Kurs B010 - Pflegevergütung

B010.0 Grundlagen B010.1 Einstellungen zum Patienten B010.2 Einstellungen zum Leistungsträger B010.3 Zusatzleistungen einstellen B010.4 An- und Abwesenheit beachten B010.5 Fakturierungsprozeß B010.6 Auswertungen aufrufen B010.7 Fallbeispiele zur Abrechnung ( Optional ) B010.8 Übung ( Optional )

Spitzenverbänden Sozialamt Pflegekasse Krankenkasse Pflegeeinrichtung B010.0-1 Grundlagen Versorgungs- Vertrag Pflegekosten PKl.1 DM 60,-- PKl.2 DM 70,-- PKl.3 DM 80,-- ... mit Spitzenverbänden hat Sozialamt Pflegekasse Krankenkasse hat Vertrag über Zusatzleistung Einzelzimmer DM 18,50 ... Pflegeeinrichtung mit Patient/Bewohner stellt Rechnungsempfänger an Pat. / Bew. Rechnung Angehörige Sozialamt Pflegekasse Krankenkasse Alternative

B010.1-1 Einstellungen zum Patienten/Bewohner In der Pflegeaufnahme werden patientenorientierte Daten zur Pflegevergütung eingegeben. Hierzu zählen der Patientenname, die Angaben zum Leistungsträger und das Aufnahmedatum. Patientenname und Debitoren-Konto Leistungsträger (Sozialkostenträger) Aufnahmedaten (frühester Abrechnungsbeginn) Bankverbindung, DTA mit Hausbank

B010.1-2 Einstellungen zum Patienten/Bewohner Die Eingabe der Anfangs- und Enddaten am Leistungsträger steuert die Aufteilung der Rechnungen auf Selbstzahler und Sozialamt. Patient/Bewohner ist ab Anfangsdatum Sozialfall; (Angaben bei PK, KK, ALT. werden z.Zt. nicht beachtet) Wenn Patient/Bewohner kein Sozialfall mehr ist, muss hier ein Datum eingetragen werden.

B010.1-3 Einstellungen zum Patienten/Bewohner Der Patient/Bewohner wird in eine Pflegeklasse eingestuft (Klassifizierung). Das Abrechnungssystem beachtet beim Fakturierungsprozeß ausschließlich Einstellungen zu der eingegebenen Klasse. Pflegeklasse seit dem...

B010.1-4 Einstellungen zum Patienten In der Anwendungsfunktion Pflegeaufnahme besteht die Möglichkeit, die Beihilfe nicht nur relativ, also in %, sondern auch pauschal in DM einzugeben. Auswahl der pauschalen oder relativen Einheit für die Eingabe der Beihilfe

B010.1-5 Einstellungen zum Patienten/Bewohner Wiederkehrende Leistungen können Sie per „automatische Leistungserfassung“ eingeben. Der Buchungsautomat berücksichtigt Informationen über die An- und Abwesenheit eines Patienten. Kostenträgerbuchung Modus: Standard: Erfassung unabhängig von einer Komplett-Monat-Anwesenheit Kriterium: immer, anwesend oder abwesend Monat: Buchung nur bei Komplett-Monat-Anwesenheit Kriterium: anwesend Tag: Buchung nur bei nicht Komplett-Monat-Anwesenheit Kriterium: anwesend Zeitliche Angabe: täglich: keine weitere Eingabe monatlich: z.B. jeden 03. Tag=03 jährlich: z.B. 04.12. Monat=12, Tag=04

B010.2-1 Einstellungen zum Leistungsträger Für die Pflegevergütung sind beim Leistungsträger (Sozial-Kostenträger) folgende Stammdaten relevant: Postanschrift, soweit relevant Typ des Leistungsträgers Bankverbindung, DTA mit der Hausbank

B010.2-2 Einstellungen zum Leistungsträger Der Leistungsträger kann mit einem Deckelbetrag versehen werden. Es existiert ein absoluter (Max. Betrag) und ein relativer (% Anteil) Deckelbetrag. Definition der Deckelung für alle Patienten/Bewohner der Pflegeklassen mit diesem Leistungsträger

