatric Association (1994) Es ist wichtig festzustellen, dass die Depression im Zusammenhang mit unterschiedlichen Formen affektiver Störungen auftreten kann. Die Diagnose der Depression muss stets durch die Lebenszeit-Diagnose einer dieser Zustände vervollständigt werden. Dies bedeutet, dass frühere Episoden, die nicht depressive Episoden waren, beurteilt werden müssen. Dies ist für die Behandlung und Prognose der gegenwärtigen Episode entscheidend.

Symptome für mindestens 4 Tage Hypomanie Symptome für mindestens 4 Tage auffallendes Gefühl von Wohlbefinden und körperlicher und seelischer Leistungsfähigkeit gesteigerte Gesprächigkeit und Geselligkeit, Ablegen von Schüchternheit gehobene Stimmung, erhöhtes Selbstwertgefühl verstärkte Motivation am Arbeitsplatz, verstärkte soziale Aktivitäten Hypomanie Heiterkeit, witzige Einfälle, vermehrtes Lachen schnelleres Denken, mehr Ideen und Pläne gesteigerter Antrieb, vermehrte körperliche Aktivität körperliche Symptome (vermindertes Schlafbedürfnis, gesteigerte Libido)

unvorsichtiges und riskantes Autofahren Die dunkle Seite der Hypomanie unvorsichtiges und riskantes Autofahren Ungeduld vermehrte Geldausgaben Erregbarkeit riskantes Geschäftsverhalten, unüberlegte Investitionen vermehrte Ablenkbarkeit; übermäßige Beschäftigung mit angenehmen Aktivitäten, dadurch Vernachlässigung von Pflichten Hypomanie starker Sexualtrieb: Risiko von Infektionen, von ungewollten Schwangerschaften vermehrter Konsum von Kaffee, Tabak und Alkohol vermehrter Konsum von illegalen Drogen: Risiko von Spätschäden sowie von Abhängigkeit, z.B. von Opiaten

Symptome für mindestens 7 Tage Manie Symptome für mindestens 7 Tage Unruhe, Gereiztheit, Aggression übersteigertes Selbstwertgefühl, maßloser Optimismus Größenideen, Größenwahn ungezügeltes Einkaufen, Verlust sozialer Hemmungen Wahrnehmungsstörungen (z.B. Farben sind besonders leuchtend) erhöhte Redegeschwindigkeit, starker Rededrang Manie starke Ablenkbarkeit Verlust der Urteilsfähigkeit gesteigerte sexuelle Aktivität Ideenflucht und Gedankenrasen Appetitminderung deutlich vermindertes Schlafbedürfnis

Verschiedene Verläufe – Bipolar I- oder II-Störung „Die Manie ist das Feuer der bipolaren Erkrankung, die Depression ist die Asche.“ (A. Koukopoulos)

Mischzustände Kraepelin: “depressive Manie” Kriterien sowohl einer Depression als auch einer Manie sind erfüllt 30 bis 40 % der bipolaren Patienten Episodendauer länger als bei klassischer Manie Therapeutische und diagnostische Herausforderung! depressive Episode manische Episode gesteigerter Antrieb Suizidgedanken Gereiztheit Hoffnungslosigkeit Ideenflucht gedrückte Stimmung gemischte Episode

Epidemiologie Unipolare Depression (im Vergleich) Prävalenz 2-20%, M:F=1:2, medianer Krankheitsbeginn 30. LJ Bipolar-affektive Erkrankung Prävalenz 0,5-1,5%, M:F=1:1, medianer Krankheitsbeginn 20. – 30. LJ (cave: aufgrund vieler „falsch unipolar“ diagnostizierter Depressionen = sog. „hidden bipolars“ ist hier eine deutlich höhere tatsächliche Prävalenz anzunehmen!) Morbiditätsrisiko bei Verwandten ersten Grades bipolar unipolar Indexfälle bipolar 8 10-15 Indexfälle unipolar 1-3 7-17

Verlauf Unipolare Depression (im Vergleich) Prävalenz 2-20%, M:F=1:2, medianer Krankheitsbeginn 30. LJ Bipolar-affektive Erkrankung Prävalenz 0,5-1,5%, M:F=1:1, medianer Krankheitsbeginn 20. – 30. LJ Phasendauer: unipolare beginnen langsamer und dauern länger (depressive Phasen 5-6 Monate, manische 2-3 Monate) Häufigkeit: bipolare sind häufiger im Leben als unipolare (bipolar 7-8, unipolar 3-4 im Leben) Probleme: Rückfall und Phasenwechsel Eine Frau, die mit 25 Jahren erstmals an einer bipolaren Strg. erkrankt, hat Eine um 9 Jahre verkürzte Lebenserwartung Verliert 12 Jahre normalen gesunden Lebens, sowie 14 Jahre normaler beruflicher und familiärer Aktivität Nach Walden und Grunze, 2006

