Logo Fallot-Korrektur eines Kleinkindes unter Orgaran ® bei HIT II Frank Münch1; K. P. Eberle2; J. Bretzger1; M. Weyand1; C. Cesnjevar1 1 Zentrum für Herzchirurgie Erlangen-Nürnberg - 2 Klinik für Anästhesie der Friedrich-Alexander Universität Erlangen Nürnberg Einleitung: Die Heparin Induzierte Thrombozytopenie (HIT) tritt immer häufiger im klinischem Alltag auf und kommt auch bei Kindern mit Herzfehlern vereinzelt vor. Wir operierten ein männliches Kleinkind im Alter von 17 Monaten (10,2 kg; 82 cm) mit der Diagnose eines Double Outlet Right Ventricle vom Fallot-Typ und Z.n. mehreren Operationen, u.a. einer palliativen Shuntanlage. Nachdem dieser im Alter von 15 Mon. thrombosierte und erneut eine schwere Zyanose auftrat, wurde eine HIT Typ II diagnostiziert. Die nachgewiesenen Antikörper reagierten sowohl mit unfraktioniertem als auch mit niedermolekularem Heparin, jedoch nicht mit dem niedrigsulfatiertem Heparinoid Orgaran (Danaparoid-Natrium). Wir entschieden uns für eine Antikoagulation an der HLM mit Orgaran, um die Möglichkeit einer kontinuierlichen Hämofiltration zu nutzen. Eingriff: Es wurde eine Komplettkorrektur mit VSD Patchverschluss, ASD Direktverschluss und einer Bifurkationserweiterung durchgeführt. Während der Rechts-Ventrikulotomie zur Ausflusstrakterweiterung kam es infolge eines aus dem Herzkatheterbefund nicht diagnostiziertem anomalen RIVA-Verlaufs zu einer Verletzung der Koronarie. Der RIVA musste daher reanastomosiert werden (1 Jahr nach OP war bei einer Kontroll-Herzkatheteruntersuchung der RIVA unauffällig). Nach 185 min. Bypasszeit, 79 min. Ischämiezeit und 93 min. Reperfusion wurde das Kind von der EKZ entwöhnt. Trotz chirurgischer Ausflusstrakterweiterung herrschten suprasystemische rechtsventrikuläre Drucke, weshalb eine Conduit-implantation vom rechten Ventrikel zum Pulmonalisstamm notwendig wurde. Hierfür mussten wir noch mal für 83 min. an die EKZ, um den Eingriff am schlagenden Herz zu vervollständigen. Erwachsene Hersteller Vorgaben Kinder Patienteninitial-dosis 125 IE/kg/KG 75 IE/kg/KG Priming HLM 3 IE/ml/PV kontinuierlich direkt in den venösen Rückfluss 7 IE/kg/h (bis ca. 45 min vor EKZ Abgang) 2 IE/kg/h (bis ca. 30 min vor EKZ Abgang) Nach 2h bzw. wenn Clots sichtbar 1250 IE Bolus Anti-Xa-Spiegel 1,5 – 2,0 Auch nach langer EKZ keine Probleme (Erlanger Schema !!) Anti-Xa-Spiegel 1,0 – 1,5 Verlaufsdiagramm Vorbereitung & HLM Management: Zum Einsatz kam ein Phisio-beschichtetes Kinder EKZ – System (Lilliput-II-Dideco) inklusive Hämofilter. Das Primingvolumen von 735 ml setzte sich aus Humanalbumin 5% (600 ml) ; Blut (100 ml) ; Nabi 8.4% (20 ml) ; Trasylol (150000 IE); Konakion (5 mg) und Orgaran (2200 IE) zusammen. Unser niedrig dosiertes Orgaran-Dosisschema für Kinderherzoperationen besteht aus einer Patienteninitaldosis von 75 IE/kg/KG = 750 IE nach Thoraktomie; 3 IE/ml Primingvolumen = 2200 IE und weiteren 2 IE/kg/KG/h kontinuierlich über einen Perfusor direkt in den venösen Rückfluss. Die Kontrolle des Anti-Xa-Spiegels erfolgte im hauseigenem Labor. Bei EKZ-Start lag der Anti-Xa-Spiegel bei 1,4 E/ml, der alle 20 min kontrolliert wurde. Ca. 30 min. vor geplantem EKZ-Abgang wurde die kontinuierliche Orgaran-Gabe gestoppt. Das Management während der Conduitimplantation war analog zu o.g. Schema, jedoch Betrug die Initialdosis nur 250 IE. Mit diesem Regime konnten wir den Anti-Xa-Spiegel in einem niedrigen Bereich zwischen 1,2-1,5 E/ml halten. Schlussfolgerung: Auch bei unvorhersehbar langen Bypasszeiten ist eine Antikoagulation unter Orgaran intra - u. postoperativ sicher durch- führbar, es wurde keine relevante Blutungsneigung beobachtet. Mit Hilfe der Phisio-Schlauchbeschichtung konnten wir relativ niedrige Anti-Xa-Spiegel komplikationsfrei tolerieren. Orgaran hat im Gegensatz zu Hirudin den Vorteil, dass es im Hämofilter nicht eliminiert wird. Orgaran kann zwar ohne die Anschaffung spezieller Geräte gemessen werden, jedoch benötigt man ein funktionierendes Gerinnungslabor zur Untersuchung der Anti-Xa-Werte. Eingriffe dieser Art erfordern daher eine gute Planung und genaue Abstimmung der einzelnen beteiligten Fachdisziplinen. Logo Frank Münch ECCP Zentrum für Herzchirurgie Erlangen-Nürnberg Krankenhausstr. 12 91056 Erlangen Tel. 09131/85-33242 e-mail:frank.muench@herz.imed.uni-erlangen.de