Kurs P011 - Individuelle Pflegeplanung

P011.0 Grundlagen - Pflegeprozess als Regelkreis P011.1 Informationssammlung P011.2 Pflegeprobleme und Ressourcen P011.3 Festlegung der Pflegeziele P011.4 Planung der Pflegemaßnahmen P011.5 Sonderfunktionen P011.6 Dokumentation der Durchführung P011.7 Beurteilung der Wirkung

P011.0-1 Grundlagen - Pflegeprozess als Regelkreis Der Ablauf der Pflege wird durch den Begriff „Pflegeprozess“ beschrieben. Er umfasst unterschiedliche Tätigkeiten, die systematisch gestaltet werden sollten. Die Umsetzung orientiert sich an fachlichen Kriterien, qualitativen Aspekten und den individuellen Bedürfnissen des pflegebedürftigen Menschen. Wird der Regelkreis an einer Stelle durchbrochen, setzt er später bei der Informationssammlung wieder ein.

P011.1-1 Informationssammlung Die Sammlung von pflegerelevanten Daten mittels Informationsquellen beschreibt den Ist-Zustand. Die Informationssammlung ist die Grundlage für den Problemlösungsprozess. Neben den persönlichen Daten des Pflegebedürftigen werden Informationen gesammelt zu seinen Eigenarten und Gewohnheiten, seinen Fähigkeiten/ Ressourcen und seinen Defiziten an Hand eines Pflegemodells, wichtige pflegerelevante medizinische Daten und seine Biografie. Die Stammdaten eines neuen Patienten/Bewohners werden in der Pflegeaufnahme Kurs V020 eingegeben. Des weiteren werden an dieser Stelle bereits bestehende Grundprobleme, Allergien, Unverträglichkeiten und Hilfsmittel abgefragt. Diese Daten stehen im IFI-PD-I im Patientenstammblatt Kurs P070 zur Verfügung.

P011.1-2 Informationssammlung Der pflegerische Ist-Zustand stellt eine Gesamtbeschreibung eines pflegebedürftigen Menschen z.B. an Hand des AEDL-Modells nach Krohwinkel oder ATL dar. Alle notwendigen Informationen werden durch Befragungen und Beobachtungen ermittelt und festgehalten.

P011.1-3 Informationssammlung - Kennzahlen Die spontane Leistungserfassung liefert Informationen über die Pflegesituation eines Patienten/Bewohners, der zunächst ohne Pflegeplanung versorgt wird. Die Anwendungsfunktion Kennzahlen Kurs P034 liefert Ihnen Auswertungen über bereits erbrachte Leistungen. Aufführung der Anzahl der erbrachten Leistungen

P011.1-4 Informationssammlung - Kennzahlen In der Auswertung Leistungsnachweis können Sie erbrachte Leistungserfassungen und Planleistungen abfragen. Die Daten werden pro Schicht/Tour angezeigt. Diese Daten können Ihnen zur Erstellung einer Pflegeplanung hilfreich sein, um die Anzahl und Tageszeit von Leistungen zu planen. Schicht/Tour Aufführung der Anzahl der erbrachten Leistungen pro Monat Anzahl der Leistungen pro Schicht/Tour

P011.1-5 Informationssammlung - Anordnungen Ärztliche Diagnosen und Anordnungen sind ein wichtiger Bestandteil des Pflegeprozesses.

P011.1-6 Informationssammlung - Pflegeplanung starten im IFI-PD-V Das Pflegeplanungsmodul ist zur Vollständigkeit im IFI-Pflegedialog-Verwaltungssystem hinterlegt. Es dient zur Kontrolle und zum Aufbauen von Erst-Plänen. 1. Auswählen der Option <Pflegeplanung> 2. Anklicken der Aktionsschaltflächen <neu>: anlegen eines neuen Objektes für die Planung <bearbeiten>: vorhandenes einsehen und ändern <anzeigen>: nur anzeigen, Ändern nicht möglich

P011.1-7 Informationssammlung - Pflegeplanung starten im IFI-PD-I Das IFI-Pflegedialog-Informationssystem gibt Ihnen drei Aktionen zum Anzeigen, Bearbeiten und Anlegen Ihrer Pflegeplanungsobjekte Wählen Sie Ihre Aktion aus: 6 Pflegeplanung anzeigen 6.1 Pflegeplanung bearbeiten 6.2 Pflegeplanung anlegen 2. Starten Sie die ausgewählte Aktion

