Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege Prof. Dr. Hendrik van den Bussche Zentrum für Psychosoziale Medizin Institut für Allgemeinmedizin

Sozialversicherung, gesetzliche Krankenversicherung und Finanzierung des Gesundheitswesen Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 1) Ambulante Versorgung Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 2) Stationäre Versorgung Gesundheitsökonomie Begriff Sektoren Was ist erster, zweiter, dritter Sektor?

Was ist die vertragsärztliche Versorgung? Die vertragsärztliche Versorgung ist die ambulante Versorgung der GKV-Versicherten (ca. 90 % der Bevölkerung). Vertrags- oder Kassenärzte sind die Ärzte, die die Versorgung der GKV-Versicherten übernehmen. Die Beziehungen zu den Krankenkassen laufen über eine regionale Kassenärztliche Vereinigung (KV; N=23) Die Vertragsärzte sind Zwangsmitglieder der KV Die KV ist eine Körperschaft des Öffentlichen Rechts und somit (auch) eine Aufsichstbehörde

Aufgaben der KV Sicherstellungsauftrag Gewährleistungsauftrag Überprüfung der Wirtschaftlichkeit Qualitätssicherung Interessenvertretung gegenüber Krankenkassen Honorarverhandlungen Vereinbarungen über Leistungen und Budgetobergrenzen Vertragsärztliche Bedarfsplanung Interne Honorarverteilung Disziplinargewalt bezüglich vertragsärztlichen Pflichten

Aufgaben der KBV Aushandeln KV-übergreifender Verträge ("Bundesmantelverträge") mit den Kassenverbänden: Weiterentwicklungen des Vertragsarztrechts Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) für ärztliche Leistungen, Richtlinien zur vertragsärztlichen Behandlung (z.B. Psychotherapie, Früherkennung etc.) Richtlinien für die vertragsärztliche Bedarfsplanung Empfehlungen über die vertragsärztliche Gesamtvergütung

Aufgaben und Pflichten des Vertragsarztes Residenzpflicht, Sprechstunden- und Besuchstätigkeit Teilnahme am Notfalldienst Ambulante Versorgung von GKV-Patienten Begutachtungen: Krankschreibung, Reha, KH-Einweisung • Dokumentations- und Aufbewahrungspflichten Fortbildungspflicht Qualitätssicherungspflicht

Wer macht vertragsärztliche Versorgung? Vertragsärzte (= Kassenärzte) Ermächtigte Krankenhausärzte Institutsambulanzen

Aufgaben der Vertragsärzte

Charakteristika der ambulanten Versorgung Trennung („Abschottung“) von der stationären Versorgung v.a durch unterschiedliche Budgets Freiberuflich-kleinbetriebliche Organisationsform Hohe Arztdichte im europäischen Vergleich Zulassungsbeschränkung seit 1993 Spezialistendominanz („doppelte Facharztschiene“) Aufteilung in einen hausärztlichen und einen fachärztlichen- oder gebietsärztlichen Sektor

Vertragsarztdichte im internationalen Vergleich

Wie kann man Vertrags- oder Kassenarzt werden? Zulassung durch den paritätisch Zulassungsausschuss von Ärzten und Krankenkassen aufgrund von: Facharztanerkennung gemäß Landesweiterbildungsordnung Freiem Vertragsarztsitz im Planungsbezirk gemäß Bedarfsplanung

Eintrittsvoraussetzung 1: Facharztanerkennung BEZEICHNUNG: Facharzt für Allgemeinmedizin Facharzt für Innere Medizin Facharzt für Kinderheilkunde Facharzt für z.B. Urologie FUNKTION: Hausarzt Spezialist

Facharzt für Allgemeinmedizin (5 Jahre) 1,5 Jahre Allgemeinmedizin 1 Jahr Innere Medizin im Stationsdienst mindestens ein weiteres 1⁄2 Jahr im Stationsdienst 0,5 Jahre Chirurgie 0,5 Jahr Kinder- und Jugendmedizin 1,5 Jahr weitere Weiterbildung, davon bis zu: 1,5 Jahre Allgemeinmedizin oder Innere Medizin 1 Jahr Frauenheilkunde und Geburtshilfe oder Kinder- und Jugendmedizin oder Orthopädie 1⁄2 Jahr Anästhesiologie oder 13 andere Disziplinen Teilnahme an Kursen von insgesamt 80 Stunden