Bipolare Störung – Folgen 12-Monats-Prävalenz um 1%; chronische Erkrankung mit akuten Exazerbationen Geschätzte Patientenzahl in 1a in der EU: 2,4 Millionen (1,7 – 2,4) UK : Direkte Kosten, 200 Mio. £ p.a.; Rate Arbeitslosigkeit: 40 – 50% (in- direkte Kosten: 1,8 Mrd. £); insge- samt Kosten > 2 Mrd. £ = 7.000 £ p. Patient p.a. (davon Medikation 5%!) > 75% der Patienten haben comorbide psychische Erkrankungen; 40% SV BRD: 70% der Patienten nicht Vollzeit- berufstätig, 70% erhalten EU-Rente (im Mittel mit 46 Jahren); Kosten im Jahr 2006: 6,5 Mrd. € p.a. Imp ist ncht nur bei zahlreichen erkrankungen beteiligt, also pleiotrop, sondern auch in sich heterogen, so dass eine def dieses eigentlich unmittelbar eingängigen begriffes schwierig ist; 2 def habe ich hier aufgeführt. Barratt unterscheidet 3 komponenten von imp, die auch in der BIS-11 erfasst werden: fehlende planung, kognition un daufmerksamkeitsprozesse und mot imp. Dickman unterscheidet zweisch fkt un dysfkt imp, hierauf komme ich gleich noch zu sprechen. Herpertz und sass letztlich postulieren 2 Komponenten bei gesteigerter imp; zum einen gesteigerten antrieb, was auch ns und ähnliches beeinhaltet und was ich hier mit “gas geben” bezeichnet habe, und eine verminderte hemmung von präpotenten handlung. Beides, vermehrter antrieb und verminderte hemmung führen zu gesteigerter imp, so wie beim autofahren sowohl gas geben als auch weniger bremsen dafür sorgen kann, dass man zu schnell fährt – und in der tat ist das überschreiten von tempolimits ein häufiges merkmal imp personen

Therapie – nicht-pharmakologische Maßnahmen Psychotherapie: Psychoedukation Soziale Rhythmus-Therapie Life chart-Methodik (Stimmungskalender) kognitive Verhaltenstherapie interpersonelle Therapie Paartherapie Familientherapie Entspannungsverfahren Soziotherapie

Psychoedukative Gruppe Modul 1: Begriffsbestimmung Modul 6: Frühwarnsymptome und Gesundbleiben Modul 5: Ursachen der Erkrankung Modul 3: Verlauf der Erkrankung Modul 4: Behandlung

Übersicht Konzept Fachstation „Bipolar“ Mo Di Mi Do Fr 8.00 Fachambu- lanz für bipolare Störungen 10.00 BELA 11.00 13.00 Team Störungsspez. Gruppen-PT 14.00 PE Schlaf Fortbildung PE Pat. 18.00 PE Angeh. Stabilitätsg. 19.30 SHG Bipolar Imp steht als dimensionales verhaltens- und persönlichkeitsmerkmal im zentrum zahlreicher psych erkrankungen. Dazu gehören außer impstrg ieS natürlich auch die manie, bei der imp state-dep erhöht ist; auch bei scz und demenzen kann es zu imp, disinhib verhalten kommen. Auch bei suiz handlungen ist häufig eine gesteigerte imp festzustellen. Im zentrum der psychopath findet sich gesteigerte imp aber beu suchterk, aggressiven verhaltensweise, cluster b pd – insbesondere apd und bpd – und natürlich adhs.

Übersicht Konzept Fachstation „Bipolar“ Imp steht als dimensionales verhaltens- und persönlichkeitsmerkmal im zentrum zahlreicher psych erkrankungen. Dazu gehören außer impstrg ieS natürlich auch die manie, bei der imp state-dep erhöht ist; auch bei scz und demenzen kann es zu imp, disinhib verhalten kommen. Auch bei suiz handlungen ist häufig eine gesteigerte imp festzustellen. Im zentrum der psychopath findet sich gesteigerte imp aber beu suchterk, aggressiven verhaltensweise, cluster b pd – insbesondere apd und bpd – und natürlich adhs.