B010.2-3 Einstellungen zum Leistungsträger Pflegeklassenorientierte Leistungssatz - Definition laut §84 SGB XI Satz des Kostenträgers für eine Pflegeklasse ab einem Gültigkeitsdatum Definition der Kostenträger zu dem Leistungsträger „Muster PK“

B010.3-1 Zusatzleistungen einstellen Der Leistungsträger Patient/Bewohner trägt Zusatzleistungen nach Vereinbarung mit der Pflegeeinrichtung. Hierunter fallen u.A. Leistungen aus dem Bereich Kurzzeitpflege und Betreutes Wohnen. Für Sonderleistungen werden je nach Einstellung im System Nebenbelege erstellt zur Nachverfolgung im System. Zusätzliche pflegerische Leistungen, Zusatz-Komfort-Leistungen aus Unterkunft und Verpflegung, Sonderleistungen wie: Eigenanteil, Landeszuschuss (sonstige) Satz des Kostenträgers für eine Pflegeklasse ab einem Gültigkeitsdatum Auswahl des Hauptleistungsträgers: Tragen Sie „SZ“ ein, wenn der Nebenbeleg auf den Selbstzahler ausgestellt werden soll, anstatt an das SOZ, den Haupt-LT Definition der Kostenträger zu dem Leistungsträger

B010.4-1 An- und Abwesenheit beachten Die Pflegeüberweisung definiert die An- und Abwesenheit des Patienten/Bewohners in der Pflegeeinrichtung. Ein Einfluß auf die Pflegevergütung erfolgt nur bei entsprechender Einstellung der automatischen Buchung (siehe Pflegeaufnahme Blatt 4) Wiederaufnahmedaten Entlassungsdaten

B010.4-2 An- und Abwesenheit beachten Festlegung der Zeiträume zur Weiterzahlung nach Abwesenheit bei Überweisungen und Differenzierung des Vertragsverhältnisses. Die Festlegung des Zeitraumes zur Weiterzahlung kann nach Abwesenheit erfolgen. Die Mindestdauer der Abwesenheit zur Berücksichtigung bei der Rechnungserstellung kann eingegeben werden. Differenzierung ist bei Überweisungen möglich, ob damit das Vertragsverhältnis beendet wird. Der Eintrag ist geeignet für Auswertungen, bei denen nicht die Anwesenheit (KH), sondern das Vertragsverhältnis relevant ist.

B010.5-1 Fakturierungsprozeß Der Fakturierungsprozeß erstellt Rechnungen für einen Zeitraum. Für alle angegebenen Patienten/Bewohner werden entsprechend Einstellung Rechnungen für Empfänger erstellt. Der Fakturierungsprozeß erstellt automatisch Korrekturrechnungen soweit bereits eine Rechnung für diesen Zeitraum existiert (z.B. Druckdatum gesetzt). Rechnungen an die angegeben Rechnungsempfänger Abrechnungsdatum Anzahl der Korrekturmonate: 0=nur Aug. 2000 erstellen 1= Juli und Aug. 2000 2= Juni, Juli und Aug. 2000 ... Rechnungsdatum der Rechnung Fakturierung für Patienten Fakturierungsprozeß starten

B010.5-2 Fakturierungsprozeß In der Anwendungsfunktion Pflegevergütung besteht bei der Fakturierung die Möglichkeit per Stichtag abzurechnen. Bei Auswahl: Stichtag: Ja rechnet das System im Beispiel vom 01.11. bis 30.11.1999 ab. Bei Auswahl: Stichtag: Nein rechnet das System ebenfalls vom 01.11. bis 30.11.1999 ab. Es werden ebenfalls noch nicht abgerechnete Positionen aus anderen Monaten, z.B. aus September, Oktober oder aus Dezember berechnet. Für die Abrechnung bei ambulanten Diensten sollte beim Stichtag „Ja“ eingegeben werden.

