Schnittstelle Gynäkologie - Plastische Chirurgie Maria Deutinger, D. Hoch, H. Klepetko, R.Bartsch, N. Gösseringer, M. Kaltseis Abt. für Plastische und Wiederherstellungschirurgie Krankenanstalt Rudolfstiftung Prim. Prof. Dr. Maria Deutinger

Themen Augmentation Mammahyperplasie Bet Lipofilling Rekonstruktion Labienkorrektur

Eingriffe an der Brust – was ist zu beachten? Wunsch der Patientin Ästhetisches Ergebnis Therapeutisches Konzept

Kapselfibrose - Literatur Capsular Contractures: A Systematic Review Araco A., Caruso R., Araco F., Overton J., Gravante G., PRS 2009 Dec;124(6): 1808-19 Kapselfibrose: 1, : 1,3% – 30% ► 92 % in den ersten 12 Monaten 3% – 30% ► 92 % in den ersten 12 Monaten Einteilung nach BAKER : Grad I: Stadium ohne sichtbare oder tastbare Kapselfibrose. Grad II: minimale Kapselfibrose kaum feststellbar. diskrete Verhärtung der Brustimplantate zu ertasten. Grad III: Leichte Kapselfibrose - Die Patienten fühlen eine gewisse Spannung oder Festigkeit. Grad IV : Sofort sichtbare starke Kapselfibrose teils mit Schmerzen.

Kapselfibrose - Literatur Abhängig von: Art der Operation: Rekonstruktion / Augmentation ► höheres Risiko bei Rekonstruktion (10,4%) ► höheres Risiko bei Radiatio Kapselfibrose ohne Radiatio: 0% – 40% Kapselfibrose nach Radiatio: 32% – 70%

Kapselfibrose - Literatur Art des Implantates: texturiert – glatt ► Risiko geringer bei texturierter Prothese Positionierung des Implantates: subglandulär – submuskulär ► Risiko höher wenn subglandulär Studie v. Gutowski: 500 Patientinnen > 8x höher bei subgland.Mammaaugm. ► Risiko ↓↓ je mehr Gewebe über dem Implantat, je weniger Kontakt zum Drüsengewebe

Kapselfibrose - Literatur Vorbeugende Maßnahmen: ► Kohäsivgel gefüllte Implantate ► Manipulation intraoperativ vermeiden ► Perioperativ AB i.v.

Mammahypertrophie – MRT estimated probability v Möglichkeit des Auftretens eines WS-Schadens bzgl. der Brustgröße 32 % 1750 g Beidseitiges Brustgewicht (g)

Mammahypertrophie Kriterien für Kostenübernahme: BMI 26 Resektionsgewicht 500g/Seite Körbchengröße > D

Mammahypertrophie Rückenbeschwerden VAS - SKALA

Breast feeding after aesthetic mammary operations Mammahypertrophie Stillen postoperativ Breast feeding after aesthetic mammary operations and cardiac operations through horizontal submammary skinincision Surg Gynecol Obstet 1993 Mar; 176(3): 267-70 Deutinger M, Deutinger J.

Mamma CA - Mammahypertrophie ► BET - Reduktion bds ► Technik je nach Tumorsitz

Eingriffe an der Brust - Mamma CA Onkologische Sicherheit Rekonstruktion Kosmesis 13

Zeitpunkt - Möglichkeiten Mamma CA 70 – 80 % BET 20 – 30 % Mastektomie Sofortrekonstruktion Spätrekonstruktion MRM (Modifiziert radikale Mastektomie) SSM (Skin Sparing Mastektomie) Areolasparing Mastektomie 14

Zeitpunkt - Möglichkeiten Sofortrekonstruktion • Erhalt Submammarfalte, Brusthaut • Möglichkeit der primär ästhetischen Schnittführung • Weniger Operationen erforderlich / Weniger Kosten Spätrekonstruktion Wunsch der Patientin Medizinischer Grund 15

