ByMedConnect - Arztbrief, CCR und relevante Datensätze Hans Demski Helmholtz Zentrum München Arbeitsgruppe MEDIS Institut für Medizinsche und Biologische Bildgebung

Ergebnis der Analyse von Arztbriefen Eine allgemeine Gliederung nach folgenden Abschnitten ist vorzufinden: Diagnose Anamnese Befund verschiedene Untersuchungen z.B. Labor, Röntgen, EKG, Körperliche Untersuchung Epikrise z.T. mit Procedere Therapie z.T. mit Medikation

Charakterisierung der Arztbriefe Der inhaltliche Umfang der Arztbriefe variiert beträchtlich (von 1 Seite bis zu über 10 Seiten) Man findet eine grobe Strukturierung nach Abschnitten vor Weitere Elemente zur Strukturierung sind Listen und Tabellen Umfangreiche Angaben erfolgen oft als reiner Fliesstext (Befunde, Bewertung, Procedere) Teilweise werden Anhänge mitgeliefert (Laborergebnisse, Medikationsschema) Es gibt offensichtlich kaum kodierte Angaben (außer bei Diagnosen) Es gibt keine normierten Inhalte und keine einheitliche Form Neben den medizinischen Inhalten werden „Persönliche und Imagerelevante Elemente“ verwendet (Logos und Qualitätssiegel)

CCR beinhaltet folgende Gruppen von Daten Versicherungsdaten Patientenverfügungen Betreuungsdaten Funktioneller Status Probleme / Diagnosen Familienanamnese Sozialanamnese Risiken Medikationen Medizinische Geräte Impfungen Vitalzeichen Testergebnisse Prozeduren Wechselbeziehungen Behandlungsplan Medizinische Fachkräfte

Gegenüberstellung Arztbriefanalyse und CCR Diagnose Anamnese Befund verschiedene Untersuchungen z.B. Labor, Röntgen, EKG, Körperliche Untersuchung Epikrise z.T. mit Procedere Therapie z.T. mit Medikation CCR Probleme / Diagnosen verteilt auf Familienanamnese/Sozialanamnese Risiken Testergebnisse Vitalzeichen als eigene Gruppe kein entsprechendes Element Prozeduren Kommentar Behandlungsplan Medikationen

Ziel ist die Erweiterung der klassischen Briefe/Scheine Bereitstellung von Zusatzinformationen nach Anforderungen der Ärzte spezifische Vorinformationen bei angeforderten Untersuchungen Resultiert in einer erweiterten elektronischen Kommunikation „Einweisung +“ „Überweisung +“ „Notfallschein +“ „Artzbrief +“

Andere relevante Datensätze xDT (z.B. Labordaten und DMPs Diabetes, KHK, COPD, Asthma) eGK Spezifikationen für Verordnungsdaten und Notfalldaten VHitG Arztbriefe (Allgemein, Reha-Kurzbrief und Auftragskommunikation) eFA definiert keine Datensätze sondern spezifiziert Metadaten und sammelt Dokumente EU/G7 Notfalldaten (verwendet in DIABCARD) jetzt propagiert in ePSOS ISO 21549 Patient healthcard (Grundlage für eEHIC) persönliche Krankenakten (LifeSensor, CareOn, VitaX, Google Health, MS Health Vault) Berichtspflicht im Krankenhaus

Ergänzung des klassischen Arztbriefs bzw. des Überweisungs- bzw Ergänzung des klassischen Arztbriefs bzw. des Überweisungs- bzw. Einweisungsscheins um weitere hilfreiche Informationen DMP Datensätze sind zu spezialisiert um Informationen von allgemeinem Interesse bereitzustellen Die Verbreitung des VhitG Arztbriefs ist bislang sehr gering Die elektronische Fallakte basiert auf Dokumenten und macht keine inhaltlichen Vorgaben

Integration existierender Datensätze Die Nutzung von bereits erfassten Routinedaten fördert die Akzeptanz seitens der Benutzer. Die per eGK (VODM, NFDM), eDMP (Asthma bronchiale, KHK, Diabetes Mellitus Typ 1, Diabetes Mellitus Typ2, COPD) und LDT erhobenen Datensätze sollten, soweit sie bereits erfasst und von allgemeinem Interesse sind, übernommen werden können. Der VhitG Arztbrief kann, vorausgesetzt er ist im genutzten System verfügbar, dazu dienen die in Praxisverwaltungssytemen erfassten Daten wiederzuverwenden. Gleiches gilt für die im Krankenhaus im Rahmen der vorgeschriebenen Berichtspflicht im KIS erhobenen Daten. Der CCR kann als Vorlage für die Definition der Inhalte eines „Basisdatensatzes“ als Ergänzung des Arztbriefes dienen. Er hat sich als Schnittstelle zu persönlichen Krankenakten in den U.S.A. etabliert. Eine Möglichst umfangreiche Wiederverwendung von Routinedaten wird angestrebt

