…über den Umgang mit Demenzkranken… FACHTAGUNG DEMENZ EISENSTADT 19.10.2013 G.Psota

Problem-Symptome bei Patienten mit Demenz Aggression & Agitation – physisch und verbal Halluzinationen Wahnvorstellungen Verkennungen Umherwandern Schlafstörungen

Neue Terminologie, alte Phänomenologie Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) Definition: Ein Begriff zur Beschreibung heterogener psycholog. Reaktionen, psychiatr. Symptome und Verhaltensstörungen bei Demenz-patienten unabhängig von der zugrunde-liegenden Ätiologie IPA, 1996

Prävalenz BPSD - 27 42 77 24 Aggress./Agitat. 53 14 7 33 15 56 19 44 Gemeinde % Pflegeheim % PH+Priv. % - 27 Apathie 42 77 24 Aggress./Agitat. 53 14 Antriebsstörung 7 33 Halluzinationen 15 56 19 Wahn 44 Depressionen 67 80 32 Klinisch signif. 82 90 61 Präval.insges. Lyketsos 2000 Brodaty 2001 Ballard 2001

Demenz & PH Aufnahme… ( Riedel-Heller S et al.Psychiatr.Praxis 2010) Demenzerkrankungen spielen zentrale Rolle Verhaltens- und psychische Symptome ganz besonders starker Prädiktor Genauso wie prämorbide Beziehungsmuster Leipziger Langzeitstudie mit n = 1027 (Neuroepidemiology 2008)

BPSD in der Primärversorgung… (Wettstein , Ch Med.Forum 2004) 774 PatientInnen, 56 % PH, 12 % allein Altersdurchschnitt 81 a 179 PrimärversorgerInnen Agitation 60,5 % Angst 40 % Repetitives Fragen 29,8 % Halluzinationen 15,5 % Physische Aggression 15 %

DEMENZ - SYMPTOME 1. Kognitive Symptome Amnesie, Aphasie, Apraxie, Agnosie 2. ADL 3. BPSD Psychopathologische S. Depression,Apathie Wahn Verkennungen Halluzinationen Angst/Panik Schlafstörungen Verhaltensstörungen Aggression, Agitation Feindseligkeit Vergröberung Distanzlosigkeit …

Funktionelle Autonomie Symptombereiche des typischen DAT-Verlaufes Verhalten Kognitive Funktion Motorik Stimmung Funktionelle Autonomie Verschlechterung Zeit Gauthier et al, 1996

Feststellung des Demenzschweregrades Global Detoriation Scale (GDS) nach Reisberg Stadium 1: klinisch subjektiv und objektiv 0 Defizit Stadium 2: subjektives Defizit ja, objektiv nein Stadium 3: eindeutig erkennbare Defizite Stadium4: Schwierigkeiten beim Reisen, Finanzgebahrung, vermindertes Wissen über aktuelle Ereignisse, ... Stadium 5: kommt alleine nicht mehr zurecht, Desorientierung zu Zeit und Ort, Alltagsfähigkeiten schwer beeinträchtigt, ... Stadium 6: massive Desorientierung, Inkontinenz, BPSD Stadium 7: Sprachverlust, gen. und fok. neurolog. Symptome

Neuropsychiatrische Symptome und Pflegestress Reizbarkeit 76% Wahn 72% Dysphorie / Depression 70% Apathie / Teilnahmslosigkeit 69% Agitiertheit / Aggression 68% Halluzination 59% motorisches Verhalten 35% * Kaufer DI et al. J Am Geriatr Soc 1998; 46: 210 - .

