Einmal Sectio immer Sectio ? - Neue Leitlinie der DGGG (AWMF) - 24.05.2008 Kos Sun & Sound Sa. 10.00 – 10.40 Schneider KTM

Sectio caesarea - Mortalität - erste Berichte Sectio caesarea „in vivo“ 16./17. Jahrhundert bis ca. 1850 mütterliche Mortalität 60-100% Verbesserung der Mortalität mit Einführung der Uterusnaht durch Kehrer (1897) und Sänger (1882) 1901 mütterliche Mortalität 25%, kindliche Mortalität 22% Todesfälle in erster Linie durch Endometritis / Peritonitis

Amtliche Müttersterblichkeit Deutschland* Jahr * Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003

Mütterliches Mortalitäts- /Letalitätsrisko & Entbindungsmodus* 1995-2000 Mortalität Letalität Bayern n=670.059 Sectio 0,29 ‰ (n=30) 0,04 ‰ (n=5) 1 : 3.500 1 : 25.903 Vaginale Geburt 0.04 ‰ (n=20) 0,02 ‰ (n=9) 1 : 27.028 1 : 60.062 Vag.Geb. / Sectio 1 : 7.7 1 : 2.3 * Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003

Sectioraten 06/07 UK 26% Australia 29% Switzerland 29% Germany 30% USA 31% Latin America 39%

Zust. nach Sectio und TOL Zust. n. Sectio: 13% (BAQ 2006) TOL*: Erfolgsrate 1 x c.s.: Ø 73 % ≥ 2 x c.s.: Ø 68 % * Mittelwerte aus der Literatur

TOL nach c.s. 1998 30% (USA) 2003 10% (USA) 2006 60% (BRD) Hamilton et al., Natl Vital Stat Rep 2003, BAQ – Daten 2006

Vaginale Geburt nach Sectio Günstige Faktoren für erfolgreiche Vaginalgeburt: Spontangeburt nach vorausgegangener Sectio OR 4.2 Fetales Schätzgewicht < 4000 g OR 2.0 Vorausgeg. c.s. indikation kein Mißverhältnis OR 1.7 Spontaner Wehenstart OR 1.6

Vaginale Geburt nach Sectio Ungünstige Faktoren für erfolgreiche Vaginalgeburt: Weheninduktion Notwendigkeit von Wehenaugmentation Adipositas (BMI ≥ 30 und / oder Gewichtszunahme > 20 kg Fetale Makrosomie (> 4000 g) Zeitspanne nach vorheriger c.s. < 12 Monate

Maternale Risiken bei Z. nach Sectio * • Fertilitätsabnahme OR 0,83 • Plazenta previa o 1 x c.s. RR 4,5 0,8% o 2 x c.s. RR 7,4 o 3 x c.s. RR 6,5 4,2% o 4 x c.s. RR 44,9 21 % • Plazenta accreta / increta o 1 x c.s RR 4,5 o 2 x c.s. RR 11,31 * EL III

Uterinruptur bei Zustand nach Sectio * • Nach isthmischem Querschnitt o 1 x c.s. 0.5 % o 2 x c.s. 1.5 % o ≥ 2 x c.s. 2.0 % • Nach Longitudinalschnitt o 1 x c.s. 6-12 % • Zeitspanne nach c.s. o < 12 Monate: 4,8% o 13-24 Montate: 2,7% o > 24 Monate: 0,9% * EL III

Fetale Risiken & Zustand nach Sectio* • IUFT OR 1.5 • Neonatale Mortalität OR 1.71 • 5 ` Apgar Wert < 7 OR 2.24 * EL III

TOL und Diabetes / Fetale Makrosomie Diabetes Typ I + Gestationsdiabetes erniedrigen leicht die Erfolgsrate einer vaginalen Geburt Fetales Geburtsgewicht > 4000 g: nur 38-52% Erfolg > 4250 g oder keine vorausgeg. Spontangeburt höhere Rate an Uterusrupturen!!

Geburtseinleitung (USA) Operative Obstetrics by L.C. Gilstrap et al, 2002

Geburtseinleitung und Z. n. Sectio Erfolgsversprechende Faktoren für die Geburtseinleitung: Vorausgeg. Spontangeburt (OR 3.9, Erfolgsrate 86,6%) Ungünstige Faktoren für die Geburtseinleitung: Vorausgeg. c.s. wegen Wehenschwäche/Mißverh. (OR 1.7) Fetales Geburtsgewicht > 4000 g (OR 2.0) BMI ≥ 30

Einleitungsmodus und Rupturrisiko nach c.s. Oxytocin < PG E2 < PG E2 - Insert < Misoprostol 10,2% 18,8%

Einleitungsmodus und Rupturrisiko nach c.s. Lydon-Rochelle M et al, N Engl J Med 2001 N=20095

I. Allgemeine Hinweise für Z. n. Sectio Nicht notwendige Maßnahmen Pelvimetrie Intrauterine Druckmessung "Prophylaktische" VE oder Forceps Palpation der Uterusnarbe p.p. Empfehlung der Sterilisation nach ≥ 2 c.s.

II. Allgemeine Hinweise für Z. n. Sectio erlaubt Analgetika (keine Einschränkung) Oxytocin (keine spez. Einschränkung, k. Überwachung) Prostaglandin E2 (strenge Indikation) Epiduralanästhesie (keine Einschränkung) Externe Wendung in BEL (keine Einschränkung) kontraindiziert Prostaglandin vaginal insert (Propess®) Misoprostol (Zytotec ®)

Beratung und Management nach c.s. Prospektive Geburtsplanung Kenntnis der Schnittführung Beratung über die Risiken des TOL vs. el. Resectio Detaillierte Dokumentation Diagnose des Plazentasitzes / der Insertion

Erhöhtes Risiko bei Z. n. Sectio Zusammenfassung I Erhöhtes Risiko bei Z. n. Sectio Vorausgeg. uteriner T- / Longitudinalschnitt Fetales Schätzgewicht > 4250 g Geburtseinleitung mit PG E2 Zwillinge, BEL

Kontraindikationen für TOL nach c.s. Zusammenfassung II Kontraindikationen für TOL nach c.s. • Fehlende Patientenzustimmung Persistierende Indikation for c.s. Vorausgegangener T-/ Längschnitt Vorausgeg. Uterusincision mit Cavumeröffnung Vorausgeg. Narbendehiszenz oder - ruptur. Befundrisiken wie Plazenta previa

Zusammenfassung III (allgemein Spontangeburt nach c.s. ist meist erfolgreich ! Risiken früh diagnostizieren (Plazenta prävia, increta). Gute Dokumentation der Risiken des TOL: Plazenta prävia, accreta und increta, neonatale Morta-litätserhöhung sowie Uterusruptur nach wiederholter c.s., nach Längschnitt, kurzem Zeitintervall oder Anwendung von PG E2 zur Geburtseinleitung.

Methods Consideration of existing recomendations RCOG (Royal College of Obstetricians & Gynaecologists) NICE (National Institute for Clinical excellence) ACOG (American College of Obstetricians & Gynecologists) SCOG (Society of Obstetricians & Gynecologists of Canada) Studies with high evidence level

Level of evidence (RCOG) Ia Systematic review of a metaanalysis of randomised controlled studies Ib At least 1 randomised controlled study IIa At least 1 controlled good designed study without randomisation IIb At least 1 experimental study with a good design III Non experimental describing studies with good design like comparing, correlating and case-studies IV Experten-comittee-reports or opinions and/or clinical experience of respected authorities