Diagnose und Therapie der Sepsis S 2-Leitlinie Thomas Schumacher Oberarzt Anästhesie Kemperhof Koblenz

Diagnose und Therapie der Sepsis Wozu gibt es Leitlinien? Unterstützung von Ärzten und Patienten Ziel: effektive und angemessene Krankenversorgung Stand des Wissens systematisch entwickelte Darstellung Charakter: Empfehlung an der sich die Behandlung orientiert Mitwirkung verschiedener Fachgesellschaften

Diagnose und Therapie der Sepsis Wie entstehen Leitlinien? Sichtung und Auswertung von Studien Abstufung nach Evidenzgraden RCT Kohortenstudien Fallkontrollstudien Studien minderer Qualität Expertenmeinungen Erstellung von Empfehlungsgraden

Diagnose und Therapie der Sepsis Wie entstehen Leitlinien? (Fortsetzung) Ziel: breiter Konsens AWMF (Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlicher medizinischer Fachgesellschaften) 17 Mitglieder 10 Fachgesellschaften abschließende Verabschiedung durch die Vorstände der Fachgesellschaften

Diagnose und Therapie der Sepsis Warum Leitlinie Sepsis? Inzidenz der Erkrankung: Schwere Sepsis und septischer Schock 75000 p.a. Sepsis 80.000 p.a. Letalität: 60.000 p.a. (dritthäufigste Todesursache) Hoher Ressourcenverbrauch 1,8 Milliarden € p.a.(30% des intensivmed. Budget)

Diagnose und Therapie der Sepsis Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze

Diagnose und Therapie der Sepsis Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze

Diagnose und Therapie der Sepsis Sepsisdefinition und Diagnose PIRO Konzept Prädisposition (genetische Polymorphismen) Infektion Antwort (response) Organdysfunktion

Diagnose und Therapie der Sepsis Sepsisdefinition und Diagnose Komplexe systemische Reaktion auf Infektion Lokales Geschehen löst Kettenreaktion aus Sepsis => septischer Schock = Krankheitskontinuum Schwere Sepsis Letalität 40% Septischer Schock Letalität 60% Diagnose anhand klinischer und laborchemischer Parameter

Diagnose und Therapie der Sepsis Sepsisdefinition und Diagnose I. Nachweis einer Infektion klinisch und/oder mikrobiologisch II. SIRS (severe inflammatory response syndrom) < 36 / > 38oC, HF > 90/min, Tachypnoe > 20/min, Leuko < 4000 / > 12000 III. akute Organdysfunktion Encephalopathie, Hypoxämie, renale Dysfunktion, Azidose

Diagnose und Therapie der Sepsis Sepsisdefinition und Diagnose Sepsis: Kriterien I und II Schwere Sepsis: Kriterien I, II und III Septischer Schock: > 1h RR syst.< 90 oder MAD < 65 mm Hg Vasopressor notwendig trotz adäquater Volumentherapie (ZVD 8 – 12 mm Hg)

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Diagnose und Therapie der Sepsis Diagnose der Infektion Blutkultur bei klinischem Verdacht auf Sepsis schnellstmöglich vor Einleitung der Antibiose, oder vor der Repetition adäquate Hautdesinfektion mindestens 10 ml Blut pro Flasche mindestens 2 – 3 Kulturen

Diagnose und Therapie der Sepsis Diagnose der Infektion Bei Verdacht auf Pneumonie oder VAP purulentes Sekret, Klinik Leukozytose oder Leukopenie Rö Thorax Sekret aus den tiefen Atemwegen gewinnen Aufbereiten nach mikrobiologischem Standard Auszählung der polymorphkernigen Leukozyten antibiotische Therapie einleiten

Diagnose und Therapie der Sepsis Diagnose der Infektion Katheter- und Fremdkörper induzierte Sepsis Katheterentfernung notwendig zur Diagnose vorher: Blutkulturen über den Katheter und peripher Abstrich bei eitrigen Sekret aus dem Stichkanal kein Wechsel über Draht bei V. a. Infektion prophylaktische Wechsel helfen nicht

Diagnose und Therapie der Sepsis Diagnose der Infektion chirurgische Infektion/ intraabdomineller Fokus Blutkulturen, Wundabstrich Sonografie Computertomografie, ggf. mit KM verdächtige Areale punktieren akutes Abdomen Vollbild => Laparatomie / -skopie akute Cholezystitis immer ausschließen!