Zeitpunkt – Entscheidung der Patientin Sofortrekonstruktion Wahrung des Körperbildes Kein weiterer Eingriff Spätrekonstruktion Entscheidung der Patientin Keine Aufklärung bezügl. Sofortrekonstruktion 16

Patientinnen - Zufriedenheit 0 = nicht zufrieden 1 = zufrieden Ø 93%

Sofortrekonstruktion (SSM) – onkologische Sicherheit

Sofortrekonstruktion (SSM) – Rezidivrate

Nippel – sparing Mastektomie? Nipple – Sparing Mastectomy and Immediate Tissue Expander/Implant Breast Reconstruction Constancer m Chen et al PRS 2009 Dec;124(6): 1772-80 115x Mastektomie bei 66 Patientinnen + Sofortreko mit Expander/Implantat >75x prophylaktisch >49x therapeutisch bei Mamma CA > 111 Nippel – sparing > 4 Areola – sparing

beim DIEP (Deep-Inferior-Epigastric-Perforator-Flap) DIEP + Perforator CT Präoperative Darstellung der Perforator-Gefäße am Abdomen mittels CT Angiographie beim DIEP (Deep-Inferior-Epigastric-Perforator-Flap)

▼ CT - Angiographie Verbesserung der Reliabilität des Lappens bei verkürzter Op-Dauer ▼ Routine im klinischen Alltag

Eingriffe an der Brust – Lipofilling Korrekturen Brust Vergrößerung Rekonstruktion Asymmetrie

Lipofilling Die Korrektur von Konturdefekten der weiblichen Brust reicht bis in 19. Jh. 1895 Czerny Plastischer Ersatz der Brustdrüse durch ein Lipom Zentralbl. Chir. 27:72, 1986 Sydney R Coleman Lipofilling Gesicht 2007 Coleman Brustvergrößerung mit Eigenfett 2008 Zocchi und Delay Seit 2007 Überreiter: prospektive kontrollierte Studie

Lipofilling 25 Patientinnen (Alter ø 49 Jahre; min. 18, max. 70 Jahre) Durchschnittlich 2 Eingriffe pro Patientin ( 1 – 4 Eingriffe) Nachuntersuchungszeitraum: Januar 2007 bis 2009 Indikationen: 15 Konturdefekte 3 Kapselfibrosen 3 Narbenadhaesionen 2 Radioderme 2 Mamma CA (Rekonstruktion)

Lipofilling - Absaugung Infiltration mit Ringer-Lsg+Xylo+Epi Absaugung mittels 10 ml Spritze

Lipofilling - Infiltration eventuell Lösung von Narben stumpfe Infiltrationskanülen ! nur Stichkanal auffüllen Kontaktfläche !

Absaugung + Aufarbeitung + Infiltration Lipofilling - BODYJET Absaugung + Aufarbeitung + Infiltration

Lipofilling - Dokumentation kontrollierte Studienbedingungen ! □ Entnahmestelle und Menge □ Infiltrierte Gesamtmenge Lokalisation Gesamt ml Abdomen Hüfte:  rechts links Trochanter:  rechts links Knie:  rechts  links re li kontrollierte Studienbedingungen !

Rekonstruktion mit Lipofilling St.p. Ablatio rechts St.p. 1x Lipofilling Mehrere Sitzungen notwendig Regelmäßige Sono + MRT Kontrollen

Lipofilling + BRAVA Roger Khouri ► Brustvergrößerung mit Eigenfett ► Präoperative Expansion mit BRAVA – System 10h pro Tag, mehrere Wochen ► OP in Sedoanalgesie + LA ► Injektionstechnik! ► DISKUSSION: Mammographie – Kalzifikationen ► 50 Patientinnen in 5 Jahren ► sichere Methode

Lipofilling - Potentielle Risiken Fettgewebsnekrosen eventuelle Mikrokalzifizierungen radiologische Fehldiagnostik geringe Prädiktivität