P011.1-8 Informationssammlung - Aufrufen der individuellen Pflegeplanung Zur individuellen Pflegeplanung gelangen Sie über das Register „ATL“ oder „AEDL“ je nach Systemeinstellung und der anschließenden Auswahl des Patienten/Bewohners, für den Sie die individuelle Pflegeplanung vornehmen möchten. 1. Register AEDL/ATL anwählen 2. Bewohner auswählen

P011.1-9 Informationssammlung - Aufbau der individuellen Pflegeplanung Im Fenster der individuellen Pflegeplanung sehen Sie die Kategorien nach dem eingestellten Pflegemodell. Ein <+> vor einem Begriff bedeutet immer, dass sich dahinter Unterbegriffe befinden. Zu diesen gelangen Sie, indem Sie mit der Maus auf dieses Zeichen klicken. Öffnen der Unterbegriffe

P011.1-10 Informationssammlung - Erstellen eines neuen Eintrags Einen neuen Eintrag unter einem der angezeigten Unterbegriffe erstellen Sie, indem Sie den gewünschten Unterbegriff markieren und die Schaltfläche <neu> betätigen. Die Abfrage, ob Sie eine neue Bewertung vornehmen wollen, müssen Sie dann mit <Ja> beantworten.

P011.1-11 Informationssammlung - Erstellen eines neuen Eintrags Den neu erstellten Eintrag können Sie nun markieren und im unteren Fensterbereich bearbeiten. Schreiben Sie Ihre Beobachtungen in das Kommentarfeld. 1. Neuen Eintrag markieren. 2. Der Kommentar kann im Textfeld bearbeitet werden.

P011.1-12 Informationssammlung - Statusänderung Standardmäßig ist jeder neue Eintrag als Pflegeproblem gekennzeichnet. Möchten Sie an dieser Stelle jedoch eine Fähigkeit (Ressource) hervorheben, so können Sie den Status des Eintrages durch Betätigen der <Status>-Schaltfläche wechseln.

P011.1-13 Informationssammlung - Spezielle Funktionen (Körpergraphik) Betätigen Sie beim Unterpunkt „Haut / Veränderungen / Beobachtungen“ zu Punkt 3 - „SICH WASCHEN UND KLEIDEN“ die <neu>-Schaltfläche, so öffnet sich eine Körpergrafik, bei der Sie die entsprechenden Körperregionen anklicken können. Diese werden dann als Problem-Eintrag unter diesem Unterpunkt übernommen. Verwenden Sie das AEDL-Modell finden Sie diesen Eintrag unter Pos. 5 „Sich Pflegen“.

P011.1-14 Informationssammlung - Übersicht Damit Sie nicht alle Punkte und Unterpunkte nach möglichen Bewertungen durchsuchen müssen, sind im rechten Fenster die letzten Beurteilungen angezeigt. Bei einem „P“ verbirgt sich hinter einem Punkt ein als Pflegeproblem markierter Eintrag. Bei einem „x“ handelt es sich um einen Eintrag mit einer Ressource und bei einem „-“ wurde bei diesem Punkt beim letzten Zugriff keine Bewertung durchgeführt. Ist ein „P“ angezeigt, heißt es allerdings nicht, daß sich nicht auch Einträge mit Fähigkeiten in diesem Punkt existieren, aber das Pflegeproblem ist an dieser Stelle dominant. Hier wurde beim letzten Zugriff keine Bewertung durchgeführt Hier befindet sich ein als Ressource markierter Eintrag Hier befindet sich ein Pflegeproblem

P011.2-1 Pflegeprobleme und Ressourcen Die Selbständigkeit und Abhängigkeit des Pflegebedürftigen werden als Probleme und Ressourcen benannt. Die Pflegediagnose ist die Einschätzung und detaillierte Formulierung der Pflegebedürftigkeit. Auf der Grundlage der Informationssammlung können Probleme und Ressourcen benannt werden. Der Pflegeprozess kann definiert werden unter Einbeziehung der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen. Die Probleme und Ressourcen werden zu den verschiedenen Unterpunkten des Pflegemodells eingetragen.

