Instand Ringversuch Sommer 2003 Winfried Gassmann St.Marienkrankenhaus Siegen www.leukaemie-diagnostik.org www.marienkrankenhaus.com

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Vorgehen Zum einen werden die Ergebnisse vorgestellt. Andererseits versuche ich mit Mikroskopie-Fotos der Ringversuchs-Präparate darzulegen, wie die Diagnosen zustande kommen.

Ringversuch Jeder Teilnehmer erhielt Knochenmarks-Ausstriche von zwei Patienten. Alle Teilnehmer erhielten einen Ausstrich eines Patienten mit akuter myeloischer Leukämie Anämie (Fall 1) Als zweites Präparat erhielten die Teilnehmer ein Plasmozytom-Präparat (Fall 2 und Fall 3)

Fall 1: Akute myeloische Leukämie Als richtig gewertete Diagnosen: 14 x AML ohne Spezifizierung 4 x AML t15;17 13 x AML mit Mehrlinien-Dysplasie 12 x AML M2 6 x AML M4 4 x AML M6 11 x MDS ohne Spezifizierung 5 x MDS mit Mehrlinien-Dysplasie 3 x MDS RA bzw 5q-minus 28 x MDS RAEB

Fall 1: Akute myeloische Leukämie Als falsch gewertet: 3 x Amegakaryozytäre Thrombozytopenie 1 x Alkohol-induzierte Thrombozytopenie 3 x ITP 1 x Thrombotische thrombozytopenische Purpura

Fall 1: Akute myeloische Leukämie

Fall 1: AML Der Zellgehalt ist hoch. Knochenmarks-Bröckel sind jedoch nicht erforderlich für die Diagnosestellung. Auch ist der Zellgehalt diagnostisch ohne Bedeutung.

Fall 1: AML Man sieht pathologische Megakaryozyten mit hier fast blastärem Chromatin und unsegmentiertem Kern. Für die Bezeichnung "Mikrokaryozyt" ist mir der Kern etwas groß. Hier fallen schon die recht vielen teils dysplastischen Erythroblasten auf.

Fall 1: AML Ein weiterer dysplastischer Mega, der durchaus übersehen werden kann: Zwei separate Kerne, die jeweils Mikrokaryozyten-Größe haben. Das Zytoplasma ist etwas blaß und nur mit Mühe als Megakaryozyten-zytoplasma erkennbar.

Fall 1: AML Noch ein Mikrokaryozyt mit zwei kleinen Kernen.

Fall 1: AML Noch ein Mikrokaryozyt mit zwei kleinen Kernen.

Fall 1: AML Nun zu den anderen Zellen: Neben dem Mikrokaryozyt in der Mitte deutliche Ausreifungsstörung der neutrophilen Reihe. Man sieht kaum einen reifen neutrophilen Granulozyten. Wie soll man allerdings diese Zellen hier bezeichnen?

Fall 1: AML Ich bin hier sehr unsicher, welche Zellen ich hier als Blasten werten darf. Jeder würde die Zellen mit blauem Pfeil als Blasten werten, der gelbe Pfeil steht für Blasten, die von 40-70% der Fachleute als Blasten gezählt werden würden.

Fall 1: AML Auch die Abgrenzung zwischen neutrophiler und monozytärer Reihe ist schwierig. Blau: sicherer Blast, gelb Blastenbezeichnung durch 40-70% (siehe Ringversuche des Kompetenznetzes Leukämien)

Fall 1: AML Überall das gleichartige Bild. Nur der Erythroblasten-Anteil ist von Stelle zu Stelle unterschiedlich.

Fall 1: AML Insgesamt ist der Erythroblastenanteil knapp über oder unter 50%. ich selbst habe mich wie die Referenzdiagnostik der AMLCG-Studie in München für die Diagnose AML M6 entschieden. Nach WHO: AML mit Mehrlinien-Dysplasie.

Fall 1: AML Ein schöner dysplastischer Granulozyt mit nur 2 Kernsegmenten und fehlender Granulation.

Fall 1: AML Ein Auer-Stäbchen.

Fall 1: AML Auch die MDS-Diagnosen wurden als richtig akzeptiert, weil man lange diskutieren kann, wie hoch der Blasten-Prozentsatz ist. Ich habe keine Mühe zu akzeptieren, wenn andere eine strengere Blastendefinition haben und weniger als 20% zählen.

Fall 1: AML

Fall 1: AML

Fall 1: AML Hier noch einmal viele Zellen, die man für monozytärer Natur halten kann.

