dementen Patienten aus internistischer Sicht Das Delir bei dementen Patienten aus internistischer Sicht Prim. Dr. Gerald Ohrenberger, MSc Abt. für Innere Medizin mit allgemeiner Geriatrie und Palliativmedizin Haus der Barmherzigkeit Seeböckgasse 30a 1160 Wien

unlängst… ♀, 76a COPD, rez. Infektexacerbationen Demenz, M. Parkinson Hypertonie, Niereninsuffizienz Kachexie abendliche Unruhe, kein Fieber

Vor der Therapie die Diagnose Demenz? agitierte Depression? Delir?

Differentialdiagnosen Delir Demenz Depression Beginn Plötzlich Schleichend Meist langsam Tages-Schwankungen Stark, luzide Intervalle; nachts schlechter Kaum Oft abends besser Bewusstsein Gestört Klar Kognition Desorientiert Global gestört Meist ungestört Psychomotorik Gesteigert oder reduziert Meist nicht verändert Eher reduziert Schlaf-Wach-Rhythmus Gestört bis zur Inversion Fragmentierter Schlaf Früherwachen Affektivität Angst, Schreckhaftigkeit Eher depressiv, Affektinkontinenz Depressiv Körperliche Symptome Tachykardie, Schwitzen, Tremor Meist keine aus Gutzmann: Delir; Gerontopsychiatrie 2005

ICD 10 Das Delir – die Begriffsvielfalt „Alte Synonyme“ Durchgangssyndrom HOPS (hirnorganisches Psychosyndrom) postoperative Verwirrtheit akuter exogener Reaktionstyp Anglo-Amerikanische Sprachraum Delirium POD (postoperative delirium) Cave: „POCD (trancient or long-term postoperative cognitive dysfunction“

Ein Delir! klassisch?

Delir-Subtypen im Alter (>75a) Inouye, Wien 2013 (40%-50%) (-75%) (20%-30%) 7

Formen des Delirs Hyperaktives Delir (z.B. Delirium tremens) psychomotorische Unruhe (bis zur Erregung) erhöhte Irritierbarkeit, ungerichtete Angst Halluzinationen ausgeprägte vegetative Zeichen Hypoaktives Delir (z.B. Delir bei metabol. Entgleisung) „scheinbare“ Bewegungsarmut kaum Kontaktaufnahme Halluzinationen und Desorientierung erst durch Befragen deutlich kaum vegetative Zeichen Gemischtes Delir (z.B. Delir bei Demenz) Nach Gutzmann 2005

Formen des Delirs „sundowning“ / „sunrising“– Phänome Besonders bei Alzheimer Demenz (30-75%) Delirante Dekompensation in den frühen Abendstunden (sundowning) / frühen Morgenstunden (sunrising) Keine Korrelation mit Schweregrad der Demenz Indikator für rasche Progedienz der Demenz Pauly 2004

Expertenmeinungen, Beobachtungen medikamentös bedingtes Delir hyperaktive F. = hypoaktive F. metabolische Entgleisungen hypoaktive F. >>> hyperaktive F. Intensivstation Aufnahmen: hypoaktive Formen >>> hyperaktive F. Prognose: hyperaktive F. >>> hypoaktive F. Delir vs. Halluzinose „Das Delir wird amnesiert“

Therapie abwarten?

Outcomes of delirium Patients with pre-existing dementia are likely to not recover fully after a delirium. Having a delirium often will precede the diagnosis of a dementia. A delirium may be the thing that tips the patient over to needing LTC, however, the decision should not be made while the patient is acutely delirious. Need to give it time to clear before making a final decision. (even with complete recovery, 30% dementia within 3 years = decreased brain reserve)

Komplikationen des Delirs RR  od.  Tachykardie Kardiale Dekompensation Körpertemperatur  Infektanfälligkeit Rhabdomyolyse Exsikkose, Niereninsuffizienz + deutlich ungünstigere Prognose für den Verlauf einer akuten Erkrankung

keine unübliche Karriere zu Hause gelebt akute Erkrankung + Demenz + Delir Akutkrankenhaus (Interne, Chirurgie, Intensiv) Pflegeheim

