Das Neueste vom Diabetes 9. Juni 2011 33. Winterthurer-Tagung 2011 Das Neueste vom Diabetes 9. Juni 2011 Neue Richtlinien beim Gestations- Diabetes Roger Lehmann

Take home Messages 2 2

Diagnostische Werte für 75 g OGTT Wer: alle Schwangeren zw. 24. und 28 Diagnostische Werte für 75 g OGTT Wer: alle Schwangeren zw. 24. und 28. SSW Empfehlungen für die Schweiz (Plasmareferenzierte Werte) Nüchtern ≥ 5.1 mM 1 Std. ≥ 10.0 mM 2 Std. ≥ 8.5 mM Für Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706 3

Blutzuckerzielwerte während der Schwangerschaft (kap Blutzuckerzielwerte während der Schwangerschaft (kap. Plasma) Arbeitsgruppe der SGED Möglichst Normoglykämie, sofern Therapie sicher Nüchtern Wert: < 5.3 mM (Plasma) 1-h Wert: < 8.0 mM (Plasma) 2-h Wert: < 7.0 mM (Plasma) R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706 4 4

Inhalt: Neue diagnostische und therapeutische Grenzwerte Diagnose Gestationsdiabetes: Definitionen Diagnostisches Vorgehen und Screening HAPO-Studie Neue Schweizer und internationale Richtlinien Muss Gestationsdiabetes behandelt werden? Therapeutische Zielwert? Wie? Take home messages

Diabetestypen und Geburten? CH: 80‘000 Geburten pro Jahr Typ 1 Diabetes mellitus ≈ 160 Geburten/Jahr Typ 2 Diabetes mellitus ≈ 1000 Geburten/Jahr Spezifische Formen ≈ 600 Geburten/Jahr (unerkannt oder Typ 2 od. GDM) Gestationsdiabetes Anzahl Geburten? Diabetes Care, 26; 3160-67, 2003 Diabetes Care, 27: S88-90, 2004: Position Statement 6

Gestationsdiabetes (GDM) Definition: Diagnose Glukoseintoleranz erstmals während Schwangerschaft Definition unabhängig davon, ob Therapie mit Insulin oder Diät, oder ob Zustand nach Schwangerschaft persistiert Schliesst Möglichkeit, einer zuvor vorhandenen Glukoseintoleranz oder Diabetes nicht aus

New Recommendations of the Swiss Association for Diabetes and Endocrinology for Gestational Diabetes Mellitus 2009 Ther. Umschau 2009; 66: 695-706

Diabetes Care 2010; 33: 676-82

Diagnostisches Vorgehen? WHO-Kriterien (1985) ADA-Kriterien (1999) Nach HAPO: SGED/SSED(2009) 10 10

Schwangerschaftsdiabetes: Diagnosekriterien WHO 24.-28. SSW: nüchtern 75g Glukose p.o. 2-h PG  7.8 mM: Gestationsdiabetes = gestörte Glukosetoleranz WHO 1985, Genf 11 11

Diagnostische Kriterien für GDM 75g oder 100g Glukose Plasma Glukose* (mM) Nüchtern ≥ 5.3 1 - Stunde ≥ 10.0 2 Stunden ≥ 8.6 3 Stunden** ≥ 7.8 Diagnose GDM: ≥ 2 pathol. Werte * Venöses Plasma, Glukose Oxidase Methode ** nicht notwendig bei 75 g Glukose Werte von O‘Sullivan and Mahan adaptiert von Carpenter/Coustan Diabetes Care 31, Suppl. 1, S55-S60, 2008 12 12

Gestern: Screeningtests (ADA) Einstufig: OGTT: kosteneffektiv bei Hochrisikogruppen Zweistufig 50g Challenge nach ACOG 1h BZ > 7.8 mmol/l (80% mit GDM entdeckt) 1 h BZ > 7.2 mmol/l (90% mit GDM entdeckt) OGTT mit 75 oder 100 g Glukose (ohne Nutzen: Glukosurie, HbA1c, Fructosamin) Diabetes Care 31, Suppl. 1, S1-S110, 2008 13 13

Muss Gestationsdiabetes diagnostiziert werden?

To treat or not to treat?