Diskussion Eignung von Datensätzen zur weiteren Verwendung (Art, Form und Umfang der Daten) Rechtliche Vorbehalte (Vertragsklauseln, Verwendungsausschlüsse) Verfügbarkeit der Routinedatensätze (Schnittstellen, Zugriffsberechtigungen) Zusatzdienste für Patienteninformation, Entscheidungsunterstützung, persönliche Krankenakte

AP2 Anwendungsszenarien und Datenelemente Nächste Schritte Erstellung des Berichts über die Einsatzszenarien Szenarien sind abgestimmt evtl. Ergänzung zur Anbindung von Zusatzdiensten Dokument muss verfasst werden Weiterführung des Vergleichs mit anderen relevanten Datensätzen Start der Diskussion mit Ärzten über nützliche Zusatzinformationen Ergebnisse: Einsatzszenarien im Monat 5 Datensatz für den Piloteinsatz im Monat 16 Handbuch zum Einsatz des CCR in Deutschland im Monat 17

Mittlerweile weitere Arztbriefe aus der Radiologie erhalten Verteilung der Arztbriefe auf Fachbereiche ID Krankenhaus 9 16,18,19,20,22,23,24,25,26 Rheumatologie 1 3 Radiologie 2 8,9 Urologie 11 Pathologie 10 Orthopädie 7 Neurologie 14,15 Ophtalmologie 6 Rehabilitation 17,21 Kardiologie 13 Gynäkologie 2,5 Hals-Nasen-Ohren Chirurgie 12 Internist 4 Summe 26 Mittlerweile weitere Arztbriefe aus der Radiologie erhalten

Abschnitte ID Diagnose 1,2,3,6,7,11,13,14,15,16,17,18,20,21,22,23,24,25,26 Anamnese (1),2,3,(4),5,6,7,8,9,11,12,13,14,15,18,20,21,22,23,24,25,26 Befund 1,2,5,6,7,11,13,14,15,18,21,22,24 Labor 2,3,11,13,17,18,19,20,21,22,23,25,26 Röntgen 13,14,18,19,20,23,25,26 Echokardiographie 13,19,20,22,23,26 EKG 13,2,21,23,25,26 Körperl. Unters. 3,2,21,23,25,26 Langzeit-EKG 13,2,23 Visus 6,22 Audiogramm 1,22 Sonografie 11,25 Ergometrie 13,26 Lungenfunktion 13,2 Langzeit-RR 20,23 Blutgasanalyse 25,26 Histologie ???, 24 Stanzbiopsie 10 Intestinoskopie 4 Urin 11 Kernspin 9 EEG 14 Doppler Neurographie 15 Meianus-SSEP funktioneller Status 19 Herzkatheter 20 Schilddrüsensono CT 23 Epikrise/Zusammenfassung/Beurteilung 3,4,6,8,9,10,12,13,18,19,20,21,22,24,25,26 Procedere 11,12,15,17,18,19,21,(22),24,(25) Therapie 1,2,3,5,7,14,15,17,18,19,21,(22),23 Medikation 11,(14),17,(18),19,20,21,22,23,24,25,26

Gegenüberstellung der Datensätze Einsatzgebiet Umfang Strukturierung Kodierung Flexibilität Sonstiges CCR universell groß Gliederung nach Sektionen mit optionalen vordefinierten strukturierten Elementen möglich gering Einfache Umsetzung da geringe Komplexität. Anwendung für verschiedene Zwecke möglich. eGK VOD, NFD Gliederung nach Sektionen keine VSD und VOD gesetzlich vorgeschrieben VhitG Arztbrief Gliederung nach Sektionen mit optionalen strukturierten Elementen Anspruchsvolle Umsetzung. Unterschiedliche Nutzung mit flexiblen Erweiterungen möglich eDMP spezialisiert proprietär im Rahmen der DMP vorgeschrieben z.T. werden nur Qualitätsdaten erhoben LDT mittel starre Hierarchie etablierter Standard EU/G7 Notfalldaten ISO 21549 Patient healthcard KH Berichts-pflicht proprietär und DRG, ICD-10, OPS gesetzlich vorgeschrieben