"Burden-of-Disease", Epidemiologie, Prävention und Diagnostik der Sepsis Name Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Jena

Conflict of Interests

Themen dieses Vortrags Epidemiologie Prävention Diagnostik Der Vortrag behandelt die 3 Themen: Epidemiologie Prävention Diagnostik

Epidemiologie

Sepsis – ein gesundheitsökonomisches Problem Ist häufig und nimmt an Häufigkeit zu Die Sterblichkeit ist hoch Verursacht hohe Kosten Die Sepsis wird zunehmend zum gesundheitsökonomischen Problem, aufgrund dieser drei Variablen.

†60.000 Todesfälle / Jahr † 60.000 † 26.000 †18.000 †504 Sepsis – eine häufige Krankheit 300 †60.000 Todesfälle / Jahr † 60.000 200 † 26.000 †18.000 100 Schlaganfall Herzinfarkt Sepsis Brustkrebs 50 Sepsis ist eine der häufigsten Todesursachen, während andere Krankheitsbilder eine viel größere öffentliche Aufmerksamkeit genießen. Und sie ist in einem Umfang tödlich, wie wir es nur von kardialen Ereignissen kennen. AIDS †504 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner/Jahr in Deutschland

Sepsis tritt gehäuft auf… bei älteren Menschen in ethnischen Minderheiten in Entwicklungsländern bei Menschen mit Begleiterkrankungen nach Trauma, großen operativen Eingriffen bei Patienten unter immunsuppressiven Therapien © Statistisches Bundesamt www.destatis.de

Die Sepsishäufigkeit nimmt mit dem Alter zu Bei Patienten über 65 steigt die Inzidenz der Sepsis Sepsisinzidenz bei Patienten im Krankenhaus nach Alter ≥ 65 (gestrichelte Linie); <65 (durchgezogene Linie) GS Martin; Crit Care Med 2006; 34:15-21)

Sepsis tritt gehäuft auf… bei älteren Menschen in ethnischen Minderheiten in Entwicklungsländern bei Menschen mit Begleiterkrankungen nach Trauma, großen operativen Eingriffen bei Patienten unter immunsuppressiven Therapien

Angus et al, Crit Care Med, 2001 Einfluss von Begleiterkrankungen und Alter Patienten mit Begleiterkrankungen erkranken häufiger an Sepsis. Je älter der Patient, desto häufiger hat er Begleiterkrankungen. Angus et al, Crit Care Med, 2001

Sepsis tritt gehäuft auf… bei älteren Menschen in ethnischen Minderheiten in Entwicklungsländern bei Menschen mit Begleiterkrankungen nach Trauma, großen operativen Eingriffen bei Patienten unter immunsuppressiven Therapien

Herzchirurgische Eingriffe 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 <59 59-69 69-79 >80 Alter (Jahre) Verteilung (%) 1990 1995 2000 2007 Immer häufiger unterziehen sich ältere Patienten großen Operationen. Hier eine Studie, welche die Verteilung der herzchirurgischen Eingriffe in Prozent in den jeweiligen Altersgruppen über die letzten 20 Jahre verglichen hat. Friedrich I; Dtsch Arztebl Int 2009; 106(25): 416-22

Weltweit USA Doch die Inzidenz nimmt weltweit zu, hier am Beispiel der Krankenhausaufenthalte mit Sepsis, bzw. wegen Sepsis in den USA… In absoluten Zahlen stieg die Zahl der Krankenhausaufenthalte aufgrund von Sepsis von 326.000 im Jahr 2000 auf 727.000 im Jahr 2008 Zahlen vom „Center for Disease Control and Prevention“ „Hospitalizations for septicemia or sepsis (as a first-listed or principal diagnosis) increased from 326,000 in 2000 to 727,000 in 2008, and the rate of these hospitalizations more than doubled from 11.6 per 10,000 population 24.0 per 10,000 population in 2008. Overall hospitalizations did not increase during this period.“