Stimmungsstabilisatoren („mood stabilizer“) = Phasenprophylaktika Substanzen zur Phasenprophylaxe bei bipolaren affektiven Erkrankungen und zur Behandlung manischer (und depressiver) Phasen Goldstandard: Lithium Eine bipolare Erkrankung MUSS mit einem Stimmungsstabilisator behandelt werden!!!

Depression und Suizidalität bis zu 15 % mit schwerer Depression versterben durch Suizid ca. 25 % weisen einen Suizidversuch auf ca. 70 % haben Suizidgedanken 90 % der Suizidenten litten unter psychiatrischen Erkrankungen, am häufigsten Depression (40-70 %) Wenn eine Depression vorliegt, dann sollte immer aktiv nach Suizidalität gefragt werden! Depression und Suizidalität sind zwei sich überlappende Phänomene. Studien zeigen, dass fast die Hälfte späterer Suizidenten in den vier Wochen vor dem Suizid noch in hausärztlicher Behandlung war (meist ohne dass es dabei zur Thematisierung der Suizidalität gekommen wäre).

Suizide in Deutschland 2002 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1-5 5-10 10-15 15-20 20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85 85-90 90 Jahre + Männlich Weiblich Anzahl der Suizide (Daten des Bundesamtes für Statistik)

Akute Suizidalität: Risikogruppen für Suizid: ältere, alleinstehende Männer für Suizidversuch: jüngere Frauen in über 90%: Menschen mit psychiatrischen Erkrankungen Depression und bipolare Störung Suchterkrankungen Psychosen (z.B. Schizophrenie) Menschen in akuten Krisen (z.B. bei sozialer Isolation, Arbeitslosigkeit, Schulden, Scheidung, Traumatisierung) Menschen mit Suiziden und/oder Suizidversuchen in der Familie Menschen mit Suizidversuch in der Vorgeschichte Menschen nach Entlassung aus psychiatrischen Kliniken

Indikatoren für akute Suizidgefahr Drängende Suizidgedanken Schwere depressive Verstimmung mit großer Hoffnungslosigkeit (subjektiv) starker Handlungsdruck Person reagiert ausgesprochen gereizt, aggressiv oder ist agitiert zunehmender sozialer Rückzug Ankündigung/ Drohung von Suizid Keine Distanzierung von Suizidideen/ Suizidversuch Patient hat ein Suizidarrangement getroffen, das eine Auffindung schwierig oder unmöglich macht

Wann ist Suizidalität gefährlich? Viele (nicht psychisch kranke) Menschen erleben im Laufe des Lebens Situationen, in denen sie sich mit der Möglichkeit des eigenen Todes beschäftigen Ein großer Teil berichtet in diesem Zusammenhang über passive Todeswünsche und Suizidgedanken Meist geht davon keine akute Gefahr eines Suizids aus. Risiko steigt erheblich, wenn Vorstellungen sehr drängend werden und konkrete Pläne gemacht werden Aber: bei Verdacht sollte Suizidalität immer genau exploriert werden

Die verschiedenen Stadien von Suizidalität Mäßige Hohe Suizidgefahr Suizidgefahr Suizidgedanken Suizidideen Suizidpläne Vorbereitungen Anzahl betroffener Menschen Die Unterteilung in Erwägungsphase, Ambivalenzphase und Entschlussphase stammt von Pöldinger. Diese Folie soll helfen, zwischen verschiedenen Formen der Akuität von Suizidalität zu unterscheiden. Die Gefährdung der einzelnen fluktuiert zu verschiedenen Zeitpunkten stark. Für die Prävention ist vor allem die Phase der Erwägung und der Ambivalenz von Bedeutung. In der Entschlussphase wird keine Hilfe mehr gesucht; kommt es zu einer suizidalen Handlung, dann geschieht dies meist innerhalb von 6-12 Stunden nach dem definitiven Entschluss; damit sind hier Interventionsmöglichkeiten stark eingeschränkt. Wichtig: Nicht jeder Suizident durchläuft zwangsläufig all diese Phasen. Oft kann auch sehr plötzlich eine hohe Suizidgefahr eintreten, ohne dass zuvor über einen längeren Zeitraum die anderen Phasen durchlaufen wurden. Suizidale Handlungen Passive Todeswünsche Erwägung Ambivalenz Entschluss

Die Thematisierung von Suizidalität ist für Betroffene meist eine Entlastung, wenn: das Gegenüber ganz auf den Einzelnen eingehen kann ein vertrauliches Gespräch unter vier Augen stattfindet das Gegenüber keine Angst vor dem Thema hat man seine Gefühle zeigen darf bei Bedarf konkrete Hilfe vermittelt wird