P011.2-2 Pflegeprobleme und Ressourcen - Pflegeprobleme zuordnen Betätigen Sie die <neu>-Schaltfläche, während Sie eine Bewertung ausgewählt haben. So können Sie diesem Eintrag eine individuelle Pflegeplanung auf Basis der vorgegebenen Planvorlagen zuordnen. Voraussetzung ist hierfür eine ausreichende Anzahl an Planvorlagen. Sie können eine ausgewählte Planvorlage (Poblem-Ziel-Maßnahme) auch nach Ihrer Zuordnung überarbeiten. Liste Ihrer Standardpflegepläne

P011.2-3 Pflegeprobleme und Ressourcen - Pflegeprobleme zuordnen Das Ersetzen des ausgewählten Problems kann durch das unten markierte Auswahlfeld erfolgen. Wählen Sie ein Problem aus und folgen dann der Benutzerführung.

P011.2-4 Pflegeprobleme und Ressourcen - Pflegeprobleme zuordnen Das Bearbeiten des ausgewählten Problems kann durch die untere markierte Detail-Schaltfläche erfolgen. Ein Problem kann aus mehreren Pflegeproblemen bestehen.

P011.2-5 Pflegeprobleme und Ressourcen - Pflegeprobleme definieren Die Neueingabe eines Problems kann durch die obere markierte Detail-Schaltfläche erfolgen. Geben Sie die Bezeichnung des neuen Problems ein und evtl. die Definition des Pflegeproblems.

P011.3-1 Festlegung der Pflegeziele Die Pflegeplanung erfordert realistisch und bedürfnisorientiert formulierte Pflegeziele, die erreichbar und überprüfbar sein sollen. Die Pflegeziele beschreiben einen Soll-Zustand und sollten Zeiträume enthalten, in denen sie erreicht werden können. Die Pflegeziele werden im Pflegemodell analog zu den Pflegeproblemen individuell definiert.

P011.3-2 Festlegung der Pflegeziele Das Ersetzen des ausgewählten Zieles kann durch das unten markierte Auswahlfeld erfolgen. Wählen Sie ein vorhandenes Ziel aus und folgen dann der Benutzerführung.

P011.3-3 Festlegung der Pflegeziele Die Neueingabe eines Pflegezieles kann durch die unten markierte Detail-Schaltfläche erfolgen. Geben Sie die Bezeichnung des neuen Zieles ein.

P011.4-1 Planung der Pflegemaßnahmen Die Formulierung der situations- und fachgerechten Pflegemaßnahmen nach Art und Umfang erfolgt durch die Auswahl der Leistungen, Hilfsmittel und die Festlegung der Häufigkeit und des Zeitpunktes.

P011.4-2 Planung der Pflegemaßnahmen Das Ersetzen der ausgewählten Maßnahme kann durch das unten markierte Auswahlfeld erfolgen. Wählen Sie eine Maßnahme aus und folgen dann der Benutzerführung.

P011.4-3 Planung der Pflegemaßnahmen Die Neueingabe einer Maßnahme kann über die unten markierte Detail-Schaltfläche erfolgen. Geben Sie die Bezeichnung der neuen Pflegemaßnahme ein und definieren Sie die Pflegemaßnahme (siehe Kurs P010).

P011.4-4 Planung der Pflegemaßnahmen Das Bearbeiten einer Maßnahme kann durch die unten markierte Detail-Schaltfläche erfolgen.

P011.5-1 Sonderfunktionen - Ausdruck der Bewertungen Der Ausdruck der Bewertungen einschließlich der Probleme, Ziele und Maßnahmen kann ab einem ausgewählten Datum für einen ausgewählten oder für alle Unterpunkte erfolgen. Auswahl eines Unterpunktes Ausdruck aller Bewertungsdaten Ausdruck der Bewertungsdaten des ausgewählten Unterpunktes Angabe des Zeitpunktes, ab dem der Ausdruck erfolgen soll

P011.5-2 Sonderfunktionen - Ausdruck der Bewertungen Der Ausdruck der Bewertung enthält alle Daten der Bewertung, die für den Pflegebedürftigen nach dem vorgegebenen Zeitpunkt eingegeben wurden. Ausgewählter Unterpunkt Bewertung und Bewertungsdatum Mitarbeiter