Weltweit UK Critical Care 2006, 10:R42 D A Harrison, C A Welch and J M Eddleston To evaluate the impact of recent evidence-based treatments for severe sepsis in routine clinical care requires an understanding of the underlying epidemiology, particularly with regard to trends over time. We interrogated a high quality clinical database to examine trends in the incidence and mortality of severe sepsis over a nine-year period. Methods Admissions with severe sepsis occurring at any time within 24 hours of admission to critical care were identified to an established methodology using raw physiological data from the Intensive Care National Audit & Research Centre (ICNARC) Case Mix Programme Database, containing data from 343,860 admissions to 172 adult, general critical care units in England, Wales and Northern Ireland between December 1995 and January 2005. Generalised linear models were used to assess changes in the incidence, case mix, outcomes and activity of these admissions. Results In total, 92,672 admissions (27.0%) were identified as having severe sepsis in the first 24 hours following admission. The percentage of admissions with severe sepsis during the first 24 hours rose from 23.5% in 1996 to 28.7% in 2004. This represents an increase from an estimated 18,500 to 31,000 admissions to all 240 adult, general critical care units in England, Wales and Northern Ireland. Hospital mortality for admissions with severe sepsis decreased from 48.3% in 1996 to 44.7% in 2004, but the total number of deaths increased from an estimated 9,000 to 14,000. The treated incidence of severe sepsis per 100,000 population rose from 46 in 1996 to 66 in 2003, with the associated number of hospital deaths per 100,000 population rising from 23 to 30. Conclusion The population incidence of critical care admission with severe sepsis during the first 24 hours and associated hospital deaths are increasing. These baseline data provide essential information to those wishing to evaluate the introduction of the Surviving Sepsis Campaign care bundles in UK hospitals. Critical Care 2006, 10:R42

Weltweit TAIWAN Chest 2010; 138:298–304 Epidemiologic trend of severe sepsis in Taiwan from 1997 through 2006. Shen HN, Lu CL, Yang HH. Source Department of Medical Research, Chi Mei Medical Center, Yong Kang City, Tainan, Taiwan. Abstract BACKGROUND: The epidemiologic data of severe sepsis are limited in developing countries. Among patients, the contribution of subsequent severe sepsis episodes to the disease burden is unclear. METHODS: We analyzed the hospitalization claims data of a nationally representative sample of 200,000 people, approximately 1% of the population, enrolled in the Taiwan National Health Insurance program. We identified first and subsequent episodes of severe sepsis hospital admissions from 1997 to 2006 based on International Classification of Diseases, 9th ed., Clinical Modification codes for infections and acute organ dysfunction. RESULTS: During the 10-year period, we identified 5,258 patients having 7,531 hospitalizations for severe sepsis in the study cohort. The age-standardized annual incidence rates of first episodes increased by 1.6-fold from 135 per 100,000 in 1997 to 217 per 100,000 in 2006, with an annual percent change of 3.9% (95% CI, 2.3%-5.5%). Although the proportion of patients with multiorgan (>or= 2) dysfunctions increased from 11.7% in 1997 to 27.6% in 2006, the hospital mortality changed little, averaging 30.8%. Among survivors, 34.4% developed at least one subsequent severe sepsis episode, which contributed 30.2% to the disease burden in 10 years. CONCLUSIONS: The incidence and disease severity of severe sepsis in Taiwan are increasing. One-third of the survivors developed at least one subsequent episode, which contributed substantially to the disease burden over time. Chest 2010; 138:298–304

Sepsis – ein gesundheitsökonomisches Problem Ist häufig und nimmt an Häufigkeit zu Die Sterblichkeit ist hoch Verursacht hohe Kosten Die Sepsis wird zunehmend zum gesundheitsökonomischen Problem, aufgrund dieser drei Variablen.

54% Sterblichkeit ITS Krankenhaus Deutsche Sepsis Prävalenz Studie 2003 Sterblichkeit ITS Krankenhaus 54% Schwere Sepsis Septischer Schock gesamt * 454 Intensivstationen (310 Krankenhäuser) repräsentativ für 1380 Krankenhäuser (490.000Betten), 2.075 Intensivstationen (19.000 Betten)

Sepsis – ein gesundheitsökonomisches Problem Ist häufig und nimmt an Häufigkeit zu Die Sterblichkeit ist hoch Verursacht hohe Kosten Die Sepsis wird zunehmend zum gesundheitsökonomischen Problem, aufgrund dieser drei Variablen.

