Stand der DRG-Einführung aus Sicht der GKV Praxis-Seminar “Kodieren, Gruppieren und Kalkulieren“ Heidelberg 11.04.2002 Jürgen Malzahn AOK-Bundesverband

Zur Lage: Nachdem das FPG beschlossen ist Erheblicher Handlungsdruck für die Realisierung des Optionsmodells!

Countdown Optionsmodell in 2002 Gültig seit 01.01.02 Kodierrichtlinien Datenbasis vorher: Abrechnungsregeln 1/3 Rohfallkosten-Kalkulation Datenlieferung Kalkulation im InEK Vertragsabschluss Bekanntgabe vorher: KONSENS Mapping Start der G-DRG v1.0 I II III IV 2003

Stand Kalkulation: Seit dem 01. Januar 2002 schaffen 270 Kranken-häuser die Datenbasis für die Erstkalkulation Der größte Teil wird die Daten im Juli an die vom InEK benannte Datenstelle übermitteln Dann wird im InEK die Kalkulation der Relativgewichte aus den Rohfallkosten durchgeführt Die Bekanntgabe der ersten Version des G-DRG-Systems erfolgt im vierten Quartal diesen Jahres

Beachtung der Kodierrichtlinien - ein unverzichtbarer Bestandteil der Kalkulation Im September 2001 wurde die erste Version der Deutschen Kodierrichtlinien veröffentlicht Seit dem 01.01.2002 ist die Anwendung der Kodierrichtlinien für alle Krankenhäuser verpflichtend Nichtbeachtung der Kodierrichtlinien führt zu bei der Kalkulation zu falschen Ergebnissen!

Beispiel DKR 0403a I/II Zystische Fibrose Bei einem Patienten mit Zystischer Fibrose ist unabhängig davon, aufgrund welcher Manifestation dieser Erkrankung er aufgenommen wird, eine Schlüsselnummer aus E84.- Zystische Fibrose als Hauptdiagnose zuzuordnen. Die Manifestation der Zystischen Fibrose ist als Nebendiagnose anzugeben

Beispiel DKR 0403a II/II Wird ein Patient (Alter < 70 Jahre) mit Zystischer Fibrose wegen eines Pneumonie mit Pseudomonas stationär aufgenommen und ihm abweichend von der DKR 0403a die Hauptdiagnose J15.1 (Pneumonoie durch Pseudomonas) zugewiesen - (Nebendiagnose E84.0 Zystische Fibrose mit Lungenmanifestation) wird er in die DRG E08B eingruppiert (Relativgewicht 2,52) Wird bei dem gleichen Patient die DKR 0403a beachtet und dem Patienten die Zystischer Fibrose als Hauptdiagnose zugewiesen (Nebendiagnose Pneumonie durch Pseudomonas) wird er in die DRG E08A eingruppiert (Relativgewicht 3,83) Die Beachtung der Kodierrichtlinien ist enorm wichtig!

Ohne Abrechnungsregeln keine Kalkulation von Relativgewichten möglich Für die Erhebung der Rohfallkosten sind die Abrechnungsregeln noch nicht erforderlich Um aus den Rohfallkosten Relativgewichte zu kalkulieren sind sie jedoch unerläßlich Beispiel Verlegungsregeln: Wird ein Patient in einem Krankenhaus komplett behandelt und anschließend nach Hause entlassen wird der Fall mit einer DRG vergütet Wird der gleiche Patient über die gleiche Zeitdauer in zwei Krankenhäusern mit dem gleichen Aufwand behandelt ist zur Zeit die Vergütung nicht geklärt Die Abrechnungsregeln müssen vor einer Kalkulation festliegen!

Verlegungsregelung intern extern Option1: Zusammenarbeit 100 % Option 2: Doppelabrechnung 200 % 100 % 100 % Option3: Abschlagsregelung 150 % 75 % 75 %

Ohne offizielles Mapping keine einheitliche Gruppierung Voraussetzung für die Kalkulation ist der erste native deutsche Grouper Dieser wird nach Abschluss des Mappings der australischen MBS-Kodes auf deutsche OPS-Kodes fertiggestellt Die Selbstverwaltung muss im Juli diesen Jahres die Arbeiten abgeschlossen haben

Regelwerk Berechnung Kostenprofile Korrektur 1 Zusatzentgelte Plausibilitätskontrolle Korrektur 2 Abrechnungsregeln Plausi 1: Gruppierfähigkeit Prüfung 1 Fallzahl Approximation Plausi 2: Überlieger Korrektur 3 Stichprobe Plausi 3: Wertebereiche Prüfung 2 Homogenität Grouper neu, Split Zusatzentgelt,... Berechnung Relativgewichte

Kodieren - Gruppieren - Kalkulieren Fazit: Der Zeitplan für die Realisierung des Optionsmodells ist eng und erfordert die konstruktive Zusammenarbeit der Selbstverwaltungspartner Der Gesetzgeber hat mit dem FPG allerdings auch unmißverständlich klargestellt, dass die zeitgerechte Einführung der DRGs erwartet wird (vgl. Ersatzvornahme in § 17b KHG) Bei konsequenter Erfüllung des Zeitplans wird das Optionsmodell 2003 starten!

Herzlichen Dank für ihre Aufmerksamkeit