Muss GDM diagnostiziert werden? Absicht Diagnosestellung hat sich verändert über Zeit Späteres Auftreten Diabetes vs. Risiko Mutter und Kind Diagnose von Nutzen, falls: Intervention zu Reduktion Morbidität und Mortalität führt Wechsel der Definition Gestationsdiabetes (2 SD über Norm vs. Glukoseintoleranz und Outcome) Absicht der Diagnosestellung ist unterschiedlich (Prädiktion Diabetes vs. Komplikationen Mutter und Kind während und nach Schwangerschaft ) Diagnose von Nutzen, falls Intervention zu Reduktion Morbidität und Mortalität führt Beweis Assoziation perinatale Mortalität und GDM heute unmöglich, aufgrund niedriger Inzidenz GDM und extrem niedriger Inzidenz perinataler Mortalität in Industrienationen Risikoreduktion durch Intervention (nicht alle Studien) 16 16

Bedeutung des GDM für die Mutter 25-63% Patienten nach 10-15 Jahren  manifesten Diabetes Typ 2 Erstmanifestation durch Änderung „Lifestyle“ verzögert! Frühzeitige Diabetes-Diagnose  Therapie, vor Auftreten von Folge-komplikationen 17 17

Bedeutung für das Kind Makrosomie und assoz. Komplikationen? Schulterdystokie, Hypoglykämie, Sectio Verminderung der intrauterinen Fruchttod-Häufigkeit? v.a. wenn NPG > 5.8 mM in letzten 4-8 Wochen Verhinderung von Langzeitproblemen (Barker-Hypothese? Diabetes Adipositas 18 18

Wieso behandeln? Sekretion Insulin fötales Pankreas ab 11. - 15. Schwangerschaftswoche Insulinsekretion auf hyperglykämische Reize ab der 20. SSW Hyperglykämie und Hyperinsulinämie = wichtige Ursache für Makrosomie und postnatale Hypoglykämie 19 19

Beziehung mütterlicher BMI und BMI Kind Green JR et al.: Obstet. Gynecol. 1991: 78; 235-9 20

Diagnostisches Vorgehen?

Screening Gestationsdiabetes 30 - 50% der Schwangeren ohne Risikofaktoren Glukosurie zu wenig sensitiv HbA1c und Fructosamin zu wenig sensitiv Man muss den GDM suchen!

Weiss PAM, Gynäkologe 1998; 13: 12-24 Oraler Glukosetoleranztest vs. Nüchternblutzucker in der Schwangerschaft 8.3 7.8 7.2 6.7 6.1 5.5 5.0 4.4 3.9 Plamaglukose im Kapillarblut (mM) Schwangerschaftswoche Weiss PAM, Gynäkologe 1998; 13: 12-24 23 23

Nüchtern Plasma Glukose vs. 50 g oGTT 81% Sensitivität N = 520 30% NPG  4.8 mM 76% Sensitivität Nüchtern-BZ < 4.4 mM: 100% Sensitivität Ausschluss GDM (45%) Perucchini D, ..Lehmann R, BMJ 1999; 319:812-15 Perucchini D. et al, BMI 1999 24 24

Gestern: Screening USZ Bei allen Schwangeren zwischen 24. und 28. SSW Nüchtern-BZ Grenzwert:  4.8 mmol/l 25 25

Grosse internationale, verblindete, Multi-Center Studie The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Grosse internationale, verblindete, Multi-Center Studie Ziel: Valide, international einheitliche Grenzwerte für oGTT in der Schwangerschaft NEJM 2008; 358: 1991-2002 26

Design HAPO-Studie: prospektiv, doppelt blind 25000 Schwangere aus 4 Kontinenten 24-32 (28) SSW 75 g oGTT Venöses Plasma Nüchtern < 5.8 mM Nach 2 Std < 11.1 mM Keine Info Keine Therapie Nüchtern > 5.8 mM Nach 2 Std > 11.1 mM Information Standardtherapie Eingeschlossen wurden 25000 Schwangere mit oGTT zw. 24-32 SSW, die nur einer Therapie zugeführt wurden , wenn Nü-Bz > 105 oder 2 Std > 200 oder wenn mit 32 SSW ein Gelegenheits.BZ > 160 mg/dl lag. Sonst gab es keine Information, keine Therapie. 32. SSW Random Blutzucker BZ < 8.9 mM Keine Info Keine Therapie BZ >8.9 mM Information Standardtherapie BZ < 2.5 mM Information Evaluation NEJM 2008; 358: 1991-2002 27 27