Sepsis – verursacht hohe Kosten n = 388 ITS-Tage: 16,6 Sterblichkeit 42,6% Krankenhaustage 32,5 pro Patient pro Tag durchschnittliche Behandlungskosten 25.695 € 1.454 € Überlebende 24.014 € 1.269 € Tote 28.503 € 1.848 € Jena, Göttingen, Halle Eine aktuellere Arbeit vom Sepsiskongress Direct costs related to severe sepsis in Germany: an update Brunkhorst FM, Hagel S, Ludewig K, Introduction: Representative data on the costs of severe sepsis in Germany is missing. Based on data from an older (1997–2000) retrospective chart analysis in three German adult ICUs of three university hospitals, direct per patient costs for severe sepsis treatment (restricted to the ICU stay) has been estimated to 23,297 € on average. Linking the direct costs per patient with estimated incidence data (44,000–95,000 patients per year), the total direct costs for severe sepsis in Germany per year had been estimated to range from 1.025 to 2.214 billion € [1]. Since severe sepsis and septic shock had not been adequately addressed in the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) system, the German Sepsis Society proposed a new coding system (R65 codes), which was subsequently integrated in the ICDGM code in 2005 and recently, in the international ICD codingsystem. Objectives: To determine the incidence, hospital mortality and related direct costs per year based on the new R65.1 coding system of severe sepsis as reported to one of the largest German health insurance fund agencies [kindly provided by Bundesverband der Betriebskrankenkassen (BKK), Essen, Germany] and to calculate the national Abstracts S143 123 frequency, hospital mortality and direct (hospital) costs according to the incidence data of a large, representative national study [2]. Methods: For year 2007, data of 12,611,111, for 2008 of 13,907,820 and for 2009 of 13,532,530 medically insured German citizens were analyzed based on the routine hospital discharge records for the presence of the ICD-code R65.1 (=‘‘systemic inflammatory response syndrome of infectious origin with organ dysfunction’’; i.e. severe sepsis). Attributable direct (hospital) costs were calculated according to the actual costs for the health insurance fund agency (BKK). Only data from year 2009 are presented in this preliminary report. Results: In 2009, n = 9,153 patients were discharged with a diagnosis of severe sepsis. Hospital mortality was 45.54% (n = 4,168 patients). Related direct hospital costs were 0.523 billion € on average (57,098 € per case; 53,299 € for non-survivors and 60,477 € for survivors). The average per case costs for patients without severe sepsis were only 2.886 €. Extrapolating this data according to the more representative results of the German SepNet Prevalence Study (2), n = 14,886 patients are discharged annually with a diagnosis of severe sepsis with an in-hospital mortality of 55% (n = 8,187). The related direct costs are estimated to be 0.850 billion €. Based on these data, a projection for all German citizens revealed an incidence of 86,900 severe sepsis cases per year and related direct costs of 4.962 billion €. Conclusions: Due to the introduction of the R65 codes in the international ICD coding system a more accurate estimate of the direct costs related to the burden of severe sepsis in hospitals is potentially possible. For Germany, the current direct costs for in-hospital treatment of severe sepsis are up to fourfold higher compared to estimates from the 1990s. References: [1] Schmidt A, Burchardi H, et al. Eur J Health Econ. 2002;3:77–82. [2] Engel C, Brunkhorst FM, et al. Intens Care Med. 2007;33(4):606–18. Acknowledgment: Supported by the Paul-Martini Research Group (Clinical Septomics), funded by the Ministry of Thuringia (ProExcellence; PE 108-2), the Thuringian Foundation for Technology, Innovation and Research (STIFT), the German Sepsis Society (GSS) and the Center of Sepsis Control & Care (CSCC); funded by the German Ministry of Education and Research (BMBF). Daten von 3 Intensivstationen in Deutschland aus: Moerer O et al.,Intensive Care Med 2002