Depression und Suizidalität: Umgang mit Betroffenen Suizidankündigung ernstnehmen (als Notsignal verstehen) Suizidalität offen ansprechen Bagatellisierung oder Dramatisierung vermeiden Vertrauensvolle Gesprächsatmosphäre schaffen Hoffnung vermitteln Feste Vereinbarungen treffen Hohe Beziehungsdichte sichern (engmaschige Betreuung) Die Therapie der Suizidalität kann in aller Regel nicht Aufgabe des Pfarrers sein und hier sollte immer eine zeitnahe Überweisung an einen Spezialisten stattfinden. Die Hauptaufgabe des Pfarrers bei der Thematik „Suizidalität“ besteht also vor allem darin, eine mögliche Gefahr rechtzeitig zu erkennen und den Patienten an geeignete Stellen weiterzuleiten.

Umgang mit Betroffenen: akute Gefährdung Hilfe durch Fachpersonal hinzuziehen Gegebenenfalls zu Arzt oder in Notfallambulanz begleiten Beruhigungsmittel können die Situation deutlich entschärfen Bei akuter Gefahr: Einweisung auch gegen Wunsch des Betroffenen möglich und geboten! rechtliche Aspekte (Polizei; Selbstgefährdung)

Vorgehen bei Fremdeinweisung Falls akute Selbst- oder Fremdgefährdung vorliegt und sich der Patient nicht als kooperativ zeigt: Polizei verständigen, die dann vor Ort entscheidet, ob die betreffende Person in eine Klinik gebracht wird. meist folgen die Beamten dabei der Empfehlung des Arztes Patienten wird von Polizei und Sanitätern in eine psychiatrische Klinik gebracht. Fachärztliche Urteil entscheidet über Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung. In den meisten Bundesländern kann Patient gegen seinen Willen nur 24 Stunden in einer Klinik untergebracht werden. Eine längere Unterbringung gegen den Willen des Patienten ist nur durch richterlichen Beschluss möglich, der innerhalb der 24 Stunden durch die Klinik eingeholt werden muss. Gesetzliche Grundlagen von Unterbringungen: 1. Selbst- o. Fremdgefährdung: öffentlich-rechtliche Unterbringung. Juristische Grundlage: ländereigene Gesetze (Voraussetzung zur Unterbringung unterscheiden sich zwischen den Bundesländern nicht wesentlich). Antragsberechtigt: Verwaltungsbehörde und die entsprechende Einrichtung/Klinik Gegen Willen des Patienten: Antragsfrist 1 Tag, in BaWü 3 Tage. Formale Voraussetzungen für richterlichen Beschluss zur Unterbringung: fachärztliches Gutachten und persönliche Anhörung des Betroffenen. 2. Unterbringung von Minderjährigen und von Erwachsenen, die unter gesetzlicher Betreuung stehen: zivilrechtliche Unterbringung. Bei fehlender Einwilligung seitens des Patienten genügt die bloße Behandlungsbedürftigkeit als Unterbringungsanlass. Vormund / Betreuer muss beim zuständigen Vormundschaftsgericht Unterbringung unverzüglich veranlassen. Formale Voraussetzungen für richterlichen Beschluss: fachärztliches Gutachten und persönliche Anhörung des Betroffenen.

Kontaktadressen Gedächtnisstörungen Alzheimer Gesellschaft Würzburg/ Unterfranken 0931-284357 HALMA e.V. 0931-284357 Kirche Evangelische Studentengemeinde Würzburg 09831-796190 Katholische Hochschulgemeinde (KHG) Würzburg 09 31-3545323 Katholische Akademikerseelsorge Würzburg 0931-354530 Sozialpsychiatrische Dienste (SPDI) Würzburg Erthalsozialwerk 0931-55445 Bayerisches Rotes Kreuz 0931-413080 Aktivbüro der Stadt Würzburg 0931-373468 Regenbogen e.V. 0931-20177730

Ärztliche Kontaktadressen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Universität Würzburg Ambulanz und Spezialsprechstunden: Angst, Gedächtnis, bipolare Erkrankungen, ADHS 0931-20177800 Krankenhauses für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatische Medizin in Lohr Ambulanz 09352-503410 Krankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie und Psychosomatische Medizin Schloss Werneck Ambulanz 09722-211284 Ärztliche Bereitschaftspraxis Würzburg 0931-322833

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