Sentinel Node Biopsie beim Mammakarzinom PD Dr. Regine Gätje J.W. Goethe Universität Frankfurt am Main

SENTINEL LYMPHKNOTEN Therapie des Mammakarzinoms „alter“ Standard: BET/Mastektomie plus Axilla Bisher konnte in keiner Studie eine Verlängerung des Überlebens durch eine axilläre Lymphadenektomie belegt werden Axilläre Lymphadenektomie als prognostischer Eingriff Operationsbedingte Morbidität

Jährliche Neuerkrankungen Bundesrepublik Deutschland 15.000 Nodal positiv 45.000 Neuerkrankungen pro Jahr 10.000 Rezidive 30.000 Nodal negativ 20.000 Heilungen

Folgen axilläre Lymphonodektomie Serombildung 10 % Lymphödem (je nach Radikalität) Schulter/ Armschwäche Sensibilitätsstörungen Arm/Axilla bis zu 80 % lebenslange Schonung des Armes intraoperative Gefäß-/Nervenschädigung postoperativer Wundschmerz 18 Monate: 79 % haben noch Probleme Sentinel node: 3% Morbidität

Konzept des „Wächterlymphknotens“ Skip Metastasen 3-8% Tumor 3. Lymph- knoten Wächter- lymph- knoten 2. Lymph- knoten

Prinzip des „Wächterlymphknotens“ Radioaktive Substanz (99m Tc-Nanocoll) + 2ml Patentblau Cave: O2-Sättigung Hautfarbe Urinfarbe

Sentinel node Biopsie (SNB) Operation

Sentinel node Biopsie Kooperation Markierung Tumorsitz (Farbe, Draht) Lymphabflussszintigraphie (Axilla keine Verbesserung Detektion) Kommunikation – Sentinel Lokalisation (Zeichnung) (Level III, Mammaria interna) Anzahl, Aktivität Interne Qualitätskontrolle Qualität Gammasonde

SNB - Voraussetzungen Kühn T et al., Cancer, 103:451-61, 2005

Qualitätskontrolle Erhaltungsphase Detektion > 90 % Rezidive < 2 % (2 J.) 20 OP´s je Operateur und Jahr 50 MaCa-OP´s je Operateur und Jahr

Indikation Sentinel node Indikationen: unifokales MaCa bis 2 cm primäre OP sekundäre OP (bei Z.n. Lumpektomie möglich) Mögliche Indikationen: ausgedehntes DCIS bifokale Tumore Tumor > 2-3 cm Keine Routineindikationen (Studien): primär systemische Therapie vor Therapie nach Therapie Kontrainidkationen: Schwangerschaft Tracerunverträglichkeit inflammatorisches Mammakarzinom Zweitkarzinom ausgedehnte Vor-OP der Brust, Vor-OP Axilla klinischer V.a. fortgeschrittenen Lk-Befall (Empfehlung: US)

Sentinel node - Pathologie Intraoperativer Schnellschnitt (Sensitivität ca. 80%) Nachteil: Materialverlust, Gefrierartefakte am Paraffinschnitt Schnittstufen max. 500µ (Mikrometastasen 7%) Einfluss auf Prognose + Therapie ca. ¼ weitere LK-Metastasen Fakultativ: Immunhistochemie (bis 20%)

Nodale Mikrometastasen IHC H&E p=0.09 P=0.001 Occult node negative Occult node positive Occult node negative Occult node positive Cote RJ et al., Lancet, 354:896-900, 1999

SNB – adjuvante Therapie SN-Status Lokale Therapie Systemische Therapie pN0 (sn) keine Nach Leitlinie entsprechend N0 pN1 Axilladissektion Level I und II Nach Leitlinie entsprechend N1 pN1 (mi) Alternativ: Radiatio der Lymphabflußgebiete pN0 (i+) (sn) Detektion extraaxillärer SN* Keine * ggf. Einbeziehung in Bestrahlungsfeld Nach Leitlinie entsprechend N0/N1 (Axillastatus)

Ungeklärte Fragen SNB vor oder nach PST Extraaxilläre/ Mammaria-interna SLN DCIS

SLN Mammaria interna ALMANAC trial (n=707 SN-Prozeduren) 62/707 (9%) Szintigraphy Mammaria. interna positiv 31/62 Lymphknoten-PE 4/31(13%) positiv davon 2 ohne axilläre Filiae 10% Komplikationsrate Mansel RE et al., Clin Breast Cancer, 5:279-84, 2004

Sentinel node nach PST NSABP B-27  SNB nach PST ist möglich (Studien) 343 Pat. SNB + AND Identifizierungsrate 96 % (328/343) Sensitivität 89 % Falsch-negativ Rate: 11 % mit Patentblau: 14 % mit Isotop + Patentblau: 8,4 %  SNB nach PST ist möglich (Studien)

SNB bei DCIS Autor DCIS n= SN pos. n= (%) SN Mikrometastasen Klauber-DeMore 76 9 (12 %) 7 (9,2 %) Cox 195 26 (13 %) 13 (7,5 %) Pendas 87 5 (6 %) 3 (3,4 %) Veronesi 508 9 (1,8 %)** 5 (1 %) ** konv. Axilladissektion: kein weiterer Nodalbefall

SNB bei DCIS Diffuse oder plurizentrische Mikrokalzifikationen sind eine Indikation zur SNB (bei geplanter Mastektomie) große Ausdehnung (?) Comedonekrosen (?) Hohe Wahrscheinlichkeit eines mikrovinvasiven Karzinoms

Sentinel-Lymphknoten-Diagnostik SLN identifiziert: 86-95% Sensitivität 87- 96% FN 4 – 13 % (8%)

SN neg./ keine ALN Axillarezidiv: 0,5-3% Risiko ALN DFS und OAS SN = ALN Veronesi U et al., Eur J Cancer, 41:231-7, 2005

Sentinel node – gyn. Tumore Noch keine Routine (geringe Datenlage) Reduktion Morbidität Lymphonodektomie Vulva-Carcinom falsch negativ 7% - 25% Cervixcarcinom Detektion 70% - 93% falsch negativ 0% - 24 %