Sepsis – Tageskosten in der Intensivtherapie Tageskosten der Intensivtherapie in Deutschland bei 453 Patienten aus 51 Intensivstationen: Das Vorliegen einer Sepsis führt zu deutlich erhöhten Tageskosten. Es wurde eine repräsentative Auswahl von 51 Intensivstationen besucht und die Tageskosten der Intensivtherapie an einem Stichtag erfasst. Auch hier zeigte sich, dass septische Patienten deutlich teurer waren als nicht-septische (1076±421 € vs. 744±255 €; [42]). Die Einteilung der 453 Patienten in verschiedene Subgruppen belegt, dass die Sepsis mit vergleichsweise hohen Tageskosten assoziiert ist Moerer O et al. Internist 2009 · 50:788–798 (mod. nach: Moerer O et al.,Critical Care 2007,11:R69

Geschätzte Kosten in der Intensivtherapie pro Jahr ITS 5,3 Mrd. €1 3,17 Mio Tage 1,1 - 2,45 Mrd. €2 Direkte Kosten für Sepsis 21%-46% Direkte Sepsis Therapie: Antibiotics, Cardiovascular drugs, Microbiology laboratories, Sepsis-specific disposables, Treatment of original focus Basis ITS-Therapie: Routine medication, Standard monitoring, Standard consumables, Standard radiology, Routine laboratories, Volume replacement, Nutritional support, Blood and blood products not included in blood disorder therapy ad 2: Göttingen, Halle, Jena 1 Dtsch. Krankenhaus-Gesellschaft 2 Moerer O et al.,Intensive Care Med 2002; 28: 1440-1446.

Sepsis – Kosten in der Intensivtherapie Die Folgekosten der Sepsis werden durch Rehabilitation Arbeitsausfall Frühberentung auf 2.5-3.5 Mrd. Euro geschätzt. Schmid A et al. Eur J Health Econom; 2002 3:77–82

Prävention

Prävention Infektionsprophylaxe ist Prävention der Sepsis

Händedesinfektion – womit? Anteil der exogen bedingten nosokomialen Infektionen liegt bei bis zu 38%1 Händedesinfektion alleine ist nicht sporizid!(Clostridium spp., Bacillus spp.) Alkoholische Desinfektionsmittel und alle anderen Händedesinfektionsmittel (einschliesslich Chlorhexidin, Hexachlorophen, Chloroxylenol, Triclosan) sind nicht verlässlich sporizid gegen Clostridien oder Bacillus spp. Nur mechanische Reibung im Sinne von Händewaschen mit Seife und Wasser kann die Sporen physikalisch von der Hautoberfläche entfernen. Dieser Effekt wird nicht durch medizinische Seife verstärkt. Aufgrund der Sporen-konservierenden Eigenschaft von Alkohol (wird im Labor verwendet, um Clostridien aus dem Stuhl zu selektieren), vermutete man den Grund im Anstieg der Häufigkeit von Clostridieninfektionen in der Verwendung von alkoholischen Händedesinfektionslösungen. Die Inzidenz von Clostridieninfektionen stieg jedoch in den USA schon vor der weiten Verbreitung von alkoholischen Händedesinfektionsmitteln. Bettin K, Clabots C, Mathie P, et al: Effectiveness of liquid soap vs chlorhexidine gluconate for the removal of Clostridium difficile from bare hands and gloved hands. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15:697–702 McDonald LC, Owings M, Jernigan DB: Clostridium difficile infection in patients discharged from US short-stay hospitals, 1996 –2003. Emerg Infect Dis 2006; 12: 409–415 Weist K, Pollege K, Schulz I et al. How many nosocomial infections are avoidable ? A prospective cohort study in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 127–132: Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam, 14-Betten ITS, 262 Patienten, 96NIs in 59 Patienten, 37,5% davon cross-transmissions Letzte Grafik: Pittet D et al., Lancet 2000; 356: 1307–12 Universitätsspital Genf, 1994 wurde ein Programm zur Verbesserung der Händehygiene eingeführt. Untersucht wurde Compliance bei der Händehygiene, die Rate von nosokomialen Infektionen, MRSA-Infektionen, Verbrauch von Desinfektionsmittel. Mit einer Verbesserung der Compliance von 48% (1994) auf 66% (1997) ging eine Reduktion der Rate an nosokomialen Infektionen von 16,9% (1994) auf 9,9% (1998) einher. Die Rate an MRSA-Übertragungen fiel von 2,16 auf 0,93 / 10.000 Liegetagen. Der Verbrauch von Händedesinfektionsmittel stieg von 3,5 auf 15,4 Liter / 1.000 Liegetagen 1Weist K et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 127-132

