ADHS und Mediensucht Beelitz, 29.5.2010 Dr. Oliver Bilke Vivantes Klinikum im Friedrichshain Vivantes-Klinikum Neukölln Berlin ADHS und Mediensucht Beelitz, 29.5.2010

100 (120) Plätze für 1.18 Mio. Einwohner von Berlin Woher kommen die Patienten in unseren KJPP-Versorgungskliniken in Berlin? Beispiel Vivantes (2 Standorte): 100 (120) Plätze für 1.18 Mio. Einwohner von Berlin Spezialaufgaben für ganz Berlin: Abhängigkeitserkrankungen, Stationäre Psychotherapie Die drei problematischsten Bezirke der Stadt sind Teil des Versorgungsgebiets (Sozialatlas Berlin, 2008) Aufnahmeverpflichtung Mitte, Kreuzberg, Friedrichshain, Tiergarten, Wedding Treptow-Köpenick, Neukölln

Inanspruchnahmepopulation und Versorgungsstruktur Klinikum im Friedrichshain PIA: 1800 Fälle p.a Klinikum Neukölln PIA: 1000 Fälle p.a. Setting Plätze Fälle p.a. Tagesklinik Schulkinder 10 180 Intensivstation 15 (5) 300 (80) Jugendstation 15 (3) 230 (40) Kinderstation 15 250 Psychotherapie 15 (2) 100 (15) Gesamtzahl 70 1060 (135) Setting Plätze Fälle p.a. Kleinkinder (2-6 J.) 12 100 Schulkinder 110 Jugendliche 6 50 Gesamtzahl 30 260 (Suchtpatienten in Klammern)

Klinisch-therapeutische Angebote bei pathologischem Mediengebrauch (teil-) stationär Seit 1/2007 vollstationäres Spezialangebot auf der Psychotherapiestation Seit 6/2007 teilstationäres Angebot in Jugend-Tagesklinik Komorbidität bestimmt Aufnahme Schuldistanz über viele Monate Soziale Isolation erheblich Ca. 3-6 Patienten pro Monat Ambulant Spezialsprechstunde seit 1/2009 Hochschwellig Krankenkassenfinanziert In Routine integriert Kein Internetkontakt Ca. 20 Anmeldungen pro Monat Drop-out-Rate 60 %

Der neue Generationenkonflikt ? Wirklich ? Wer globalisiert wen? Denn Sie wissen oder können mehr als wir…wirklich?

Aktuelle und zukünftige Phänomene ( nach Schirrmacher, 2009) Digitaler Alarmismus in der Alltagsroutine Zertifizierungs- und Kontrollwahn Retardierung (= Denkzeit) ausgeschaltet Digitaler Taylorismus in allen Lebensbereichen Menschliche Intelligenz wird synthetischer Pause = Versäumtes ist nachzuholen Zwei Hirne, intern und extern… Informationssuche = Nahrungssuche Medienkompetenz als das soziale Selektionskriterium

Zentrale entwicklungspsychopathologische Konzepte ( Grob u Zentrale entwicklungspsychopathologische Konzepte ( Grob u. Jaschinsky, 2003; Petermann et al., 2004; Resch u. du Bois, 2005, nach Jordan u. Sack, 2008) Kontinuität und Diskontinuität im Entwicklungsverlauf Kritische Wachstums- und Entwicklungsphasen Adaptive und maladaptive Entwicklungsverläufe Statuspassagen Entwicklungsaufgaben Identität, Selbstwert, Autonomie Schutz- und Risikofaktoren Vulnerabilität und Resilienz

Vulnerabilitäts-Szenario Risikofaktoren kognitive Verarbeitung Denkstörungen Protektive Faktoren Entwicklungs- aufgaben Selbst- wirksamkeit soziale Anforderungen Vulnerabilität soziale Unterstützung Affektregulation autonomes Hyperarousal Affektwahrnehmung Kommunikations- probleme Lebens- ereignisse Bindungssicherheit Bewertungen und Interaktionen Problematik Modifiziert nach Resch, 2004

Anzahl psychosozialer Risikofaktoren Kumulation von Risikofaktoren für psychische Störungen in der Kindheit (Becker 2010) % psychisch auffällig Anzahl psychosozialer Risikofaktoren

Frühe Sprachkompetenz als Schutzfaktor Expressive Sprache im Kleinkindalter (Becker, 2010) 3,0 spricht gut spricht schlecht 2,5 p < .008 2,0 Interaktion p<.008 Verhaltensprobleme mit 11 J. 1,5 1,0 0,5 0,0 Armutsgruppe Vergleichsgruppe 10