Diagnosen bei SW-Verfahren Demenzen ............................................ 54 % schizophrene/-affektive Psychosen ….. 15 % OPS inkl. Insulte mit Aphasien ............. 12,5% Intelligenzminderungen ........................ 10 % manisch depressive Erkrankungen ...... 2,5% Sonstiges .............................................. 6% Georg Pakesch, persönliche Mitteilung, 2000

Diagnosen bei SW-Verfahren Demenzen ............................................ 54 % schizophrene/-affektive Psychosen ….. 15 % OPS inkl. Insulte mit Aphasien ............. 12,5% Intelligenzminderungen ........................ 10 % manisch depressive Erkrankungen ...... 2,5% Sonstiges .............................................. 6% das war vor 12 Jahren Georg Pakesch, persönliche Mitteilung, 2000 16

SW-Verfahren in Österreich 2010 Organische Psychosyndrom Hirnorganische Leistungseinschränkung Senile Demenz Aphasie – organisches Psychosyndrom Gedächtnisverlust bei Demenz 17

Therapie was dann?

medikamentöse Therapie des Delirs alle nicht vital notwendigen Medikamente absetzen (bzw. pausieren)!!!!! oder Dosis reduzieren außer Antibiotika psychiatrisch-neurologisches Konsil!

medikamentöse Therapie des Delirs Haloperidol (Haldol®): 3 x 0,5mg (per os) Risperidon (Risperdal®) bis 3 x 0,5mg Quetiapin (Seroquel®) 2 x 25mg psychiatrisch-neurologisches Konsil!

Tipp, Hinweis Empfehlung für den Alltag „Monotherapie“ nicht mehrere med. Strategien zur Behandlung des Delirs mischen Temesta zur „Beruhigung“ kurz wirksam Zeit nutzen für Infusionen

Interdisziplinäre Maßnahmen zur Prävention und Behandlung des Delirs Klare Tagesstrukturierung: Essenzeiten Therapiezeiten “Lieblingsgegenstände” (Biographiebezug) Kleidung!, normale Kleidung Fotos, Zeitschriften Hobbies Laufend Ergänzungen in Biographie vornehmen “Die Zeit” Frauenuhren vs. Männeruhren Uhrzeit kontrollieren, einstellen persönliche Kalender mit Eintragungen Geputzte Brille, funktionierendes Hörgerät, Zahnprothese

Interdisziplinäre Maßnahmen zur Prävention und Behandlung des Delirs Toilettentraining, Mobilisierung, Zuwendung sequentielle, nicht kumulative Besuche “Sitzwache” Orientierungstraining Räume, Strecken abgehen Beschriftungen, Farben Verlegungen vermeiden Vermehrtes Flüssigkeitsangebot nicht nur auf Station auch bei Therapie Therapie Ergotherapie vor Physiotherapie? Einzeltherapie vor Gruppentherapie? Vorbereitungszeit zur Therapie als Therapie

Nicht-Medikamentöse Therapie  American Psychiatric Association; Chan 1999 Bereitstellen von Reorientierungshilfen Uhr, Kalender, Foto Reizabschirmung Sensorische Hilfen Zimmer-, Personalwechsel, Lärm Brille, Hörgerät Gute Beleuchtung / Tag-Nacht-Rhythmus Persönliche Zuwendung / vertraute Bezugspersonen Validierender Umgang Vorbeugung selbstverletzenden Verhaltens Fixierung als letzte Option

Botschaft Die Wirksamkeit „simpler“ Maßnahmen werden fälschlicherweise oft weit unterschätzt!!!! Angehöriger zu Arzt/ DGKS: „ich geh‘ wieder, ... mit der ist heute nichts anzufangen“ „gehen sie hin und halten sie ihr die Hand!“ Begleitmaßnahmen hoch! hoch! wirksam gerade bei Demenz!!

Ursachenforschung

Pathophysiologische Ursache relatives oder absolutes cholinerges Defizit ± dopaminergem Überschuss  neuronale Membrandysfunktion (Modell – progressive Vulnerabilität)

Ursachen des Delirs Multifaktoriell – prinzipiell kann jede Erkrankung Medikation Psychosoziale Belastung ein Delir auslösen bei jedem Menschen! Im Delir besteht primär ein funktionelles und kein strukturelles Defizit !!!