Infektionsprophylaxe - Beispiele: Ernährung: frühe enterale Ernährung vermindert Infektionen → Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ia) Immunonutrition: immunmoduliernde Sondennahrung (Arginin, Nukleotide) bei GIT-Tu und Polytraumapatienten → Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia) Insulintherapie: eine intensivierte Insulintherapie kann nicht empfohlen werden Selektive Darmdekontamination: SDD und SOD verringern die Rate an Pneumonien und Bakteriämien Präemptive antimykotische Behandlung: wird nicht empfohlen, Effektivität und Sicherheit sind nicht ausreichend untersucht. → Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V) Ad frühzeitige Ernährung: Rubinson L; Crit Care Med 2004; 32:350; Alberda CS; Intensive Care Med 2009, 25:1738; Strack van Schijndel RJM; Crit Care 2009; 13:R132 Parenteral auch frühzeitig?: Europa ja, Amis: nein (7d) Heidegger CP; Int Care med 2007;33:963; Wu GH; World J Gastroenterol 2006;12:2441; Simpson F; Intensive Care Med 2005; 31:12 Ad SDD: (Colistin, Aminoglykosid und Ampho) 1999, 2002, 2003 zeigten Metaanalysen Vorteil, jedoch umstritten wegen erhöhten Selektionsdruck durch proph. AB-Gabe Anfang 2009 de Smet AMGA; N Engl J Med 2009; 360:20) 13 ITS in Holland, 6Monate SDD, SOD oder nichts, Cluster randomized Trial -> keinerlei Effekt auf Letalität. Jedoch Fehler in der Analyse, SDD und SOD signifikant höhere APACHE-II-Werte -> logistische Regressionsanalyse: 28-Tage-Letalität signifikant gesenkt. Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIb) Prävention der VAP OK-Hochlagerung 45° → Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIb) Orale Antiseptika zur Infektionsprophylaxe → Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia) Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

Vermeidung von Muskelrelaxantien → Empfehlung Grad A Prävention der VAP Vermeidung von Muskelrelaxantien → Empfehlung Grad A Frühzeitige enterale Ernährung → Empfehlung Grad B Empfehlungen der PEG Aus dem Konsensuspapier der PEG und der DGP: Nosokomiale Pneumonie: Prävention, Diagnostik und Therapie; Chemotherapi- Journal 2003

→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad IIb) Prävention der CLABSI Aseptische Anlage → Empfehlung Grad A (Evidenzgrad IIb) Zügige Entfernung, wenn nicht mehr nötig → Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ic) kein routinemäßiger Wechsel → Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib) Ggf. Imprägnierte Gefäßkatheter wenn trotz intensiver Kontrollanstrengungen hohe Infektionsraten. Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung) Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

Catheter-associated urinary tract infecion 23% der nosokomialen Infektionen auf ITS1 Das Risiko für eine Bakteriurie steigt pro Tag um 3-10% kein routinemäßiger Katheterwechsel → Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib) Über 17% der nosokomialen Bakteriämien, Rang zwei hinter CLABSI 1) Crit Care Med 2010; 38 [Suppl.]:S373-S379

Diagnostik

Was sagt die Leitlinie? Sepsis ist eine komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion. Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen definiert wird. Es gibt derzeit keinen Parameter, der allein zur Diagnose der Sepsis führen kann. Es wird empfohlen, die Sepsiskriterien des SepNet für die klinische Diagnose der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks zu verwenden.  Empfehlung Grad E Sepsis ist eine klinische Diagnose. Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

