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Vorhofflimmer-Update: Antiarrhythmika, Antikoagulation, Ablation UNIKLINIK KÖLN HERZZENTRUM Klinik III für Innere Medizin Vorhofflimmer-Update: Antiarrhythmika, Antikoagulation, Ablation Fikret Er

Paroxysmales VHF Persistierendes VHF Permanentes VHF Rhythmuskontrolle Frequenzkontrolle

Paroxysmales VHF Persistierendes VHF Permanentes VHF Rhythmuskontrolle Frequenzkontrolle

Amiodaron versus Dronedaron Antiarrhythmika Amiodaron versus Dronedaron

Übersterblichkeit in der Dronedaron-Gruppe Andromeda Übersterblichkeit in der Dronedaron-Gruppe Kober L et al., N Engl J Med 2008;358:2678-2687

Euridis und Adonis Singh B et al. N Engl J Med 2007;357:987-999

Euridis und Adonis VHF-Rezidiv HF 117/min Kumulative Inzidenz Plazebo vs. HF 103/min Dronedaron 75,2% Plazebo 64,1% Kumulative Inzidenz Dronedaron Singh B et al. N Engl J Med 2007;357:987-999

Erste Hospitalisierung oder Tod Athena Kombinierter primärer Endpunkt: Erste Hospitalisierung oder Tod Kombinierter sekundärer Endpunkt: Gesamtmortalität, kardiovaskuläre Letalität, Hospitalisierung Hohnloser et al., N Engl J Med 2009;360:668-678

Athena Hohnloser et al., N Engl J Med 2009;360:668-678

Erste kardiovaskuläre Athena I Primärer Endpunkt Inzidenz Plazebo 39,4% P<0,001 31,9% Dronedaron Monate Plazebo Dronedaron Inzidenz Monate Erste kardiovaskuläre Hospitalisierung P<0,001 36,9% 29,3% Dronedaron Plazebo Inzidenz Monate Gesamtmortalität P=0,18 6% 5% Hohnloser et al., N Engl J Med 2009;360:668-678

Athena I Primärer Endpunkt Hohnloser et al., N Engl J Med 2009;360:668-678

Athena II post-hoc Analyse Reduktion der Schlaganfälle unter Dronedaron: 1,8% (Plazebo) versus 1,2% (Dronedaron); p=0,03 Conolly et al., Circulation 2009; 120: 1174-1180

Direkter Vergleich Amiodaron vs. Dronedaron DIONYSOS-Studie  wird 2010 veröffentlicht 504 Patienten mit VHF; 7 Monate Beobachtung Messgrößen: Effektivität versus Sicherheit Rezidiv VHF Nebenwirkungen 36,5% 24,3% % Amiodaron Dronedaron Amiodaron Dronedaron

Fazit Dronedaron Weniger antiarrhythmisch wirksam als Amiodaron. Weniger unerwünschte Wirkungen als Amiodaron. Möglicherweise Reduktion von malignen Arrhythmien. Kontraindikation: Herzinsuffizienz.

Antikoagulation – Brauchen wir eine Alternative zu Marcumar?

Congestive heart failure Hypertonie Alter >75 Diabetes mellitus Antikoagulation CHADS2 Score Stroke Risk 1,9% 1 2,8% 2 4,0% 3 5,9% 4 8,5% 5 12,5% 6 18,5% Congestive heart failure 1 Punkt Hypertonie Alter >75 Diabetes mellitus Schlaganfall 2 Punkte Gage et al, JAMA 2001; 285: 2864-70

Congestive heart failure Hypertonie Alter >75 Diabetes mellitus Antikoagulation CHADS2 Score Stroke Risk 1,9% 1 2,8% 2 4,0% 3 5,9% 4 8,5% 5 12,5% 6 18,5% Congestive heart failure 1 Punkt Hypertonie Alter >75 Diabetes mellitus Schlaganfall 2 Punkte Gage et al, JAMA 2001; 285: 2864-70

Antikoagulation Dabigatran Gerinnsel X Xa XIII V INTRINSIC PATHWAY XIIa XI XIa IX IXa VIII PROTHROMBIN THROMBIN FIBRINOGEN FIBRIN XIIIa VII VIIa XIII V PL + Ca 2+ INTRINSIC PATHWAY EXTRINSIC PATHWAY Gerinnsel Intrinsisch Extrinsisch Dabigatran

Dabigatran – RE-LY Studie 18.113 Patienten mit VHF (CHADS-Score 2,1) N=6.015 N=6.022 N=6.076 Dabigatran 2x110 mg Dabigatran 2x150 mg Warfarin Kombinierter primärer Endpunkt: Schlaganfall oder systemische Embolie

Dabigatran – RE-LY Studie Kombinierter primärer Endpunkt S=Schlaganfall 3- 2- 1- S S Inzidenz (%) S Dabigatran 2x110 mg 1,53%/Jahr N=182 Dabigatran 2x150 mg 1,11%/Jahr N=134 Warfarin 1,69%/Jahr N=199

Dabigatran – RE-LY Studie Kombinierter primärer Endpunkt Number needed to treat, um einen Schlaganfall zu verhindern (vs. Warfarin) 172 3- 2- 1- S S S=Schlaganfall Inzidenz (%) S Dabigatran 2x110 mg 1,53%/Jahr N=182 Dabigatran 2x150 mg 1,11%/Jahr N=134 Warfarin 1,69%/Jahr N=199

Dabigatran – RE-LY Studie Myokardinfarkte P vs. Warfarin Dabigatran 2x110 mg 86/6015 (1,4%) 0,07 Dabigatran 2x150 mg 89/6076 (1,5%) 0,048 Warfarin 63/6022 (1%) - Number needed to harm Ca. 500

Wirkungen von Marcumar

Marcumar und Herzinfarkt Hurlein et al., N Engl J Med 2002; 347: 969-74

Marcumar und Herzinfarkt Blutungen 11% 8,4% 3,2% Hurlein et al., N Engl J Med 2002; 347: 969-74

Besserer Schutz vor Schlaganfall als Marcumar. Fazit Dabigatran Besserer Schutz vor Schlaganfall als Marcumar. Herzinfarkte häufiger als unter Marcumar.

Update Ablation

Ablationserfolg Ablation Paroxysmales VHF Persistierendes VHF Permanentes VHF Fokale Trigger Multi-Reentry R e m o d e l l i n g Ablationserfolg

Erfolgsrate Ablation bei VHF I Calkins et al., Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009; 2: 349:361

Erfolgsrate Ablation bei VHF II 12 Monate ohne VHF-Rezidiv nach Ablation 17% >1 Ablation 77%

Tödliche Komplikationen bei Flimmerablationen 45.115 Ablation bei 32.569 Patienten 32 Todesfälle (0,1 %) Zentren mit <100 Ablationen/Jahr 0,11% Zentren mit 100-250 Ablationen/Jahr 0,11% Zentren mit >250 Ablationen/Jahr 0,09% Cappato et al., JACC 2009; 53: 1798-803

Ablation oder Antiarrhythmika besser? Terasawa et al. Ann Intern Med. 2009; 151: 191-202

Ablation oder Antiarrhythmika besser? CABANA-Trial Direkter Vergleich Ablation versus Antiarrhythmika. Publikation dieses Jahr erwartet.

Fazit Katheter-Ablation bei VHF Die Katheter-Ablation bei Vorhofflimmern ist nicht risikolos. Die Erfolgsrate liegt im mittleren Bereich. Die Erfolgsrate ist abhängig von der Dauer des VHF: Paroxysmal >> persistierend >>> permanent

2009

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.