P011.5-3 Sonderfunktionen - Bezüge herstellen In den Pflegemodellen können bei der Auswahl von Problem, Maßnahme und Ziel, Bezüge zu den einzelnen Unterpunkten (AEDL, ATL, etc.) definiert und ausgewählt werden. Auswahl der Bezüge

P011.5-4 Sonderfunktionen - Bezüge herstellen Bei Auswahl des Bezuges „: alle“ werden sämtliche Planvorlagen (P, M, Z) angezeigt, aus denen der Anwender Zuordnungen definieren kann. Auswahl des Bezuges

P011.5-5 Sonderfunktionen - Bezüge herstellen Bei Auswahl des Bezuges zu einem Unterpunkt z.B. „5 SICH PFLEGEN“ werden nur die Planvorlagen (P, M, Z) angezeigt, die vorher vom Anwender diesem Unterpunkt zugeordnet worden sind. Auswahl eines Unterpunktes -> Filterung der Daten von Problem, Ziel und Maßnahme

P011.5-6 Sonderfunktionen - Bezüge erstellen Beim Aufbau der Pflegeplanung zu einem neuen Problem werden je nach Auswahl alle Planvorlagen angeboten oder nur die Planvorlagen, die vorher dem ausgewählten Unterpunkt zugeordnet worden sind. Ausgewählte Planvorlagen

P011.5-7 Sonderfunktionen - Löschen Pflegeplandaten können nach Falscheingabe gelöscht werden. Die P-M-Z-Orientierung wird dann aus dem System entfernt. Sollten bereits Leistungserfassungen erfolgt sein, die auf dieser Pflegeplanung erbracht wurden, werden diese nicht gelöscht. Das Löschen von Pflegeplandaten ist mit einem eigenen Benutzerrecht belegt. Auswahl des zu löschenden Objektes Klicken der Schaltfläche zum Löschen von P-M-Z

P011.5-8 Sonderfunktionen - Löschen Das endgültige Löschen von Pflegeplandaten erfolgt erst nach einer weiteren Sicherheitsabfrage, damit keine Daten verloren gehen, die evtl. später noch benötigt werden. Sicherheitsabfrage!

P011.6-1 Dokumentation der Durchführung Die Durchführung der Pflege erfolgt wie geplant. Die Plandatenerfassung am PC wird durch Anzeige und Erfassen der Plan-Leistungen durchgeführt oder erfolgt mit externen Erfassungssystemen, z.B. IFI-TastIn.

P011.6-2 Dokumentation der Durchführung Nicht planbare Leistungen werden spontan erfasst. Besonderheiten werden mit einer Kennzeichnung versehen und im Pflegebericht dokumentiert.

:Oellerich, Hans (X) Waschen 08:00 (X) Ankleiden 08:15 P011.6-3 Dokumentation der Durchführung Die Pflegeplandaten (Bewohner / geplante Leistung / Zeitpunkt) können am IFI-TastIn abgefragt werden. Die Erfassung der Daten erfolgt nach der Durchführung der Pflege. Zur weiteren Auswertung stehen die Daten im System direkt zur Verfügung. :Oellerich, Hans (X) Waschen 08:00 (X) Ankleiden 08:15 ( ) Frühstück 08:30 Pflegeplanung anzeigen und erfassen am IFI-TastIn

P011.6-4 Dokumentation der Durchführung Der Leistungsnachweis mit den geplanten Leistungen für einen Monat kann ausgedruckt werden. Die durchgeführten Leistungen werden per Barcode-Lesestift IFI-BarIn erfasst und stehen dem System nach der Datenübergabe zur Verfügung, oder die Datenerfassung erfolgt in der Raster-Erfassung per Schnellerfassung.

P011.7-1 Beurteilung der Wirkung Pflegedokumentation und Evaluation der erbrachten Pflegeleistungen erfolgen regelmäßig. Die tägliche Überprüfung der durchgeführten Maßnahmen erfolgt im Rahmen des Schichtwechsels. Hierbei werden die bestehende Planung oder eventuelle aktuelle Änderungen der Pflegeplanung erörtert, um die gesteckten Pflegeziele zu erreichen und zu verfolgen. Die Kennzeichnung ermöglicht die Weiterverfolgung von aktuellen Problemen.