Klinische Diagnose mind. 2 Kriterien erfüllt  SIRS (systemic inflammatory response syndrom) SIRS-Kriterien entsprechend den ACCP/SCCM Konsensus-Konferenz Kriterien Fieber ≥ 38°C oder ≤ 36°C Leukozytose ≥ 12.000 oder ≤ 4.000 oder ≥ 10% unreife Formen Tachykardie ≥ 90/min Tachypnoe ≥ 20/min oder PaCO2 ≤ 4,3 kPa / 32 mmHg SIRS + Infekt  SEPSIS (mikrobiologischer Nachweis oder klinischer Fokus) Sepsis + ODF  SCHWERE SEPSIS (ODF = neue, sepsisbedingte Organdysfunktion)  Es wird empfohlen, die Sepsiskriterien des deutschen Kompetenznetzwerkes Sepsis (SepNet)11 für die klinische Diagnose der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks zu verwenden. → Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung) Kommentar: Unter Verwendung dieser diagnostischen Kriterien (Tabelle 1) wurde auf deutschen Intensivstationen eine Prävalenz der schweren Sepsis und des septischen Schocks von 11% und eine Krankenhaussterblichkeit von 55% beobachtet [10]. Diese Kriterien weichen erheblich von den mikrobiologisch orientierten Kriterien der Centers of Disease Control (CDC)12 ab, werden jedoch seit 2005 in der deutschen Version der International Classification of Diseases (ICD-10) und ab 2011 auch weltweit verwendet Sepsis + Kreislaufversagen  SEPTISCHER SCHOCK (Systolischer Blutdruck < 90mmHg oder Katecholamine trotz ausreichender Volumenzufuhr) Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

-> Blutkulturen, MIBI des vermuteten Infektionsortes Weitere Diagnostik Bildgebung -> Fokussuche Mikrobiologie -> Blutkulturen, MIBI des vermuteten Infektionsortes Biomarker -> PCT, CRP, IL-6, LBP Die weitere Diagnostik setzt sich aus drei Säulen zusammen: Für die weitere Diagnostik – vor allem bei noch nicht gesichertem Fokus - benötigen wir eine Bildgebung zur Fokussuche: Z.B.: Sonographie, Computertomographie Außerdem natürlich eine Mikrobiologie. Blutkulturen, Abstriche, Mikrobiologische Proben aller verdächtiger Foci. Hier erscheint es so, ist, dass vor allem die Blutkulturen fehlen. Sekrete, Abstriche werden in der Regel abgenommen. Man muss dabei unbedingt die Standards beachten. Biomarker stärken die Qualität Ihrer Diagnose, ein guter Biomarker korreliert mit dem Outcome und dient gleichzeitig zur Therapiesteuerung.

Bei klinischem V.a. eine Sepsis oder: Blutkulturen – wann? Bei klinischem V.a. eine Sepsis oder: Fieber, Schüttelfrost, Hypothermie Leukozytose, Linksverschiebung, Neutropenie erhöhtem PCT oder CRP → Empfehlung Grad C (EG IIb) schnellstmöglich vor Antibiotikagabe → Empfehlung Grad B (EG Ic) Aus der S2k-Leitlinie: Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis (www.awmf.de)

Blutkulturen – aber richtig! Adäquate Hautdesinfektion Keine Palpation der Punktionsstelle nach Desinfektion Periphere Venenpunktion (nur in Ausnahmefällen über liegenden ZVK/Art) 2-4 Sets! (= 4-8 Flaschen)