Agitation agi|tiert = erregt, unruhig Synonyme: unruhig; bewegt, fahrig, flatterig, hektisch, lebhaft, nervös, quecksilbrig, rastlos, ruhelos, zerfahren; (gehoben) regsam, unstet; (bildungssprachlich) agil; (umgangssprachlich) immer auf dem Sprung, kribbelig, quirlig, zappelig; (norddeutsch umgangssprachlich) hibbelig; (landschaftlich) fickerig, wuselig; (Medizin) hyperaktiv, hyperkinetisch) http://www.duden.de/rechtschreibung/

Agitation/Agitiertheit Agitiertheit (vom lateinischen Wort agere = handeln, treiben, führen, forttreiben, etwas tun) Motorische Unruhe und Gefühl des Getrieben- oder Gehetztseins zielloses Umherwandern, Nesteln, Räumen, Umhergreifen, ständiges Sichausziehen und Zittern Agitation eher im Sinne von politischer Werbung oder Hetze http://www.pflegewiki.de/wiki/Agitiertheit: Pschyrembel® Psychatrie, Klinische Psychologie, Psychotherapie, Walter de Gruyter GmbH & Co. KG, Berlin 2009 Der kleine Duden - Fremdwörter, Bibliographisches Institut & F. A. Brockhaus AG, Mannheim 2004

Definition von Cohen-Mansfield Agitation wird definiert als ‚unangebrachte verbale, vokale oder motorische Aktivitäten, welche von einem aussenstehenden Beobachter nicht als von Bedürfnissen oder aus der Verwirrung des Individuums direkt resultierend beurteilt wird’ (Cohen-Mansfield & Billig, 1986) Agitation resultiert aus einem Zusammenspiel von Bewohnenden-, Pflegenden- und Umweltfaktoren (Cohen-Mansfield, 2001). (aus S Oppikofer, H R Schelling: 2008 Pflegeinterventionen bei Agitation und schwerer Demenz - Schweiz)

Cohen Mansfield Agitation Inventory (CMAI) vier Hauptfaktoren (a) aggressives Verhalten (schlagen, beissen, stossen etc.) (b) physisch nicht-aggressives Verhalten (herumgehen, generelle Unruhe etc.) (c) verbal agitiertes Verhalten (sich beschweren, konstant nach Aufmerksamkeit suchen, Negativismus, wiederholtes Fragen) (d) Verstecken und Horten

Die vier Faktoren des CMAI nach Rabinowitz et al. (2005)

Pittsburgh Agitation Scale (PAS) Die PAS (Rosen et al., 1994) quantifiziert den Schweregrad agitierten Verhaltens. Sie besteht aus vier Verhaltensgruppen: (1) abnormale stimmliche Äusserungen (2) motorische Agitiertheit (3) Aggressivität und (4) Widerstand gegen Pflege

NPI - Demenz-assoziierte Verhaltensstörungen 12 DOMÄNEN Wahnvorstellungen Halluzinationen Agitation / Aggression Depression / Dysphorie Angst gehobene Stimmung / Euphorie Apathie / Gleichgültigkeit Enthemmung Reizbarkeit / Labilität motorische Auffälligkeiten nächtliches Verhalten Appetit / Essverhalten NPI-Gesamtscore = Summe Domänenscores max. 144 Punkte = schwere Psychopathologie Abb. 53: Neuropsychiatrisches Inventar – Demenz-assoziierte Verhaltensstörungen Während zu Beginn der Alzheimer-Erkrankung kognitive Defizite auffällig werden, treten im weiteren Krankheitsverlauf zunehmend Demenz-assoziierte Verhaltensstörungen wie Stimmungsstörungen, Angst, psychotische Züge und Agitation/Aggression auf. Zur Beurteilung der Schwere der auftretenden Verhaltensstörungen kann das Neuropsychiatrische Inventar angewendet werden. Die 12-Item-Version des NPI (Neuropsychiatric Inventory) wurde zur Beurteilung von Verhaltensstörungen bei Patienten mit cerebralen Erkrankungen entwickelt und erfasst neben den krankheitsbedingten Verhaltensstörungen zusätzlich die Belastung der Pflegeperson. 12 Bereiche typischer Verhaltensstörungen werden erfasst: Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Agitation/Aggression, Depression/Dysphorie, Angst, gehobene Stimmung/Euphorie, Apathie/Gleichgültigkeit, Enthemmung, Reizbarkeit/Labilität, motorische Auffälligkeiten, nächtliches Verhalten, Appetit/Essverhalten. Die Daten werden im Rahmen eines Interviews mit dem Betreuer der Patienten erhoben. Für jede Domäne werden Häufigkeit und Schweregrad jedes Symptoms bewertet und der Domänenscore durch Multiplikation von Häufigkeit mal Schweregrad berechnet. Bei einem fehlenden Symptom entspricht der Domänenscore null. Der NPI-Gesamtscore entspricht der Summe der einzelnen Domänenscores und reicht von 0 bis 144, wobei höhere Scores eine schwerere Psychopathologie bedeuten. Der NPI-Score beinhaltet auch eine Beurteilung der Belastung der Pflegepersonen. Dabei beurteilen die Pflegepersonen ihre eigene seeliche Belastung durch die verschiedenen Verhaltensweisen der Patienten auf einer subjektiven Skala von 0 bis 5. Der NPI-Gesamtscore für die Belastung der Angehörigen (NPI-CDS, CDS = Caregiver Distress Scale) wird durch die Summierung der Einzelscores der Belastung für jede Verhaltensdomäne errechnet und kann zwischen 0 und 60 Punkten liegen. Auch hier bedeuten höhere Punktzahlen stärkere Symptome bzw. Belastungen.   Belastung des Betreuers keine (0) - extreme (5) Domänen-Score = Häufigkeit x Schweregrad Häufigkeit: Gelegentlich 1 Pkt. – sehr häufig (4) Schweregrad: Leicht (1)– Schwer (3) nach Cummings et al., Neurology, 1994 17 17