Nüchtern Plasma Glukose Kategorien USZ 4.8 mM 30% 24.7% NEJM 2008; 358: 1991-2002 28 28

Primärer Kaiserschnitt NEJM 2008; 358: 1991-2002 29 29

Geburtsgewicht NEJM 2008; 358: 1991-2002 30 30

6. Internationale Workshop Konferenz Gestationsdiabetes Pasadena 2008 und Sorrento 2009 Risiko  kontinuierlich Schwierig, Grenzwerte zu bestimmen Kurven für zu kleine und zu grosse Kinder überschneidet bei der 3. Kategorie FPG < 4.8mM, 1 h < 8.7mM und 2 h <7.0mM 75% höheres Risiko für Makrosomie bei FPG  5.1mM, 1 h  10.0 mM and 2 hr  8.5 mM

Diagnostische Werte für 75 g OGTT Alle schwangere Frauen zw. 24. -28 Diagnostische Werte für 75 g OGTT Alle schwangere Frauen zw. 24.-28. SSW Empfehlungen für die Schweiz 2009 (Plasmareferenzierte Werte) Nüchtern ≥ 5.1 mM 1 Std. ≥ 10.0 mM 2 Std. ≥ 8.5 mM Für die Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706 32

Diagnostische Kriterien Diabetes während Schwangerschaft Glykämie Konsensus Grenzwert Nüchtern -BZ ≥ 7.0 mM HbA1c ≥ 6.5% (DCCT/UKPDS Standard) Gelegenheits-BZ ≥ 11.1 mM Diabetes Care 2010; 33: 676-82

Heute: Kein Screening Kein Screening Aber 75 g OGTT für alle Schwangeren 75 g

Häufigkeit Gestationsdiabetes? Gestern: 5-10 % Heute: ? (nach HAPO-Studie) Diabetes Care 31, Suppl. 1, S55-S60, 2008 Diabetes Care, 27: S88-90, 2004: Position Statement Diabetes Care 2010; 33: 676-82 35 35

Häufigkeit Gestationsdiabetes Häufigkeit von Gestationsdiabetes mit neuen Kriterien (basierend auf HAPO-Daten) Häufigkeit Gestationsdiabetes Neue Kriterien total 16.1% (100%) NPG ≥ 5.1 mM (92 mg/dl) 8.3% (51.6%) 1 h nach OGGT ≥ 10.0 mM (180 mg/dl) 9.0% (55.9%) zusätzlich zu NPG 5.7% (35.4%) 2 h nach OGTT ≥ 8.5 mM 5.0% (31.1%) zusätzlich zu NPG und 1 h Wert 2.1% (13.0%) } 14.0% (87%)USZ Nur Nüchtern Plasma Glukose > 5.1 mM würde 7.8% GDM verpassen Diabetes Care 2010; 33: 676-82 Editorial: Diabetes Care 2010; 33: 690-1 36

Screening für Gestationsdiabetes Arbeitsgruppe Gynäkologie/Geburtshilfe -Endokrinologie Mai/Juni 2011 Müssen alle Schwangeren einen OGTT erhalten? Nein, wenn Messung NPG mit Laborgerät (Variationskoeffizient <3%: Hemocue 201 oder Fuji-Drichem) NPG  5.1 mM (8.3%) oder NPG < 4.4 mM (95-100% Sensitivität; 45%) Falls Nüchternplasmaglukose zuverlässig + sofort gemessen, Notwendigkeit OGTT bei < 50% der Schwangeren Abkürzung OGTT auf 1 h, erfasst 87% aller GDM M. BOULVAIN, M. BRÄNDLE, G. DRACK, I. HOESLI, C. HONEGGER R. LEHMANN, M. SINGER, L. RAIO, A. TROENDLE, R. ZIMMERMANN

Blutzuckermessung und Zielwerte

Blutzucker-Zielwerte während der Schwangerschaft Empfehlung Arbeitsgruppe SGED Empfehlungen für die Schweiz 2009 (Plasmareferenzierte Zielwerte) Präprandial/ Nüchtern < 5.3 mM 1 Std. postprandial < 8.0 mM 2 Std. postprandial * < 7.0 mM R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706 39