-> Blutkulturen, MIBI des vermuteten Infektionsortes Weitere Diagnostik Bildgebung -> Fokussuche Mikrobiologie -> Blutkulturen, MIBI des vermuteten Infektionsortes Biomarker -> PCT, CRP, IL-6, LBP Die weitere Diagnostik setzt sich aus drei Säulen zusammen: Für die weitere Diagnostik – vor allem bei noch nicht gesichertem Fokus - benötigen wir eine Bildgebung zur Fokussuche: Z.B.: Sonographie, Computertomographie Außerdem natürlich eine Mikrobiologie. Blutkulturen, Abstriche, Mikrobiologische Proben aller verdächtiger Foci. Hier erscheint es so, ist, dass vor allem die Blutkulturen fehlen. Sekrete, Abstriche werden in der Regel abgenommen. Man muss dabei unbedingt die Standards beachten. Biomarker stärken die Qualität Ihrer Diagnose, ein guter Biomarker korreliert mit dem Outcome und dient gleichzeitig zur Therapiesteuerung.

verbessert Qualität der Diagnose Biomarker verbessert Qualität der Diagnose korreliert mit Outcome -> Alarmsignal Therapiesteuerung -> Alarmsignal http://jcem.endojournals.org/content/79/6/1605.long Endotoxin from Escherichia coli was injected i.v. into healthy volunteers. Blood samples were obtained before and 1, 2, 4, 6, 8, and 24 h after injection of the endotoxin. The patients developed chills and rigors, myalgia, and fever between 1-3 h. Tumor necrosis factor-alpha levels increased sharply at 1 h and peaked at 90 min, reaching the baseline concentration thereafter by 6 h. Interleukin-6 levels increased more gradually, peaking at 3 h and reaching the baseline concentration at 8 h. The procalcitonin concentration, which was undetectable (< 10 pg/mL) at 0, 1, and 2 h, was detectable at 4 h and peaked at 6 h, maintaining a plateau through 8 and 24 h (4 ng/mL).

LBP, CRP und IL6 bei SIRS und Sepsis Kontrolle SIRS Sepsis schwere Sepsis LBP CRP IL6 PCT 16,3 µg/ml 18 mg/l 8,7 pg/ml 0,07 ng/ml 16,4 µg/ml 19 mg/l 9,8 pg/ml 0,09 ng/ml 33,5 µg/ml 120 mg/l 72,6 pg/ml 0,2 ng/ml 40,4 µ/ml 217 mg/l 199,3 pg/ml 1,9 ng/ml Procalcitonin hat eine höhere diagnostische Präzision als CRP und ist nach dem infektiösen Stimulus früher nachweisbar. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1550885/?tool=pubmed 194 Patienten mit ambulant erworbenen Infektionen, auf der Infektiologie des Odense University Hospital in Dänemark (1,200 Betten) 106 mit Infektion mit – oder ohne - SIRS oder Sepsis. Bei Patienten mit Infektion war LBP, CRP, IL6 und PCT im Vergleich zur Kontrolle erhöht (p<0,001). CRP und IL6 am besten zur Unterscheidung Infektion/keine Infektion. (p<0,05) LBP, CRP, IL6 am besten zur Unterscheidung SIRS und Sepsis PCT am besten zur Unterscheidung zwischen Sepsis und schwerer Sepsis (p<0,01) Of 194 included patients, 106 had either infection without systemic inflammatory response syndrome or sepsis. Infected patients had significantly elevated levels of procalcitonin, lipopolysaccharide-binding protein, C-reactive protein and IL-6 compared with noninfected patients (P < 0.001). In a receiver-operating characteristic curve analysis, C-reactive protein and IL-6 performed best in distinguishing between noninfected and infected patients, with an area under the curve larger than 0.82 (P < 0.05). IL-6, lipopolysaccharide-binding protein and C-reactive protein performed best in distinguishing between systemic inflammatory response syndrome and sepsis, with an area under the curve larger than 0.84 (P < 0.01). Procalcitonin performed best in distinguishing between sepsis and severe sepsis, with an area under the curve of 0.74 (P < 0.01). Conclusion: C-reactive protein, IL-6 and lipopolysaccharide-binding protein appear to be superior to procalcitonin as diagnostic markers for infection and sepsis in patients admitted to a Department of Internal Medicine. Procalcitonin appears to be superior as a severity marker. Gaini S; Crit Care 2006