Zusammenfassung zum AML-Fall Ein typischer Fall im Grenzbereich zwischen MDS und AML Dementsprechend großes Spektrum unterschiedlicher Diagnosen der Teilnehmer Einige Teilnehmer haben Diagnosen gestellt, die aus prinzipiellen Gründen nicht stimmen können: z.B. gibt es die Diagnose MDS mit Mehrlinien-Dysplasie nur, wenn der Blastenanteil unter 5% liegt. Die Blastengrenze zwischen MDS und AML liegt jetzt bei 20%

Die WHO-Klassifikation der AML

Akute myeloische Leukämien - künftige diagnostische Sequenz Genetisch definierte AML (8;21) (15;17) (inv16) (11q23) AML mit Dysplasie in mindestens zwei Linien mit vorherigem MDS ohne vorheriges MDS Therapieinduzierte AML/MDS alkylantien-assoziiert epipodophyllotoxin-assoziiert andere AML nicht anderweitig klassifiziert Im Prinzip die FAB-Typen plus Basophilen-Leukämie und akute Panmyelose mit Myelofibrose

1. Schritt - künftige diagnostische Sequenz Morphologisches Orakel zur Genetik (8;21) (15;17) (inv16) (11q23) AML mit Dysplasie in mindestens zwei Linien mit vorherigem MDS ohne vorheriges MDS Therapieinduzierte AML/MDS alkylantien-assoziiert epipodophyllotoxin-assoziiert andere AML nicht anderweitig klassifiziert Im Prinzip die FAB-Typen plus Basophilen-Leukämie und akute Panmyelose mit Myelofibrose

2. Schritt - künftige diagnostische Sequenz Genetisch definierte AML (8;21) (15;17) (inv16) (11q23) AML mit Dysplasie in mindestens zwei Linien mit vorherigem MDS ohne vorheriges MDS Therapieinduzierte AML/MDS alkylantien-assoziiert epipodophyllotoxin-assoziiert andere AML nicht anderweitig klassifiziert Im Prinzip die FAB-Typen plus Basophilen-Leukämie und akute Panmyelose mit Myelofibrose

3. Schritt - künftige diagnostische Sequenz Genetisch definierte AML (8;21) (15;17) (inv16) (11q23) AML mit Dysplasie in mindestens zwei Linien mit vorherigem MDS ohne vorheriges MDS Therapieinduzierte AML/MDS alkylantien-assoziiert epipodophyllotoxin-assoziiert andere AML nicht anderweitig klassifiziert Im Prinzip die FAB-Typen plus Basophilen-Leukämie und akute Panmyelose mit Myelofibrose

4. Schritt - künftige diagnostische Sequenz Genetisch definierte AML (8;21) (15;17) (inv16) (11q23) AML mit Dysplasie in mindestens zwei Linien mit vorherigem MDS ohne vorheriges MDS Therapieinduzierte AML/MDS alkylantien-assoziiert epipodophyllotoxin-assoziiert andere AML nicht anderweitig klassifiziert Im Prinzip die FAB-Typen plus Basophilen-Leukämie und akute Panmyelose mit Myelofibrose

5. Schritt - künftige diagnostische Sequenz Warten auf den genetischen Befund (8;21) (15;17) (inv16) (11q23) AML mit Dysplasie in mindestens zwei Linien mit vorherigem MDS ohne vorheriges MDS Therapieinduzierte AML/MDS alkylantien-assoziiert epipodophyllotoxin-assoziiert andere AML nicht anderweitig klassifiziert Im Prinzip die FAB-Typen plus Basophilen-Leukämie und akute Panmyelose mit Myelofibrose

MDS-Kategorien der WHO 5-q-minus-Syndrom Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten ohne Ringsideroblasten Refraktäre Zytopenie mit Dysplasie in mindestens zwei Linien Refraktäre Anämie mit Blastenvermehrung: 5-20% (sticht alles) Nicht näher klassifizierbare Myelodysplasien Siehe auch therapie-induzierte AML und MDS

MDS mit Blasten unter 5% 5-q-minus-Syndrom Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten ohne Ringsideroblasten Refraktäre Zytopenie mit Dysplasie in mindestens zwei Linien Refraktäre Anämie mit Blastenvermehrung: 5-20% (sticht alles) Nicht näher klassifizierbare Myelodysplasien Siehe auch therapie-induzierte AML und MDS

MDS mit Blasten über 5% 5-q-minus-Syndrom Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten ohne Ringsideroblasten Refraktäre Zytopenie mit Dysplasie in mindestens zwei Linien Refraktäre Anämie mit Blastenvermehrung: 5-20% (sticht alles) Nicht näher klassifizierbare Myelodysplasien Siehe auch therapie-induzierte AML und MDS

Fall 2 und 3 Ein Teilnehmer hatte eine falsche Diagnose "reaktiver Veränderungen" Alle anderen haben die Diagnose eines Plasmozytoms gestellt.

Fall 2: Plasmozytom Der Zellgehalt dieses Knochenmark-Bröckels ist recht niedrig.

Fall 2: Plasmozytom Hier sieht man insgesamt 7 Plasmazellen. Es fällt auf, daß die perinukleäre Aufhellung nur angedeutet erkennbar ist. Dies ist ein Atypie-Merkmal. Zweites Atypie-Merkmal ist hier die teils sehr lockere Kernstruktur.