B010.5-2 Fakturierungsprozeß Der Einzel-Rechnungsnachweis gibt Ihnen einen Überblick über die erstellten Rechnungen. Per Matchcode reduzieren Sie Ihre Ansicht. Das Drucken und Buchen übermittelt Ihre Fakturierungsdaten an extene Medien. gedruckte Rechnungen, Basis für eine Korrekturrechnung Matchcode zum Reduzieren der Anzeigeinformationen Leistungsträger und Rechnungsempfänger Typ-Kennzeichen: PK: Pflegekasse SOZ: Sozialamt SZ: Selbstzahler AN: Angehöriger KK: Krankenkasse ALT: alternativer Leistungstr. Rechnungsnummer -oder- Kennung Nr / RgGrNr G: an PK, SOZ, KK, ALT B: an Patienten V: an Angehörige Nr: Leistungsträgernummer RgGrNr: Gruppennummer

B010.5-3 Fakturierungsprozeß - Drucken In der Anwendungsfunktion Pflegevergütung auf dem Registerblatt Einzel-Rechnungen kann mit dem Druck-Manager ein stark beschleunigter Druckvorgang durchgeführt werden. Zum Drucken der ausgewählten Rechnung Zum Drucken einer Auswahl von Rechnungen Definition Ihrer Auswahl Drucken starten

B010.5-4 Fakturierungsprozeß - Löschen In der Anwendungsfunktion Pflegevergütung auf dem Registerblatt Einzel-Rechnungen kann mit dem Lösch-Manager ein stark beschleunigter Löschvorgang durchgeführt werden. Zum Löschen der ausgewählten Rechnung Zum Löschen einer Auswahl von Rechnungen Definition Ihrer Auswahl Löschen starten

B010.5-5 Fakturierungsprozeß - Stornieren Stornierte Rechnungen werden grau angezeigt. Außerdem werden bei der Rechnungserstellung vorhandene Stornierungen und vorhandene stornierte Rechnungen ignoriert. Stornierte Rechnungen: Erst wenn die Stornierung durch Drucken mit einer Rechnungs-Nr. versehen wurde, die Stornierung also gültig wurde, erscheint die graue Anzeige der ursprünglichen Rechnung. Bei Änderungen an abrechnungsrelevanten Patienten/Bewohnerdaten nach Rechnungsdruck haben Sie zwei Korrekturmöglichkeiten: 1. Erstellung der Korrekturrechnung (Aufführung der Differenzen). 2.Komplette Neuberechnung durch Stornierung der Rechnungen. Nebenrechnungen müssen in beiden Fällen manuell storniert werden. Stornierungen Rechnungsvorschläge

B010.5-6 Fakturierungsprozeß Der Buchungsmanager hilft Ihnen, einen ausgewählen Kreis von Rechnungen zu verbuchen. Dieses ist notwendig im Einsatz mit einer Fremdanwendung wie z.B. „sage KHK Office Line“ etc. Bei der Übergabe zur Finanz-buchhaltung oder DATEV können die Rechnungen nach Abrechnungsmonaten oder nach Rechnungsdatum übergeben werden. Zum Buchen der ausgewählten Rechnung Zum Buchen einer Auswahl von Rechnungen Buchen starten Definition Ihrer Auswahl Kein Buchen, sondern nur Stammdaten aktualisieren (keine Übergabe von Fakturierungsdaten)

B010.6-1 Auswertungen aufrufen Nach einem erfolgreichem Fakturierungsprozeß können Auswertungen aufgerufen werden. Das Pflegestatistik-Modul stellt eine Vielzahl von Auswertungen zur Verfügung. Darstellungsart wählen Auswertung starten Auswertung auswählen Schließen, Drucken und Zoomen

Rechnung an Selbstzahler B010.7-1 Fallbeispiel 1 - An- und Abwesenheit beachten Bei Überweisung eines Bewohners ins Krankenhaus wird die mind. Abwesenheit berücksichtigt bei der Rechnungserstellung. Im nachfolgenden Beispiel erfolgt kein Abzug der Tagespauschale, da der Bewohner nur zwei ganze Tage abwesend war. Bei Rückkehr am 09.04.1999 würde der Abzug von 4 x Tagespauschale erfolgen. Rechnung an Selbstzahler April 1999 Frau Aldag Pflegestufe 3 Pflegekosten der Pflegestufe mtl. 4.093,92 DM U + V mtl. 969,79 DM Investitionsk. Mtl. 389,98 DM 5.453,69 DM Zusatzleistungen: abzügl. Anteil der PK -2.800,00 DM 2.653,69 DM Überweisungen: KKH Buchholz: 05.04.-08.04.1999 + 21 Tage 01.04. 30.04. 05.04. 08.04. Krankenhaus am 06.+ 07.04. < 3 Tage, daher keine Erstattung Überweisung ins Krankenhaus