verbessert Qualität der Diagnose Biomarker verbessert Qualität der Diagnose korreliert mit Outcome -> Alarmsignal Therapiesteuerung -> Alarmsignal http://jcem.endojournals.org/content/79/6/1605.long Endotoxin from Escherichia coli was injected i.v. into healthy volunteers. Blood samples were obtained before and 1, 2, 4, 6, 8, and 24 h after injection of the endotoxin. The patients developed chills and rigors, myalgia, and fever between 1-3 h. Tumor necrosis factor-alpha levels increased sharply at 1 h and peaked at 90 min, reaching the baseline concentration thereafter by 6 h. Interleukin-6 levels increased more gradually, peaking at 3 h and reaching the baseline concentration at 8 h. The procalcitonin concentration, which was undetectable (< 10 pg/mL) at 0, 1, and 2 h, was detectable at 4 h and peaked at 6 h, maintaining a plateau through 8 and 24 h (4 ng/mL).

PCT-Verlauf und Survival Sinkendes PCT Überleben (Prozent) Steigendes PCT Prospektive Observationsstudie über ein Jahr an einer multidisziplinären ICU eines Universitätsspitals in Kopenhagen. 472 Patienten; Vergleich: PCT fallend - PCT steigend - und Überleben PCT steigend: ab PCT Steigerung über 1d Zeit (Tagen) Jensen JU Crit Care Med 2006

verbessert Qualität der Diagnose Biomarker verbessert Qualität der Diagnose korreliert mit Outcome -> Alarmsignal Therapiesteuerung -> Alarmsignal http://jcem.endojournals.org/content/79/6/1605.long Endotoxin from Escherichia coli was injected i.v. into healthy volunteers. Blood samples were obtained before and 1, 2, 4, 6, 8, and 24 h after injection of the endotoxin. The patients developed chills and rigors, myalgia, and fever between 1-3 h. Tumor necrosis factor-alpha levels increased sharply at 1 h and peaked at 90 min, reaching the baseline concentration thereafter by 6 h. Interleukin-6 levels increased more gradually, peaking at 3 h and reaching the baseline concentration at 8 h. The procalcitonin concentration, which was undetectable (< 10 pg/mL) at 0, 1, and 2 h, was detectable at 4 h and peaked at 6 h, maintaining a plateau through 8 and 24 h (4 ng/mL).

Therapiesteuerung Kaplan-Meier-Plot HR= Hazard Ratio (Wahrscheinlichkeit, mit der bei einem Patienten, der für eine bestimmte Zeit unter Beobachtung steht, deeskaliert wird) >1, Risiko ist für die Interventionsgruppe größer Randomisierte, offene, kontrollierte Interventionsstudie. Interdisziplinäre ITS d. Uni Genf 68 Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock Nobre. Am J Respir Crit Care Med 2008

Therapiesteuerung PRORATA-Studie; Lancet 2010 Französische Studie 2010 im Lancet publiziert; als Nichtüberlegenheitsstudie hinsichtlich der Letalität und Überlegenheitsstudie hinsichtlich der Antibiotikatherapiedauer 630 Patienten, offene, randomisierte, kontrollierte Multicenterstudie an 8 Intensivstationen Primärer Endpunkt: Tod 28d od. 60d zur Non-Inferiority; antibiotikafreie Tage zwischen Studienbeginn und 28d zur Superiority Sekundär: Reinfektion bis 28d, beatmungsfreie Tage, Aufenthaltsdauer, multiresistente Keime im Routinematerial PRORATA-Studie; Lancet 2010

Sepsis ist eine der Haupttodesursachen Zusammenfassung Sepsis ist eine der Haupttodesursachen Ist häufig und nimmt an Häufigkeit zu Die Sterblichkeit ist hoch Verursacht hohe Kosten

Sepsisprävention ist Infektionsprophylaxe

Sepsis ist eine klinische Diagnose Zusammenfassung Sepsis ist eine klinische Diagnose Fokus- und Erregersuche, Therapiesteuerung: Bildgebung – zeitnah Mikrobiologie – leitlinienkonform Biomarker - zur Therapiesteuerung

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit!