DGPR-Pentalong-Studie Expertenmeeting München 16. Oktober 2010 Prof. Dr. med. Alfred Wirth Bad Rothenfelde Die Pentalong-Reha-Arbeitsgruppe: Prof. Dr. med. Marthin Karoff Prof. Dr. med. H. Schneider Prof. Dr. med. Bernhard Schwaab Prof. Dr. med. Heinz Völler

DGPR-Pentalong-Studie: Ziele Primäres Ziel: Körperliche Leistungsfähigkeit unter Pentaerithrityltetranitrat (Pentalong) ® 80 mg t.i.d. vs. Plazebo bei Standardmedikation Sekundäre Ziele: Lebensqualität NT-ProBNP Studiendesign: Prospektive, plazebokontrollierte, doppelpblinde, randomisierte Multicenterstudie mit 2 Armen, Phase IV Patientenzahl: 200 (100 aktiv, 100 Plazebo) Studiendauer: 4 Wochen

DGPR-Pentalong-Studie: Thema Effekt von 4 Wochen Pentaerithrityltetranitrat (PETN) auf körperliche Leistungsfähigkeit, NT-ProBNP und Lebensqualität von Patienten in der Rehabilitation nach Akutintervention

Medizinische Rehabilitation: Aufgaben Die Aufgabe der Rehabilitation ist im SGB V §9 (1) und SGB IX Kap.4 §26 formuliert: … eine chronische Krankheit, Behinderung, Erwerbsunfähigkeit, Pflegebedürftigkeit zu bessern bzw. zu verhindern … eine Wiedereingliederung in Beruf und Gesellschaft zu fördern Der SGB priorisiert Sekundär- und Tertiärprävention Die berufliche Wiedereingliederung bzw. der Erhalt der Berufs- und Erwebsfähigkeit ist ein spezifisches Reha-Ziel Kardiologische Rehabilitation ist demnach Lebensstiländerung, Pharmakotherapie und psychosoziale Intervention

Primär- Präv- Sekundär- Präv-

Rolle der Bewegungsintensität bei koronarer Herzkrankheit Ereignisse: tödliche und nicht-tödliche Myokardinfarkte und Schlaganfälle - 2.398 M & F, 45 – 59 Jahre, 12 Jahre – Leichte Aktivität: z. B. Gehen, Bowlen Moderate Aktivität: z. B. Tanzen, Gartenarbeit, Golfen Hohe Aktivität: z. B. Treppensteigen, Schwimmen, Joggen Yu, S., et al., Eur. Heart J. 2008; 29: 602

Endotheliale Funktion: Acetylcholin-induzierte Änderungen vor und nach Trainingsintervention -30 -20 -10 10 D Interner Diameter [%] Trainingsgruppe Kontrollgruppe * * < 0.05 vs. Kontrolle Beginn 4 Wochen Hambrecht R et al.; N Engl J Med 2000(342):454

Herzinsuffizienz: Dauer- vs. Intervalltraining DT = Dauertraining IT = Intervalltraining DT vor DT nach IT vor IT nach Wisloff, U. Circulation 2007; 115: 3086 VO2peak (ml/kg/Min.) 13,0 14,9 13,0 19,0 LVEDD (mm) 69,1 68,2 66,7 59,0 Ejektionsfraktion (%) 32,8 33,5 28,0 38,0 E/A 0,8 0,8 0,8 0,9 proBNT As well as a reduction in the cumulative incidence of type 2 diabetes, this modest weight loss was associated with benefits in other cardiovascular risk factors, notably significant improvements in waist circumference, plasma triglycerides and systolic blood pressure. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50. +/- 0 -40% Flussinduzierte Dilatation 4,2 8,1 4,2 12,1 - 77 Patienten mit Herzinsuffizienz nach MI, ∅ 75,5 J., ∅ -EF 29% -

Hambrecht 2007

Bewegungstherapie in der Rehabilitation -20 -26 -21 -13 -19 Metaanalyse von 48 Studien mit 8940 Patienten Studiendauer 6 – 69 Monate Kein Unterschied zwischen „exercise-only“ und „comprehensive rehabilitation“ Unklar: Lebensqualität n.s. n.s. n.s. Taylor R.S. et al. Am. J. Med. 2004:16:682

DGPR-Pentalong-Studie: Einschlusskriterien Patienten nach akutem Koronarsyndrom mit Zustand nach Angioplastie Frauen und Männer im Alter von 18 – 80 Jahren Ejektionsfraktion <55% Sinusrhythmus Unter standardisierter Ergometrie mindestens 1 der folgenden Kriterien: Angina pectoris ST-Strecken Senkung Klinisch bedeutsame Rhythmusstörungen auffallende Dyspnoe (Männer <100 Watt, Frauen <75 Watt)

Flow Chart Pentalong®80mg Placebo 1-1-1 1-1-1 women or men >18 and < 80 years of age, with documented PCI for ACS Visite 1 Screening History, physical examination, Ergo (TED), Echo, Spiro, F 12, blood sampling Visite 2 Informed Consent Randomization Pentalong®80mg 1-1-1 Placebo 1-1-1 Visite 3 Check of study drug tolerability consulting service Visite 4 Physical examination, Ergo (TED), Echo, SF 12, blood sampling, study close out

DGPR-Pentalong-Studie: Ergometrie I Ziel: Bestimmung der körperlichen Leistungsfähigkeit (Belastungsdauer) Leistungsfähigkeit: Belastung bis zum Auftreten von Erschöpfung, Symptomen, EKG-Zeichen oder Blutdruckauffälligkeiten Ergometer: Sitz-Ergometer oder Halbliege-Ergometer; drehzahlunabhängig wirbelstromgebremst Blutdruck-Gerät: Oszillometrisch oder Ableitung der Korotkowschen Geräusche (automatisch oder manuell) EKG-Gerät: 12 Kanäle Ergometrie-Protokoll: - Beginn mit 25, 50 oder 75 Watt - Steigerung alle 2 Minuten um 25 Watt bis zur Erschöpfung, Auftreten von Symptomen EKG-Zeichen, oder Blutdruckauffälligkeiten.

DGPR-Pentalong-Studie: Ergometrie II EKG-Zeichen: ST-Senkung, horizontal, deszendierend >0,3 mV (J-Punkt) ST-Senkung langsam aszendierend >0,3 mV 60 – 80 mSek. nach J-Punkt ST-Hebung von >0,1 mV Polymorphe Extrasystolie (>2 konsekutive VES, Salven) Ventrikuläre Tachykardie >30 Sekunden Leitungsstörungen Abbruchkriterien: Erschöpfung: deutlich erschwertes Sprechen, mäßiggradige Dyspnoe Symptome: mäßiggradige Angina pectoris, Zyanose Standardisiertes Vorgehen das Belastungsprotokoll (Stufen) ist zu Beginn und am Ende der Studie bei jedem Patienten identisch während der gesamten Studiendauer werden die gleichen Geräte verwendet

Standardisierte Stufen-Ergometrie Indikation: Frauen >50 Jahre Männer >40 Jahre Durchführung: sitzend, liegend oder halbliegend Beginn mit 25 oder 50 Watt Steigerung alle 2 Min. um 25 Watt Beendigung beim Auftreten von Symptomen Informationen: Leistungsfähigkeit Blutdruck Belastungskoronarischämie (ST-Veränderung, Angina pectoris, Rhythmusstörungen) Herzinsuffizienz Ermittlungs des Trainingspulses: 55-85% der erreichten Herzfrequenz

Trainingsfrequenz =[ Faktor x (HFmax – HFRuhe)] + HFRuhe

Die Erholungsherzfrequenz nach Belastung: Prognose Todesfälle (%) 6 Jahres Follow-up von 2428 Patienten ohne Herzinsuffizienz oder gesicherte KHK Belastungs-EKG Messung des HF-Abfalls 1 Min. nach maximaler Belastung Insgesamt 213 Todesfälle Relatives Risiko 4.0 (95% CI 3.0-5.2) bei HF-Abfall < 12S/min Ein verzögerter HF-Abfall nach Ergometer-Belastung ist ein Risikofaktor für eine erhöhte Gesamtsterblichkeit unabhängig von begleitenden Ko-Faktoren HF-Abfall > 12 S/min HF-Abfall < 12 S/min Cole et al. NEJM 1999; 341: 1351-57

DGPR-Pentalong-Studie: Gesundheitszustand Der SF-12 Fragebogen zum Gesundheitszustand Der SF-12 ist ein international standardisiertes und validiertes krankheitsübergreifendes Messinstrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten. Inhalt des SF-12 ist auch das Auftreten von Schmerzen und die Beeinträchtigung im Alltag durch seelische Probleme. Die Auswertung der Daten des SF-12 liefert zwei Summenwerte. Der eine Wert bezeichnet die körperliche, der andere die psychische Lebensqualität. Mit dem SF-12 steht eine ökonomische Kurzform des zur Messung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität sehr häufig benutzten Fragenbogens SF-36 zur Verfügung. Die Bearbeitungsdauer beträgt nur etwa 2 Minuten.

DGPR-Pentalong-Studie: Angst und Depression Hospital Anxiety and Depression Scale - deutsche Version (HADS-D) Die HADS ist ein kurzes, rasch zu bearbeitendes und gut akzeptiertes Selbstbeurteilungsverfahren mit je sieben alternierend dargebotenen Angst- und Depressionsitems. Itemauswahl und -formulierung berucksichtigen besonders die spezifischen Anforderungen eines durch körperliche Krankheit bestimmten Settings. Erfasst wird die Ausprägung der Symptomatik wahrend der vergangenen Woche. Mittlerweile liegen nahezu tausend internationale Publikationen vor, die sowohl die Validitat und Reliabilitat als auch die Praktikabilitat und klinische Relevanz der HADS(-D) in den verschiedensten Settings belegen. Es existieren auch Referenz- bzw. Normwerte. Es handelt sich bei der HADS somit um ein Standardverfahren zum Screening sowie zur Verlaufsdokumentation von Angst und Depressivitat, wobei der Einsatz schwerpunktmasig im Bereich der somatischen Medizin erfolgt.

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