Lipofilling - Studie Vergleich der detektierten radiologischen Veränderungen nach verschiedenen Eingriffen an der Brust Mammareduktionen Mammarekonstruktionen Brusterhaltende OP Lipofilling

Methodik - Radiologische Evaluation Brustreduktion + Brustrekonstruktion + BET : Sonographie: Vergleich prä- und postoperativ Mammographie: Vergleich prä- und postoperativ MRT: bei unklaren Befunden Biopsie: bei unklaren Befunden

Methodik - Radiologische Evaluation Lipofilling Sonographie: präop 1 Wo postop 1 Mo postop 4 Mo postop (präop 2. Sitzung) Mammographie Patientinnen < Screeningalter: 12 Monate postop in 1 Ebene Patientinnen > Screeningalter: 12 Monate postop in 2 Ebenen MRT: bei unklaren Befunden Biopsie: bei unklaren Befunden

Methodik - Radiologische Evaluation Fettgewebsnekrosen (Mikro, Makrozysten, amorpher Kalk) Mikrokalk Architekturstörungen – Narbe Karzinomverdächtige Veränderungen

Methodik - Radiologische Evaluation n = 78 (53 Eingriffe Brust, 25 Lipofilling)

Zukunft der Mammarekonstruktion Einfachere rekonstruktive Verfahren Patientenwunsch Zunahme der BET Nichtchirurgische Behandlung des Mammakarzinoms Behandlung in Brustzentren

Labien reduktions plastik syn: Labienkorrektur

Labienreduktionsplastik Ursachen konstitutionell, Alter, Multipara, hormonell, chronische Irritation (Manipulation, Geschlechtsverkehr, Entzündung), Myelodysplastisches Syndrom (3) Idiopathisch, … Pardo et al.; International Journal of Gynecology and Obstetrics 2006; 93: 38 Giraldo et al.; Plast Reconstr Surg 2004; 113: 1820 Kato et al.; Urology 1988; 31: 294

Schamlippenverkleinerung Warum wünschen Frauen den Eingriff? Unzufriedenheit mit dem Aussehen des äußeren Genitales (zu lange, unförmig, unsymmetrisch etc.) Das äußere Genitale wird als „hässlich“ oder „Missbildung“ empfunden Mentales Unwohlsein (best. Kleidung, öffentl. Bad, Sauna…) Geschlechtsverkehr wird als unangenehm empfunden (emotionell & physisch) - Schmerz/Unwohlsein (Radfahren, Wandern u.a. Sportarten, Sitzen…)

Labienreduktionsplastik Warum wünschen Frauen den Eingriff? Wichtige Zitate aus themenrelevanten Publikationen “ Although some women require surgical reduction for functional reasons, most seek size reduction of their labia minora because of psychological concerns.” (1) (1) Giraldo et al; Plast Reconstr Surg 2004; 113: 1820

Labienreduktionsplastik Zentrale Resektion und Z- Plastik

Labienreduktionsplastik Tangentiale Resektion mit W - Plastik

Labienreduktionsplastik V- Exzision mit anteriorem Lappen

Labienreduktionsplastik Einfache Resektion

Labienreduktionsplastik Amerika 2005 wurden 793 Eingriffe „vaginal rejuvenation“ 2006 Anstieg auf 1030 Eingriffe 0.08% aller kosmetischen Eingriffe Zunahme von etwa 30% (2005  2006) gehört die Labienreduktionsplastik jedoch zu den drei sich am schnellsten verbreitenden ästhetischen Eingriffen American Society of Plastic Surgeons “2006 Cosmetic Plastic Surgery Trends” . Assessed April 16, 2007 r

Labienreduktionsplastik Die ausführliche Literature Recherche zeigt… Hypertrophie der labia minora ist selten. (1) Studien mit wenigen Patientinnen (2) nicht vergleichbar aufgrund unterschiedlicher Behandlungsmethoden. Das ästhetische Outcome wird in jeder Studie durch den/die behandelnden Chirurgen beurteilt. Rouzier et al.; Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 35 Pardo et al.; Int J Gyn Obstet 2006; 93: 38-43