Multifaktorielles Modell Prädisposition Exogener Einfluss = = Vulnerabilität + Noxe Delir Fischer P, Assem-Hilger (2003) Delir/Verwirrtheitszustand. In: Förstl H (Hrsg.) Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und –psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart, pp 394-408

Multifaktorielles Modell hohe Vulnerabilität starke Noxe Hohes Lebensalter Demenz Somatische Komorbidität Hör- und Sehbehinderung Dehydratation Anämie Malnutrition Niedriges Serumalbumin Depression, Ängstlichkeit Alkoholismus Benzodiazepingebrauch Schmerz Leichte kognitive Störung Einsamkeit Niedrige Intelligenz Chirurgischer Eingriff Anticholinergika Intensivpflichtigkeit Re-Operation, Blutverlust Organversagen Hypo- und Hyperglykämie Arterielle Hypotonie Akute Infektion Elektrolytentgleisung Entzugssyndrom Psychoaktive Medikamente Störung des Biorhythmus Immobilisation Körperliche Beschränkung Fremde Umgebung + niedrige Vulnerabilität schwache Noxe Fischer P, Assem-Hilger (2003) Delir/Verwirrtheitszustand. In: Förstl H (Hrsg.) Lehrbuch der Gerontopsychiatrie und –psychotherapie. Thieme Verlag, Stuttgart, pp 394-408

PREDISPOSING OR VULNERABILITY FACTORS Demographics Older age Male gender Cognitive status Dementia Cognitive impairment History of delirium Depression Functional status Functional dependence Immobility Poor activity level History of falls Sensory impairment Vision impairment Hearing impairment Decreased Intake Dehydration Malnutrition Drugs Multiple psychoactive drugs High number of drugs Alcohol abuse Medical Comorbidity High severity of illness High level of comorbidity Chronic renal or hepatic disease Previous stroke Neurologic disease Metabolic derangements Fracture or trauma Terminal illness HIV infection Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65

PRECIPITATING FACTORS OR INSULTS Drugs Sedative hypnotics Narcotics Anticholinergic drugs Polypharmacy Alcohol or drug withdrawal Primary neurological diseases Stroke, particularly nondominant hemispheric Intracranial bleed Meningitis/encephalitis Environmental Intensive care unit admission Physical restraint use Bladder catheter use High number of procedures Pain Emotional stress Prolonged sleep deprivation Intercurrent illnesses Infections Iatrogenic complications Severe acute illness Hypoxia Shock Fever/hypothermia Anemia Dehydration Poor nutritional status Low serum albumin Metabolic derangements (e.g., electrolytes, glucose, acid-base) Surgery Orthopedic surgery Cardiac surgery Duration of cardiopulmonary bypass Non-cardiac surgery Inouye SK. NEJM 2006;354:1157-65

Faktoren, die ein Delir auslösen können Inouye, 1998 Faktor relatives Risiko Zwangsmaßnahmen 4.4 (2.5 – 7.9) Unterernährung 4.0 (2.2 – 7.4) Sehbehinderung 3.5 (1.2 – 10.7) schwere Erkrankung 3.5 (1.5 – 8.2) > 3 neue Medikamente 2.9 (1.6 – 5.4) kognitive Einschränkung 2.8 (1.2 – 6.7) neuer Blasenkatheter 2.4 (1.2 – 4.7) Niereninsuffizienz 2.0 (0.9 – 4.6)

anticholinerge Wirkung 1. Furosemid 0.22 13. Prednisolon 0.55 2. Digoxin 0.25 14. Alpha-methyldopa 0.22 3. Dyazide 0.08 15. Nifedipin 0.22 4. Ranitidin 0.22 16. Isosorbide dinitrat 0.10 5. Hydrochlorothiazide 17. Ibuprofen 6. Propranolol, Timolol 18. Codein 0.11 7. Salicylsäure 19. Cimetidin 0.86 8. Dipyridamol 0.11 20. Diltiazem 9. Theophyllin 0.44 21. Captopril 0.02 10. Nitrate 22. Atenolol, Metoprolol 11. Insulin 23. Butylscopolamin 12. Warfarin, Coumarin 0.12 24. Antibiotika

!!! Hyponatriämie !!! Ursachen des Delirs Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..) Diuretika Herzinsuffizienz Diarrhoe, Emesis, Transpiration Nierenversagen

!!! Hyponatriämie !!! und ??? Ursachen des Delirs Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..) Diuretika Herzinsuffizienz Diarrhoe, Emesis, Transpiration Nierenversagen und ???