Risikofaktoren in der frühen Kindheit (0-4 Jahre) (Loxley et al Risikofaktoren in der frühen Kindheit (0-4 Jahre) (Loxley et al., 2004; Jordan u. Sack, 2008) Vernachlässigung Misshandlung Verwöhnung (v. Cube, 2008)

Risikofaktoren in der Kindheit (5-11 Jahre) (Loxley et al Risikofaktoren in der Kindheit (5-11 Jahre) (Loxley et al., 2004, Jordan u. Sack, 2008) Frühes Schulversagen Verhaltensstörungen Aggressivität Gute Beziehungen zu substanz-konsumierenden (älteren) peers in der späten Kindheit (Erhart et al., 2007; Weichold et al., 2008)

Labilisierende Denkmuster in der Adoleszenz Vom konkreten zum Abstrakten Hypothetisches Denken beginnt Introspektion Selbst-Bewußtsein vs. „Hier und jetzt“ Fokus Idealismus, Unverletzlichkeit Grandiosität, Ausuferung

„Männliches“ Verhalten in der Adoleszenz Risikoverhalten Sensation/novelty seeking Grenzen Testen Bindungen neu gestalten Mit Extremen spielen Ausagieren

Entwicklungsaufgaben strengen an Akzeptieren des Körpers sexuelle Identität finden Beziehung zu Altersgenossen emotionale Unabhängigkeit von Eltern Vorbereitung auf Beruf Vorbereitung Familie Gewinnung sozial verantwortlichen Handelns Aufbau eines stabilen Wertesystems Technologie und vor allem ihr content entspannt Die Zunahme des Drogenkonsums wird auch damit begründet, dass die - Autorität der konventionellen Normen und Werte & Instanzen der sozialen Kontrolle geschwächt Strukturen die jüngeren Menschen gestatten mit größerer Freiheit außerhalb der Grenzen üblicher Kontrollmechanismen zu agieren (Degkwitz) Netze sozialer Unterstützungspotenziale sind kleiner

Dichotomie der Betrachtung (Caplan, 1998; Shaw u Dichotomie der Betrachtung (Caplan, 1998; Shaw u. Black, 2008; Möller, 2008, Wölfling u. Beutel, 2009) Prämorbide Aspekte „Unendlichkeit“ der Aufgaben und Themen Versäumnisängste verändertes Zeiterleben Bindung an pathologische Themen Aggressionsbindung Zwanghaftigkeit Soziale Belohnung Transfer der Belohnung in „reales“ Leben ist peer-bezogen möglich Identitätsstiftung in Subkulturen maligne Wettkampfsimulation kognitive Koordinationsleistungen

Förderung der Bereitschaft, persönliche Geheimnisse zu enthüllen Jugendtümliche Kommunikationsaspekte elektronischer Medien (Weinberg, 1996; Cooper u. Sportolari, 1997; Wan u. Chiou, 2005) Förderung der Bereitschaft, persönliche Geheimnisse zu enthüllen Reduktion von Bewertungsängsten (Avatar…) geringer Einfluss physischer und intellektueller Attribute auf die Attraktivität Aggressive Kommunikationsmuster sind ohne Sanktionen zu kultivieren

Accessibility Affordability Anonymity begünstigende kontextuelle Faktoren bei medialen Süchten („Triple A“) (Shotton, 1991; Cooper, 1998) Accessibility Affordability Anonymity

Familienstrukturen als Quelle der Unterstützung

Co-Abhängigkeit in der Adoleszenz (modifiziert nach Rennert, 2005) over-involvement vs. Verantwortungslosigkeit Illusion von (technischer und / oder finanzieller) Kontrolle rezidivierende Kränkung und Verletzung abgewehrte Schuld und Scham Selbstwertprobleme unterdrückte oder abgespaltene Affekte gemeinsamer progressiver Realitätsverlust gemeinsames virtuelles online-Leben

Soziale Alltagsspiele als Surrogat Simulation von Alltagssituationen statt Alltags(leben) höchstbeliebt SIMS, second life, Farm Neustart jederzeit möglich Probehandeln ?

? Fragen an die Eltern Welche Bedeutung haben elektronische Medien für Sie ? Wie viele Stunden am Tag sind Sie „online“ ? Wieviele Stunden läuft der Fernseher alltags? Und am Wochenende? Wie geht es Ihnen, wenn Sie Ihr Handy verlieren? Kennen Sie die Inhalte der Spiele Ihrer Kinder nach einer Stunde Spieldauer?

„Virtuelle Selbsttherapie“ und Entwicklungskonflikte (nach Krausz, 2004, modifiziert von Bilke u. Spitzcok, 2009) Therapie Entscheidung des Therapeuten Peer-Kritik kulturelles Stigma Kontrolle beim Therapeuten Nebenwirkungen nicht kontrollierbar Dysfunktionalität am Anfang und in Übergängen „Selbstbehandlung“ gegen den Erwachsenen Peer-Integration Identität in Subkultur weitgehend kontrollierbar Nebenwirkungen beeinflussbar Dysfunktionalität am Ende Autonomie-Konflikte

Modellentwicklung 1: Das Würfelmodell der Sucht Welche Seite betrachten wir ? Welches Würfel beschreibt das Problem ? Wer arbeitet an welcher Seite?