Labienreduktionsplastik - Ergebnisse - Zitate Simple labial amputation „often results in a poor aesthetic outcome and sometimes even sexual dysfunction.“(1,2) The amputation does not prevent postoperative discomfort and complications.“ (1) „To achieve a perfect aesthetic result, the pigmented free edges of the labia minora must be preserved.“ (1) Rouzier et al.; Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 35 Munhoz et al.; Plast Reconstr Surg 2006; 118: 1237

Labienreduktionsplastik Ergebnisse - Zitate Alter et al. 1998: n=4 follow up: ? Method: („simple“) wedge resection Results and Complications: „minimal postoperative discomfort“ „well satisfied/pleased with the result“ „good postoperative result“ The authors describe no complications

Labienreduktionsplastik Ergebnisse- Zitate Giraldo et al. 2004: n=15 follow up: 30 mo. Method: wedge resection via „90-degree Z-plasty“ Results and Complications in 2 patients „minimal wound dehiscence“. All patients were fully satisfied with the aesthetic result All patients were satisfied with the functional result: problems of discomfort and anxiety had resolved, they felt greater self-esteem and confidence socially and in their personal relations. The authors describe no complications

Labienreduktionsplastik Ergebnisse - Zitate Rouzier et al. 2000: n=162 follow up (clin.): 1 mo - 30 mo. Method: wedge resection via „inferior V-shaped resection“ Results and Complications: Questionnaire (subjective): 89% satisfied with the aesthetic result 88% gained the aesthetic result they had expected 93% satisfied with the functional outcome 45% complained about postoperative discomfort, and 23% complained of entry dyspareunia for median 28 days 4% would not undergo the same procedure again. The authors describe no complications

Labienreduktionsplastik Ergebnisse - Zitate Maas et al. 2000: n=13 follow up: 2 mo. – 6 a Method: wedge resection via „W-shaped resection“ Results and Complications: 11 patients „uneventful“ 1 patient: haematoma 1 patient: wound dehiscence „minimal postoperative discomfort“: pain for max. 2 we.; swelling for max. 4 we. All patients: „Satisfactory Appearance“. Postop., all patients were „pleased with the resolution of their original problems“ The authors describe no complications

Labienreduktionsplastik Ergebnisse - Zitate Choi et al. 2000: n=6 follow up: ? Method: Excision of the central portion of the labium minus Results and Complications: All patients were satisfied with the functional outcome All patients were satisfied with the aestetic outcome „excellent aesthetic results“ The authors describe no complications

Labienreduktionsplastik Ergebnisse - Zitate Pardo et al. 2000: n=55 follow up: 2 mo. Method: Laser labioplasty Results and Complications: 3 (5%): „minimal suture dehiscence“ 2 (4%): „mild to moderate pain“ within the first postop. week 50 (91%): very satisfied with aesthetic outcome, 5 pts (9%): satisfied All patients: very satisfied with functional outcome The authors describe no complications

Labienreduktionsplastik Zusammenfassung Verschiedene plastisch chirurgische Behandlungsmöglichkeiten Prinzip: die pigmentierten freien Ränder der labia minora sollen bestmöglich erhalten werden Verschiedene chir. Methoden mit gutem Outcome (subjektiv und klinisch) Keine ernsten Komplikationen Wesentlich ist: Erfahrung des behandelnden Chirurgen mit einer bestimmten OP-Methode

Schamlippenverkleinerung Komplikationen Sensibilitätsverlust Verbreiterung, Bulging Verschiebung der Grenze Haut/Mukosa Verschiebung der Pigmentierung („Chessboard“) Wundheilungsstörung Narbenkontraktion Verengung des Introitus vaginae Verziehung der Harnröhrenöffnung

Rechtliche Grundlagen § 90 Abs 3 StGB bei Genitalverstümmelung

Leitlinien Genitalchirurgie