Rechnung an Selbstzahler B010.7-2 Fallbeispiel 1 - An- und Abwesenheit beachten Bei Überweisung eines Bewohners ins Krankenhaus greift die Weiterzahlung bei der Rechnungserstellung. Im nachfolgenden Beispiel ist der Bewohner 23 Tage, also länger als 21 Tage im Krankenhaus, d. h. für diese 2 Tage werden ihm keine Leistungen von der Pflegeeinrichtung in Rechnung gestellt. Rechnung an Selbstzahler April 1999 Frau Aldag + 21 Tage Pflegestufe 3 Pflegekosten der Pflegestufe tgl. 134,58 DM U + V tgl. 31,88 DM Investitionsk. tgl. 12,82 DM 28 Leistungen x 79,28 DM 5.019,84 DM Krankenhausaufenthalt -6,35 DM 21 Leistungen KKH x -6,35 DM -133,35 DM Zusatzleistungen: abzügl. Anteil der PK -2.800,00 DM 2086,49 DM Überweisungen: KKH Buchholz: 05.04.-29.04.1999 2 Tage. 5 Tage 26.04. 01.04. 05.04. 28.04. 30.04. 23 Tage im Krankenhaus Überweisung ins Krankenhaus

B010.7-3 Fallbeispiel 2 - Pflegestufenwechsel Der Pflegestufenwechsel wird normalerweise nach folgendem Verfahren berechnet: A: 10 Tg PS 1  2000 DM/29 Tg x 10 Tg = D1 Hinweis: Der Monat hat hier 29 Tage! 19 Tg PS 2  2500 DM/29 Tg x 19 Tg = D2 D1 = Deckel der Stufe 1 pro Tag = 689,66 DM D2 = Deckel der Stufe 2 pro Tag = 1.637,93 DM Für den Fall, dass der Patient in die Pflegestufe 0 zurückgestuft wird, erfolgt die Berechnung wie nachstehend: B: 10 Tg PS 1  2000 DM = D1 Deckelbetrag greift bei der Rückstufung vollständig, unabhängig von der Länge des Monats. 19 Tg PS 0  0 DM = D2 Linearisierung: Zuwachs pro Tag 68,9655 DM ohne Linearisierung

Neues Abrechnungsverfahren ab 01.01.2000 - Grundlagen B010.7-4 Fallbeispiel 3 - Abrechnung Neues Abrechnungsverfahren ab 01.01.2000 - Grundlagen Grundlegend sind sechs neue Produkte definiert worden. Die Produkte / Kostenträger lauten, wie nachstehend aufgeführt: Pflegekosten der Pflegestufe mtl. Pflegekosten der Pflegestufe tgl. Unterkunft und Verpflegung mtl. Unterkunft und Verpflegung tgl. Investitionskosten mtl. Investitionskosten tgl. und ersetzen die bisherigen Kostenträger, die für Rechnungen, ab dem 01.01.2000 nicht mehr zu verwenden sind: Pflegekosten der Pflegestufe Unterkunft und Verpflegung Investitionskosten

zu Investitionskosten tgl. (Pflegeaufnahme) B010.7-5 Fallbeispiel 3 - Abrechnung neues Abrechnungsverfahren ab 01.01.2000 – autom. Erfassung einstellen Bei der Pflegeaufnahme verwenden Sie bitte nachstehendes Modell zur autom. Erfassung der Kostenträger: zu Investitionskosten tgl. (Pflegeaufnahme) - Investitionskosten tgl. - Kriterium: anw.; Modus: Tag - befristet bis Monatsende (wichtig!) zu Investitionskosten mtl. Investitionskosten mtl. - Kriterium: immer; Modus; Standard zu Investitionskosten tgl. (im Sterbemonat): ** diese Einstellung bitte erst dann nachsetzen ** - Investitionskosten tgl. - Kriterium: anw.; Modus: Tag - befristet von Sterbemonat-Anfang (dem 01.), bis zum Monatsende ** hier: ohne Abbildung **