Diagnose und Therapie der Sepsis Diagnose der Infektion Invasive Candida Infektionen Immunsupression, Abdominalchirurgie, Antibiotika Inzidenz: 1 – 2% Diagnose: histo- oder zytologischer Nachweis Gewebe, in primär sterilen Sekreten, nicht im Urin Kolonisierung bei 16% der Intensivpatienten kein positiver prädiktiver Wert

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Diagnose und Therapie der Sepsis Prophylaxe VAP Schulungsprogramme Präventionskontrolle Sedierungsprotokolle Weaningprotokolle Kontrolle der Infektionsrate und Mikrobiologie Atemtherapie, NIV Lagerung 45o Oberkörper erhöht Subglottische Absaugung?

Diagnose und Therapie der Sepsis Prophylaxe Ernährung frühe orale oder enterale Ernährung Immunonutrition ?( Arginin, Omega 3 Fettsäuren )

Diagnose und Therapie der Sepsis Prophylaxe Intensivierte Insulintherapie Kontinuierliche Insulintherapie mit BZ – Zielwerten von 80 bis 110 mg% reduziert bei Beatmung: Mortalität Bakteriämie Critical illness Polyneuropathie Beatmungstage Liegedauer auf ICU Dialyse Transfusionshäufigkeit

Diagnose und Therapie der Sepsis Prophylaxe Selektive Darmdekontamination SDD bei voraussichtlicher Beatmung > 48 h z.B. Polymyxin + Nystatin + Tobramycin Empfehlung obwohl Konsistenz der Studie fraglich ist keine präemptive antimykotische Therapie

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Diagnose und Therapie der Sepsis Kausale Therapie Fokussanierung Grundvoraussetzung für den Therapieerfolg chirurgische Herdsanierung Drainage Peritoneallavage Amputation

Diagnose und Therapie der Sepsis Kausale Therapie Antibiotika Therapie möglichst früh beginnen ( innerhalb 1 h ) Tarragona-Strategie individuelle Risikofaktoren des Patienten (look at your patient) lokale Epidemiologie (look at your hospital) breite initiale Antibiotikatherapie (hit hard and early) welche Keime liegen vor? (Get to the point) Reevaluation innerhalb 48 – 72 h (Focus, focus, focus) intravenöse Applikation

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Diagnose und Therapie der Sepsis Supportive Therapie hämodynamische Stabilisierung Ziel: die frühe, adäquate zelluläre O2 Versorgung erweitertes hämodynamisches Monitoring bei hoher Vasopressor Dosierung volumetrische Verfahren überlegen (PICCO vs. PAK)

Diagnose und Therapie der Sepsis Supportive Therapie Initiale hämodynamische Stabilisierung zügige Volumensubstitution ScvO2 > 70% ist unverzüglich anzustreben um dies zu erreichen sind sinnvoll Volumensubstitution Transfusion Dobutamintherapie

Diagnose und Therapie der Sepsis Supportive Therapie Fortführende hämodynamische Stabilisierung Volumentherapie Bei Hypotension: Vasopressor (z.B.Noradrenalin) bei eingeschränktem HZV: Dobutamin nicht empfohlen: Dopamin < 5µg/kg/min Dopexamin Vasopressin Adrenalin Phosphodiesterasehemmer

Diagnose und Therapie der Sepsis Supportive Therapie Airway Management und Beatmung Ziel ist ein SpO2 von > 90% eher großzügige Indikation zur Beatmung noninvasiv oder invasiv je nach Situation des Patienten niedriges AZV < 6 ml / kg KG (Normalgewicht) Plateaudruck < 30 cm H2O immer mit PEEP (lt. Empfehlung des ARDS NET) permissive Hypercapnie Lagerungstherapie