Modellentwicklung 2: G x E Gen-Umwelt-Interaktion „social–push-theory“ „Nature-Nurture“ obsolet Wechselseitige kumulative Verstärkung (Farrington, 2001) Emotionsregulation (5-HTTLPR) (Zimmermann et al., 2009) Selbstregulation von Kleinkindern (5-HTTLPR) (Kochanska et al., 2009)

Modellentwicklung 3: „latent variable approach“ ( Duncan, T. et al Epidemiologie, Gruppenstatistik und intraindividuelle Aspekte werden integriert Analyse der Beziehungen zwischen Einflussvariablen Integration neuer Befunde auf jeder Ebene Entwicklungsorientierung (what next?)

Grundfrage: Wann kippt das System?

Zur Interventionsplanung: „MAS“ 1. Achse: psychiatrische Störung(en) 2. Achse: Teilleistungsstörungen 3. Achse : Intelligenz (-profil) 4. Achse: somatische Störungen 5. Achse: abnorme psychosoziale Umstände 6. Achse: GAF/ Schweregrad

Abhängigkeitssyndrom exakt diagnostizieren (Beard, 2005; Böning, 2008; Bilke, 2008) Drei oder mehr der folgenden Kriterien in den letzten zwölf Monaten: starker, zwanghafter Konsumwunsch verminderte Kontrollfähigkeit körperliche Entzugssyndrome/ Craving Toleranzentwicklung Vernachlässigung anderer Aktivitäten Konsum trotz bekannter Schädigungen

Virtuelle oder reale Gefahr ? … durch PC-Spiele ? © Blizzard: WoW tcg

Klinische Diagnostik bei pathologischem Mediengebrauch Medienanamnese nach strukturiertem Fragebogen Übergänge zwischen Medien Familiäre Medienanamnese Funktionalität des Konsums Ungewöhnliche oder nicht altersadäquate Nutzung Isolation statt Vernetzung Psychosexuelle Entwicklung Aggressions- und Konfliktfähigkeit Zwanghaftigkeit, Rigidität Angstentwicklung OPD-KJ bei Psychotherapieindikation

Achse 1: Psychiatrische Syndrome und PMG (Yoo et al. , 2004; Ha et al Achse 1: Psychiatrische Syndrome und PMG (Yoo et al., 2004; Ha et al., 2007, Shaw u. Black, 2008, Bilke u. Spitzcok, 2009) chronische und episodische Depressionsformen ADHD/ ADS (Hypo-) Manien, Bipolar II Post-Traumatische Belastungsstörung (PTSD) soziale Phobien und Angststörungen Tiefgreifende Entwicklungsstörungen/Autismus schleichend-progressive Psychosen Persönlichkeitsentwicklungsstörungen (PEW) Narzisstisch instabil abhängig-ängstlich schizoid

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) keitsstörung Hyperaktivität Assoziierte Störungen Heinrich Hoffmann (1845)

ADHS und Komorbiditäten Keine komorbide Störung Oppositionelles Trotzverhalten 31% 40% Tic-Störung 11% ADHS N = 579 14% 38% Störungen des Sozialverhaltens Angststörungen affektive Störungen The MTA Cooperative Group, 1999

Drei Hauptebenen der Impulsivität Kognition Motivation Limbic circuit Handlung Motorik Motor circuit Affekte Erregungsbereitschaft Prefrontal circuit

Multitasking (Ophir, Nass u. Wagner, 2009) fördert Zerstreutheit reduziert das Arbeitsgedächtnis Differenzierung Wichtiges vs. Unwichtiges schwieriger Schnellere Reaktion auf „falschen Alarm“ Aufgabenwechsel gelingt schlechter „der zum Scheitern verurteilte Versuch des Menschen, selbst zum Computer zu werden“ (Schirrmacher, 2009)

Achse 2: Teilleistungsstörungen – who cares in the net ? Legasthenie (persistiert) Dyslexia Dyskalkulie als Rarität Sensorische Störungen Motorische Störungen Kombinierte Störungen Beginn im (Klein-)Kindalter mit biologischer Reifung verbunden Stetiger Verlauf ohne Remissionen Jungen stärker als Mädchen betroffen Genetische Häufungen Weitgehend unbekannte Ätiologie

Drei handicaps in der „brave new world“ (Nielsen, 2005) Ungenügende Lesefähigkeit Ungeschickte Suchstrategien Geringe Geduldsspanne