zu Unterkunft und Verpflegung mtl. B010.7-6 Fallbeispiel 3 - Abrechnung neues Abrechnungsverfahren ab 01.01.2000 – autom. Erfassung einstellen Bei der Pflegeaufnahme verwenden Sie bitte nachstehendes Modell zur autom. Erfassung der Kostenträger: zu Unterkunft und Verpflegung mtl. - Unterkunft und Verpflegung mtl. - Kriterium: anw.; Modus: Monat; zu Unterkunft und Verpflegung tgl. Unterkunft und Verpflegung tgl. - Kriterium: anw.; Modus: Tag

zu Pflegekosten der Pflegestufe mtl. B010.7-7 Fallbeispiel 3 - Abrechnung neues Abrechnungsverfahren ab 01.01.2000 – autom. Erfassung einstellen Bei der Pflegeaufnahme verwenden Sie bitte nachstehendes Modell zur autom. Erfassung der Kostenträger: zu Pflegekosten der Pflegestufe mtl. - Pflegekosten der Pflegestufe mtl. - am 1. des Monats; - Kriterium: anw. (opt. Wechsel); Modus: Monat; zu Pflegekosten der Pflegestufe tgl. Pflegekosten der Pflegestufe tgl. - Kriterium: anw. (opt. Wechsel); Modus: Tag

B010.7-8 Fallbeispiel 3 - Abrechnung neues Abrechnungsverfahren ab 01.01.2000 – abschließend Alle anderen Einstellungen, wie Landeszuschuss oder Eigenanteil etc. bleiben von den Neuerungen unberührt. Hier verfahren Sie bitte wie gewohnt. Die Pflegekassen wurden in allen Einrichtungen bereits aktualisiert. Hierzu wurde die „M A S T E R PK“ angepasst und anschließend auf alle Kassen kopiert. Insofern sind alle Einstellungen bereits fertig. Bei neuen Pflegekassen kopieren Sie bitte von der „ M A S T E R PK“. Auch bei den Bewohnern (Blatt 4) sind keine Angaben mehr notwendig. Hier hat ein „Skript“ alle Einstellungen vervollständigt. Probleme: Probleme gibt es auf jeden Fall bei den neu aufgenommenen Bewohnern im Januar 2000. Diese Bewohner sind möglicherweise nicht aktualisiert! Wir möchten Sie daher bitten, diese Rechnungen besonders aufmerksam zu prüfen. Auswertung: Bitte fragen Sie nach dem Rechnungslauf wie gewohnt die Auswertung „Gruppe(Sachkonto) – Kostenträger – Summe(Satz)“ ab. Bitte beachten Sie, dass bei „Erträge Pflege ST 0 PK“ keine Erträge stehen dürfen. Auch bei den „Durchlaufposten“, dem Konto „04830 – Sonstige Erträge“ dürfen keine Erträge stehen.

B010.8-1 Übung Aufgabenstellung: Nehmen Sie einen Patienten auf. Geben Sie alle relevanten Daten ein. Der Patient ist bei der Muster PK versichert und hat seit dem Anfang des Jahres die Pflegeklasse 1. Für die Muster PK gelten die aktuellen Sätze Ihrer Einrichtung. 1. Erstellen Sie eine Rechnung für den aktuellen Abrechnungsmonat. Drucken Sie anschließend die Rechnungen aus. 2. Der Patient wird rückwirkend zum Monatsanfang in die Pflegeklasse 2 gestuft. Erstellen Sie erneut eine Rechnung für den aktuellen Abrechnungsmonat. Drucken Sie anschließend die Rechnungen aus. Lösung: 1. Rechnungen für den aktuellen Abrechnungsmonat: Pflegekasse und Selbstzahler 2. Korrekturrechnung für den aktuellen Abrechnungsmonat: Pflegekasse und Selbstzahler