!!! Hyponatriämie !!! und ADH (Vasopressin)   Ursachen des Delirs Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..) Diuretika Herzinsuffizienz Diarrhoe, Emesis, Transpiration Nierenversagen und ADH (Vasopressin)  

!!! Hyponatriämie !!! und ADH (Vasopressin)   durch ??? Ursachen des Delirs !!! Hyponatriämie !!! Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..) Diuretika Herzinsuffizienz Diarrhoe, Emesis, Transpiration Nierenversagen und ADH (Vasopressin)   durch ???

STRESS und Schmerz !!! Hyponatriämie !!! und Ursachen des Delirs !!! Hyponatriämie !!! Verdünnung (Glucose, Lavagelösungen,..) Diuretika Herzinsuffizienz Diarrhoe, Emesis, Transpiration Nierenversagen und ADH (Vasopressin)   durch STRESS und Schmerz

ADH – Erhöhung häufiger bei: Ergänzung ADH – Erhöhung häufiger bei: Frauen Untergewicht Medikamente Antidressiva, „Ciprofloxacin“,… Neoplasien  Harnosmolarität  Therapieoption: Hypertone NaCl-Lösung + Furosemid (freies Wasser!) Vaptane? (Samsca, 25 Stk – 700 €) 43

Das Delir! ist es häufig?

>65a entwickeln Delir im KH bis 40% bei/ nach der Aufnahme bis 60% post operativ (Förstl 2004) verdoppelt die Länge des Aufenthaltes >80% in der Endphase 6% - 56% Vorkommen unerkannte Delire 30-60% (Inouye 1994) 20% - 75% Mortalität

>65a entwickeln Delir im KH bis 40% bei/ nach der Aufnahme bis 60% post operativ (Förstl 2004) verdoppelt die Länge des Aufenthaltes >80% in der Endphase 6% - 56% Vorkommen unerkannte Delire 30-60% (Inouye 1994) 20% - 75% Mortalität

Delir post-op vs. Thromboembolie post-op Häufigkeit  6%-56% 10%-60% Mortalität 20%-75%   - 30% Prävention Gibt es sie? NMH

hätte man es verhindern können? Prävention hätte man es verhindern können?

THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76.

THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Inouye SK THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76. Designed to counteract iatrogenic influences leading to delirium in the hospital Multicomponent intervention strategy targeted at 6 delirium risk factors Risk Factor Intervention Cognitive Impairment………………………………….Reality orientation Therapeutic activities protocol Sleep Deprivation…………………………………….. Nonpharmacological sleep protocol Sleep enhancement protocol Immobilization………………………………………… Early mobilization protocol Minimizing immobilizing equipment Vision Impairment…………………………………….. Vision aids Adaptive equipment Hearing Impairment………………………………….. Amplifying devices Adaptive equipment and techniques Dehydration…………………………………………… Early recognition and volume repletion

THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Inouye SK THE YALE DELIRIUM PREVENTION TRIAL Inouye SK. N Engl J Med 1999;340:669-76. -31%

Prävention vor Therapie Lärm und Licht in der Nacht vermeiden! wie in Akutspital umsetzbar? u.s.w.

Tipp, Hinweis Empfehlung für den Alltag zur Reduktion und Prävention des Delirs Medikamentenzahl (gekonnt) reduzieren Orientierung und ADL‘s fördern Stress und Stressfaktoren verhindern bzw. reduzieren

Delir Früherkennung?

Erkennungsgrad des Delirs In Studien: 32%-66% werden vom Arzt nicht erkannt Yale-New Haven Hospital study (1988-1989): 65% (15/23) unrecognized by physicians 43% (10/23) unrecognized by nurses

Delir Diagnosehilfsmittel CAM (Confusion Assessment Method) DRS (Delirium Rating Scale) modifizierte deutsche Version 5 Fragen (0-2 Pkte) Beginn Fluktuation Aufmerksamkeit Denkstörung Bewusstseinsstörung

CAM, mod. deutschsprachige Version leicht + schnell durchführbar Medizin und Pflege involvieren 6 – 10 Pkte: Delir 3 – 5 Pkte: Verdacht auf Delir (prä?. post?) 0 – 2 Pkte: kein Delir wiederholt evaluieren > 2 Pkte: Konsil anstreben Sensitivität 94% - 100% Spezifität 90% - 95%