AD FTD LBD VD Häufigkeit ca. 60 -70 % Verlauf Schlüssel- Symptome kognitive Störungen vor Verhaltens störungen Verhalten, dann spät Kognition ALZ & EPS innerhalb einem jahr stufenförmig progredient, Schlüssel- Symptome Vergesslichkeit, später BPSD Wesensveränderung Fluktuation, Halluzination neurologische Ausfälle Schlüssel-Medikation Antidementiva (ACHEI, Memantine)+ BPSD-Med Antidepressiva+BPSD-Med ACHEI cave: EPS Insultprophyl., Antidementiva + Antidepressiva

…aus der deutschen Leitlinie Demenz S 3 Leitlinie Die Therapie von Demenzerkrankungen (persönliche Anmerkung : besser Demenzkranken ) umfasst pharmakologische und psychosoziale Interventionen für Betroffene und Angehörige im Kontext eines Gesamtbehandlungsplans… und ist individualisiert zu gestalten…

Leitlinie S 3 Demenz Agitation: Agitiertes Verhalten und Aggressivität Unruhe mit erhöhter Anspannung und gesteigerte Psychomotorik Häufig tritt verstärkte Reizbarkeit mit z.T. konfrontativen Verhaltensweisen verbaler und körperlicher Art gegenüber anderen auf

Wer sind die Caregiver von DemenzpatientInnen? Ehefrauen ( über 50 %) Töchter, Schwiegertöchter Ehegatten Söhne, Schwiegersöhne, Enkel Andere Familienangehörige Seltenst FreundInnen

Umso mehr bleibt die Botschaft Die Behandlung eines demenzerkrankten Menschen erfordert immer auch eine Mitbehandlung des Partners und der Familie, Psychoedukativ/ Psychotherapeutisch/Psychosoziale Therapien können sekundärprophylaktisch wirken, um chronischen Stress, verbunden mit kognitivem Leistungsverlust und Depressionen, bei pflegenden Angehörigen zu reduzieren Vor allem dann, wenn sie individuell adaptiert sind…

Fortsetzung S3 Agitation : Risperidon & evtl. Aripiprazol Psychose detto Alle anderen Atypika 0 Evidenz ! Schlaf : Melatonin s.e. Bei Agitation Hinweise für Carbamazepin, Valproat nicht empfohlen …

S3 finally… Im Vergleich schneiden die Bewertungen div. Psychosozialer Therapien, Settinggestaltungen, CG Unterstützungs und Edukationsangebote wie Snoozelen, Musiktherapie, Ergotherapie, Aktivierungsth., CG Support, … ZIEMLICH GUT AB

Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021 Therapie Studien Wissenschaftl.Evidenz Klinische Empfehlung Kommentar Reminiscence Th. 5 3x2b 2x4 D Validation Th. 3 1x 2b 1x4,1x5 Reality Orientation Th. 11 2x2b 1x3b,7x4,1x5 Cognitiv Stimulation Th. 4 1x 1b 2x2b, 1x4 B cognitiv S. QoL Other Dementia – Specific Th. 2 C

Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021 Therapie Studien Wissenschaftl.Evidenz Klinische Empfehlung Kommentar Visually complex enviroments (grid pattern) 8 7x4,1x5 C obscure the exit Mirrors 2 1x4,1x5 D Signposting 3 3x4 Staff education in managing behavioral problems 9 1x1b 2x2b,6x4 B Special care dementia unit 4x3,5x4 disruptive behavior medication

Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021 Therapie Studien Wissenschaftl.Evidenz Klinische Empfehlung Kommentar Non-Dementia- Specific Th. 24 (18 KBT) 1x1b 4x2b,4x4,15x5 B Teri et al. 1994/97 depression Psychological Interventions With Caregivers 19 4x1b 9x2b,5x4,1x5 A institutionalization Music Th. 5x2b 12x4,7x5 Agitation sleep Snoezelen Th. Multisensory Stimulation 2 2x4 disruptive behavior

Verhaltensmodifizierende Therapie (KBT) B Systematic Review of Psychological Approaches to the Management of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia Livingston G et al., Am J Psychiatry 2005; 162: 1996-2021 Zusammenfassung Verhaltensmodifizierende Therapie (KBT) B Kognitive Therapie/Training B Psychoedukation und Begleitung der pflegenden Angehörigen A Fortbildung und Training für professionelle Betreuer B Musiktherapie, Snoezelen, „sensory stimulation“ B

Einige „ Highlights“ aus der deutschen Leitlinie Demenz 2009 BPSD global : leicht positive Effekte Donepezil & Galanthamin bei AD leicht- mittel, detto Memantine bei AD moderat bis schwer Antidepressiva v.a. bei depressiver Symptomatik wirksam, TCA nicht verwenden Angst Sy. : 0 med. Evidenz !!

Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116-1122 Galantamin reduziert ständiges Wiederholen von Fragen und Erzählungen bei Alzheimerpatienten   Ergebnisse der neuen VISTA-Studie Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116-1122

Studiendesign VISTA-Studie (2007) Untersuchung der klinischen Wirkung einer 32-wöchigen Behandlung mit Galantamin (16-24 mg/Tag) auf verschiedene Verhaltensparameter bei 130 Patienten mit leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz Beurteilung des Behandlungserfolges vom Patienten/Betreuer und Arzt Aufzeichnung aller Beurteilungsgespräche auf Video, um Behandlungserfolg besser bewerten zu können VISTA (Video-Imaging Synthesis of Treating Alzheimer´s disease): 1. placebokontrollierte Studie dieser Art! Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116-1122

Ergebnisse VISTA-Studie (2007) Signifikante Reduktion verbaler Wiederholungen bei Alzheimerpatienten - 24% - 58% Rockwood K et al. (2007): Neurol 68, 1116-1122

MEMANTINE & BPSD , Gauthier et al MEMANTINE & BPSD , Gauthier et al.2006 N =1826 PL=867 V=959 MMSE unter 20 Signifikante Verbesserungen Agitation Aggression Apathie Appetit Wahn Based on NPI

ALGORHYTHMUS BPSD- THERAPIE ANTIDEMENTIVA PSYCHOSOZIALE THERAPIEN ANTIDEPRESSIVA ANTIPSYCHOTIKA ( DOSIS ! & DAUER !) Benzos

ANTIDEMENTIVA versus PSYCHOSOZIALE THERAPIEN ? Antidementiva sind antiregressiv Gute antidementive Therapie macht psychosoziale Therapien erst möglich Detto umgekehrt Kein „ entweder/oder“ !! Sondern sowohl als auch Alles andere ist Rationierung

Erweitertes Achsenmodell (nach Kalousek & Psota) 1) Psychisches - Somatisches Zustandsbild 2) Wohnen 3) Tagesstruktur/Inhalt 4) Angehörige 5) Professionelle Helfer 6) Ethische & rechtliche Aspekte

VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT und EINE WUNDERVOLLE TAGUNG !