Diagnose und Therapie der Sepsis Supportive Therapie Airway Management und Beatmung einmal täglich Spontanatmung, Extubationsversuch Sedierung nach Protokoll oder Bolusweise NO bringt keinen Überlebensvorteil

Diagnose und Therapie der Sepsis Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive und adjunktive Ansätze

Diagnose und Therapie der Sepsis Adjunktive Therapie Glukocortikosteroide indiziert nur bei Vasopressortherapie niedrig dosiertes Hydrocortison(200-300mg/d) kontinuierlich i.v. (oder als Bolus in 4 Einzeldosen) ausschleichende Dosierung

Diagnose und Therapie der Sepsis Adjunktive Therapie Rekombinanntes aktiviertes Protein C bei Patienten mit mindestens 2 Organversagen und einem APACHE Score > 25 möglichst früher Therapiebeginn Antithrombin AT III nicht empfohlen Immunglobuline sowohl IgG als auch IgM angereichertes Immunglobulin wird nicht empfohlen

Diagnose und Therapie der Sepsis Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere adjunktive Ansätze

Diagnose und Therapie der Sepsis andere adjunktive Ansätze Selen keine Empfehlung bei positiven jedoch nicht signifikanten Studienergebnissen Ibuprofen keine Empfehlung Weitere Therapieansätze ohne Empfehlung hoch Dosis N-Acethylcystein, Prostaglandin, Granulozytenstimulation, Pentoxyphyllin, Dialyse oder Plasmapherese ohne ANV, Wachstumshormon

Diagnose und Therapie der Sepsis Sepsisdefinition und Diagnose Diagnose der Infektion Prophylaxe Kausale Therapie Supportive Therapie Adjunktive Therapie andere supportive Ansätze

Diagnose und Therapie der Sepsis andere supportive Ansätze Thromboseprophylaxe Indikation gegeben für Heparin oder niedermolekulares Heparin Ernährung und metabolische Kontrolle enterale Ernährung ist zu bevorzugen eventuell parenteral substituieren der Zusatz von Arginin, Omega 3 Fettsäuren reduziert die Letalität der Zusatz von L- Arginin erhöht die Letalität

Diagnose und Therapie der Sepsis andere supportive Ansätze 30 – 50% der Non Protein Kalorien sollten in Form von Fett gegeben werden Glutamin sollte bei längerer parenteraler Ernährung auch i.v. substituiert werden Intensivierte Insulintherapie empfohlener Zielwert < 150 mg% Risiko der Hypoglykämie

Diagnose und Therapie der Sepsis andere supportive Ansätze Ulcusprophylaxe H2 Blocker oder PPI frühe enterale Ernährung Bicarbonat-Therapie keine Verbesserung des hämodynamischen Status bis zu einem ph von 7,15 über ph < 7,15 liegen keine Studien vor

Diagnose und Therapie der Sepsis andere supportive Ansätze Nierenersatzverfahren bei ANV im Rahmen der Sepsis ist eine CVVH der Dialyse nicht überlegen Blutprodukte Tranfusionstrigger ist ein Hb < 7,0 Zielwert sollte ein Hb von 7,0 – 9,0 sein Ausnahmen: gestörte Gewebeperfusion koronare Herzerkrankung

Diagnose und Therapie der Sepsis andere supportive Ansätze Erythropoetin nicht empfohlen FFP Indikation nur bei gestörter Gerinnung, nicht zur Volumentherapie Sedation, Analgesie und Relaxantien Sedierungsprotokolle, tägliche Pause Relaxantien nur nach strenger Indikation

Diagnose und Therapie der Sepsis Leitlinien Konsens aus den aktuellen Erkenntnissen 10 Fachgesellschaften beteiligt Therapiehilfe vermitteln Sicherheit Standardisierung bedürfen einer periodischen Aktualisierung

Diagnose und Therapie der Sepsis Leitlinien keine zwingende Handlungsempfehlung weiter starke Differenz zwischen anerkannten Standards und der täglichen Praxis Papiertiger ? Change Management Etablierung von Behandlungsbündeln regelmäßige Reevaluation der aktuellen Praxis

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