Künftig: Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin (5 Jahre) 3 Jahre in der (stationären) internistischen Versorgung (1 Jahr ambulante Patientenversorgung auch in anderen Gebieten anrechenbar) 2 Jahre Weiterbildung in der ambulanten hausärztlichen Versorgung (6 Monate Chirurgie anrechenbar) Oder 3 Jahre im Teilgebiet 80 Stunden Kurs-Weiterbildung in psychosomatischer Grundversorgung

FA für Innere und Allgemeinmedizin (Hausarzt) FA für Innere Medizin/Schwerpunkt xy FA für Innere und Allgemeinmedizin (Hausarzt) 6 5 5 Schwerpunkt-Inhalte Weiterbildung in der hausärztlichen Versorgung (incl. Chir.) 4 4 Kurs-Inhalte 3 3 2 3 Jahre gemeinsame Inhalte : 2 - 2 J. obligat stationäre allgemein-internistische WB - 1 J. kann aus anderen Gebieten angerechnet werden 1 1

Anteil der Hausärzte an der Gesamtärzteschaft 2005

Anteil der Hausärzte an der Gesamtärzteschaft 2003

Hausärzte vs Gebietsärzte

Eintrittsvoraussetzung 2: Bedarf "Überversorgung“ im Planungsbezirk: >110% des "allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades“ “Allgemeiner bedarfsgerechter Versorgungsgrad“ = Verhältnis Arzt einer Fachgruppe/Bevölkerung im Bundesdurchschnitt des Jahres 1990 Vergabekriterien: Approbationsalter, Berufsdauer, Wartezeit und enge Familienbande

Niederlassungsmöglichkeiten Anfang 2005

Künftig: Weitere „Gliederung“ der vertragsärztlichen Versorgung Hausärztliche Versorgung Aufgabenschwerpunkte: Koordinationsfunktion Familienärztliche Funktion Gesundheitsbildungsfunktion Sozialmedizinische Funktion Langzeitbehandlung chronisch Kranker (Notfallversorgung) Gatekeeping Gebietsärztliche Versorgung Aufgabenschwerpunkte: Diagnostik Therapie

Weitere „Gliederung“ der vertragsärztlichen Versorgung Hausärztliche Versorgung Vorbehaltene Tätigkeiten Eigene Honorierungsverfahren Hausärztliches Budget Gebietsärztliche Versorgung Vorbehaltene Tätigkeiten Eigene Honorierungsverfahren Gebietsärztliches Budget

Probleme der vertragsärztlichen Versorgung (I) Überangebot und Überversorgung (hohe Arztdichte im gebietsärztlichen Bereich) Koordinationsprobleme (Doppeluntersuchungen, „doctor hopping“, Polymedikation) Dokumentations- und Zusammenführungsprobleme Rückstand der Informatisierung (geringe EDV-Nutzung bei Ärzten) Qualitätssicherungsdefizite (bisher geringe Aktivitäten, neu GMG 2004: QM für Praxen)

Die Beliebtheit der Solo-Praxis

Probleme der vertragsärztlichen Versorgung (II) Überqualifizierung der Spezialisten Kommende Feminisierung Abnehmende Bereitschaft zu investieren

Im Übrigen: Ein hausärztliches Gatekeeping gibt es (noch) nicht in ... Deutschland Österreich Belgien Frankreich Griechenland

Künftige Entwicklungen (I) Gatekeeping / Primärarztsystem auf freiwilliger Basis [Bonusregelungen für Versicherte, z.B. Wegfall der Praxisgebühr] Selektives Kontrahieren Vernetzte Strukturen/Medizinische Versorgungszentren (MVZ) Stärkung der Koordinationsfunktion des Hausarztes im Rahmen von DMP und IV  Projekt „Neue Versorgungsformen“

Flankierende Maßnahmen (II) Leitlinienorientierung Obligates Qualitätsmanagement  Projekt „Qualitätssicherung“ Fortbildungspflicht Spezielle Vergütungsformen: Leistungskomplexe, Fallpauschalen etc.

Anhang: Die wirtschaftliche Situation Stagnation bei zunehmender Zahl der Vertragsärzte = Einkommensverlust Angleichung der Unterschiede zwischen den Arztgruppen

Wirtschaftliche Indikatoren in der vertragsärztlichen Versorgung

Umsatz und Honorar Vertragsärzte 1998

Honorargrößenklassen Vertragsärzte 2004