Therapieoptionen 70-80% 20-30 Ernährung Geringe Gewichtszunahme Reduktion Kalorien (keine Ketose) Reduktion und Verschiebung Kohlenhydrate Keine Protein Unterernährung Geringe Gewichtszunahme Beste Blutzuckerkontrolle mit geringster Gewichtszunahme Körperliche Aktivität Insulintherapie (Metformin, Daonil) 70-80% 20-30 40

Körperliche Aktivität zur Behandlung GDM * * * 20 GDM Patienten, randomiesiert in je 10 6 Wochen Exercise Programm à 20 min 3x pro Woche: Armergometer Jovanovic-Peterson L: Diabetes 1991: 40 Suppl. 2; 179-81

Körperliche Aktivität als Therapie des Gestationsdiabetes 1 h nach 50 g OGTT Jovanovic-Peterson L: Diabetes 1991: 40 Suppl. 2; 179-81 42

Insulin oder Medikamente beim GDM? Insulin ist Therapie der Wahl Sicher auch während Organogenese Lange Erfahrung und viele Patienten behandelt Falls Instruktion Insulintherapie nicht möglich: Fehlende Kommunikationsmöglichkeiten Unüberbrückbare kulturelle Hindernisse Metformin=Alternative Erfahrung auch bei PCOS Therapie Aber >48% benötigen Insulin Ausnahme (Spezialisten): Glibenclamidtherapie Einziger Sulfonylharnstoff, welcher nicht plazentargängig 43

Insulintherapie 25% der Frauen mit Gestationsdiabetes brauchen Insulin, wenn: Blutzuckerziele nicht erreicht Exzessives Wachstum Foetus Monitoring mit Ultraschall: Abdomenumfang 44

Zeit ist kurz und drängt Insulintherapie Falls Zielwerte innerhalb von einer (max. zwei) Wochen nicht > 90% erreicht: Insulintherapie Zeit ist kurz und drängt 45 45

Welches Insulin in Schwangerschaft? Zugelassen: Actrapid und NPH-Insulin NovoRapid Informed Consent: Humalog (=Analog) Verboten: Lantus und Levemir 46

Take home Messages 47 47

Diagnose Gestationsdiabetes: Heute Kein Screening mehr (= gestern) Alle Frauen zwischen 24.-28. Schwangerschaftswoche: 75 g OGGT Ausser wenn Nüchternplasma-Glukose  5.1 oder < 4.4 mM OGTT vor 24. SSW nicht empfohlen Nüchtern-Plasmaglukose 5.1 mM in Frühschwangerschaft = GDM Diabetes Care 2010; 33: 676-82

Diagnostische Werte für 75 g OGTT Arbeitsgruppe der SGED Empfehlungen für die Schweiz (Plasmareferenzierte Werte) Nüchtern ≥ 5.1 mM 1 Std. ≥ 10.0 mM 2 Std. ≥ 8.5 mM 87% USZ Für die Diagnose muss nur 1 Wert diese Grenzen überschreiten R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706

Blutzuckerzielwerte während der Schwangerschaft (kap Blutzuckerzielwerte während der Schwangerschaft (kap. Plasma) Arbeitsgruppe der SGED Möglichst Normoglykämie, sofern Therapie sicher Nüchtern Wert: < 5.3 mM (Plasma) 1-h Wert: < 8.0 mM (Plasma) 2-h Wert: < 7.0 mM (Plasma) R. Lehmann et al. Ther Umsch. 2009, 66: 695-706 50 50

Therapieoptionen 70-80% 20-30 Ernährung Geringe Gewichtszunahme Reduktion Kalorien (keine Ketose) Reduktion und Verschiebung Kohlenhydrate Keine Protein Unterernährung Geringe Gewichtszunahme Beste Blutzuckerkontrolle mit geringster Gewichtszunahme Körperliche Aktivität Insulintherapie (Metformin, Daonil) 70-80% 20-30 51

Vorgehen nach Schwangerschaft und Gestationsdiabetes (GDM)? 6 Wochen nach Geburt: Reklassifizierung Diabetes Chance für Prävention Diabetes: Lifestyle Changes Normal Gestörte Nüchternglukose Gestörte Glukosetoleranz Typ-1 Diabetes (~5%) Typ-2 Diabetes (>90%) Diabetes Sonderform (MODY 2 und 3/1 ) (3-5%) (später: Erneuter Gestationsdiabetes) GDM 52 52

Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit 53 53