Fall 2: Plasmozytom Die besonders lockere Kernstruktur wird bei dieser stärkeren Vergrößerung besonders deutlich. Die mittlere Plasmazelle hat ein fast blastäres Chromatin.

Fall 2: Plasmozytom An dieser dünneren Stelle wird der Nukleolus deutlicher erkennbar. Die perinukleäre Aufhellung fehlt auch hier.

Fall 2: Plasmozytom Eine solche Zelle Plasmazelle findet man kaum bei einem MGUS. Solche Zellen sind auch dann hochverdächtig für ein Plasmozytom, wenn die WHO-Kriterien nicht erfüllt sind.

Fall 2: Plasmozytom Gleiches gilt hier.

Fall 2: Plasmozytom Im Vergleich eine fast normal erscheinende aber wahrscheinlich zum malignen Klon gehörende Plasmazelle.

Fall 2: Plasmozytom Die Zytoplasma-Oberfläche vieler der Plasmazellen ist teils zipflig ausgezogen.

Fall 2: Plasmozytom Suchen Sie einmal im einem Knochenmark bei MGUS eine solche Plasmazelle ohne perinukleäre Aufhellung, mit lockerem Chromatin und zipfliger Oberfläche. Meine Prognose: Sie werden keine finden. Ansonsten bitte ich um ein Foto.

Fall 2: Plasmozytom Weitere Zellen des maligne Klons aber mit deutlich geringerer Beweiskraft für die maligne Natur der Erkrankung.

Fall 2: Plasmozytom

Fall 3: Plasmozytom Bei diesem Fall ist der Zellgehalt recht gering.

Fall 3: Plasmozytom Hier ist der Plasmazell-Prozentsatz recht hoch. Das Chromatin ist locker, die perinukleäre Aufhellung ist nur undeutlich erkennbar. Nukleolen sind angedeutet erkennbar.

Fall 3: Plasmozytom

Fall 3: Plasmozytom Einzelne Zellen sind riesig groß. Eine solche Plasmazelle ist kaum einmal in einem reaktiven Knochenmark oder bei MGUS zu finden.

Fall 3: Plasmozytom Auch hier große Plasmazellen nit lockerem Chromatin und nur undeutlicher pernukleärer Aufhellung. Die Zweikernigkeit ist kein besonders gutes Atypie-Kriterium.

Fall 3: Plasmozytom

Fall 3: Plasmozytom

Fall 3: Plasmozytom

Fall 3: Plasmozytom

WHO-Klassifikation der Plasmazell-Neoplasien

Einteilung der Plasmazell-Neoplasien nach WHO Multiples Myelom Solitäres Plasmozytom des Knochens Extraossäres Plasmozytom Plasmazellen-Leukämie Monoklonale Gammopathie unbestimmter Bedeutung (MGUS) Smoldering myeloma Indolentes Myelom

Multiples Myelom: Definition Hauptkriterien Plasmazellen über 30% Biopsie-Befund Plasmozytom Immunglobulin: IgG > 3.5 g/dl IgA > 2 g/dl BJ > 1 g/Tag Nebenkriterien Plasmazellen 10 – 30% Ig unter obigen Grenzen Osteolysen Normale Ig unter: 600/100/50 Definition 1 Haupt- plus 1 Nebenkriterium 3 Nebenkriterien

Ein Problem der WHO-Klassifiaktion Definition Ein Haupt plus ein Nebenkriterium oder 3 Nebenkriterien In der Klassifikation heißt es: "These criteria must be manifest in a symptomatic patient with progressive disease". Das ist glatter Unsinn. Das heißt, daß der Patient eine Erkrankung haben muß, die erstens manifest und zusätzlich progredient ist? Dann wäre das nicht progrediente Plasmozytom kein -Plasmozytom!!

Multiples Myelom: Definitionen MGUS M-Komponente unter Myelom-Niveau Plasmazellen unter 10% Keine Symptome, Osteolysen etc. Smoldering myeloma M-Komponente auf Myelom-Niveau Plasmazellen 10 – 30% Keine Symptome/Komplikationen/Osteolysen Indolentes Myelom Plasmozytom-Definition erfüllt Keine Symptome/Komplikationen Bis zu 3 Osteolysen ohne Frakturen

Multiples Myelom: Definition Hauptkriterien Plasmazellen über 30% Biopsie-Befund Plasmozytom Immunglobulin: IgG > 3.5 g/dl IgA > 2 g/dl BJ > 1 g/Tag Nebenkriterien Plasmazellen über 10-30% Ig unter obigen Grenzen Osteolysen Normale Ig unter: 600/100/50 Definition 1 Haupt plus 1 Nebenkriterium 3 Nebenkriterien plus symptomatisch + Progress

Osteosklerotisches Myelom – POEMS-Syndrom P Polyneuropathie O Organomegalie E Endokrinopathie M Monoklonales Immunglobulin S Skin lesions: Hyperpimentation, Hypertrichose