Achse 3: Intelligenzprofil Von wie vielen Ihrer Klienten / Patienten wissen Sie das IQ-Profil? Hohe verbale Intelligenz vs. geringer Handlungs-IQ = Symptome und vice versa Wertvolle Hinweise auf Therapiefähigkeit Reduktion von Über- / Unterforderung

Typologie des pathologischen Mediengebrauchs (Young, 1996, Shaw u Typologie des pathologischen Mediengebrauchs (Young, 1996, Shaw u. Black, 2008; Bilke u. Spitzcok, 2009) pathologischer online-sex und online-Pornographie pathologische (online-)Rollenspiele mit Gewaltschwerpunkt „Strategiespiele“ pathologisches chatten und telephonieren, SMS, MMS pathologisches e-mail-checking und recherchieren pathologisches (online-)Glücksspiel multiple Medienabhängigkeit/Polymediomanie Online-Kaufsucht

Klinisch-praktische Verlaufs- Typologie (Bilke u. Spitzcok, 2009) „Generation Nintendo“ „late-onset“ „chaotischer Multi-User“

Teil 5 Therapieansätze

Beratungs- und Behandlungsangebote für Jugendliche mit substanzbezogenen Störungen Suchtberatung im Jugendbereich Familienhilfe Jugendhilfe Schulbasierte Hilfen Jugendgerichts- hilfe Differenzielle Zuweisung Medizinische und psychotherapeutische Versorgung ambulant stationär Niedergelassene Ärzte Drogenambulanz Akut- behandlung Postakut-behandlung Ambulante Psychotherapie 43

Postakutbehandlung Ziele Psychische Störungen Somatische Störungen Bei kardiovaskulären Störungen, chronischen Infektionen (Hepatitis C, HIV etc.), Leberfunktionstörungen sowie Störungen im ophtalmologischen und HNO-Bereich ist eine medizinische Behandlung dieser Störungen als Weiterführung der Akutbehandlung und im Sinne einer Sekundärprophylaxe angezeigt. Übergeordnetes Behandlungsziel Abstinenz; adäquate Lösung alterspezifischer Entwicklungsaufgaben Teilziele dauerhafter Verzicht auf die konsumierte Substanz (Abstinenz); Reduzierung des Substanzkonsums als Zwischenziel Klärung bahnender Mechanismen des Cravings und der Rückfallgefährdung Überwindung des suchtbezogen eingeengten Denkens und Handelns Reduzierung der Häufigkeit und Schwere von Rückfällen Behandlung der komorbiden psychischen Störungen entlang der Leitlinien der jeweiligen Diagnosegruppen

Maximalintervention: Stationäres Setting Bewegungstherapie Gestaltungstherapie Sozialkompetenz Konzentrationstraining Entspannung/PMR Genusstraining Schulische Beratung Arbeitsagentur-Kontakt Familientherapie Gruppentherapie Spezialgruppen Individualtherapie DBT-A EMDR Spezifische Pharmakotherapie Supportive Pharmakotherapie Milieutherapie im Bezugspersonensystem

Phase 1: Abstinenz Entwicklungspsychiatrisch Multiaxiale Diagnostik Therapieplanung Familienressourcen Andere Suchtstörungen Funktionalität Medienorientiert Medienanamnese Medientagebuch Spielinhalte Spielintensität Funktionalität

Phase 2. Prosozialer Computergebrauch Entwicklungspsychiatrisch Therapieadjustierung Familienintervention Individualtherapie Pharmakotherapie Medienorientiert Mediengeschichte Spielinhalte werten Spielintensität verstehen Funktionalität verändern Einübung peer –to-peer

Phase 3: Reintegration Entwicklungspsychiatrisch Therapieüberleitung Familientherapie Pharmakotherapie Schulintegration Medienorientiert Medienkompetenz Spielinhalte geändert Spielintensität verstanden Funktionalität geändert

Klinische Forschungsansätze- Ausblick (Shaw u. Black, 2008, Bilke u Klinische Forschungsansätze- Ausblick (Shaw u. Black, 2008, Bilke u. Spitzcok, 2009; Petersen et al., 2009) Validierung von Untersuchungsinstrumenten Entwicklungsverläufe Typisierung und Definition Komorbiditäten Familienaspekte Biologische Aspekte integrieren Evaluation von Therapieprogrammen

Bei allen „neuen“ Süchten zu beachten: Präzise Phänomenologie Entwicklungspsychiatrie ICD-10/MAS Adoleszentensoziologie Gender-Aspekte Technologie-Aspekte Wachsam und ruhig zugleich… Therapie planen und durchhalten

Danke für Ihre Aufmerksamkeit ! oliver.bilke@vivantes.de