Mamma Sono für Ein- und Aufsteiger Sun & Sound, Kos 23.5. - 30.5. 2012 H. Madjar Interdisziplinäres Brustzentrum ISO 9001 / Onkozert DKD Wiesbaden Aukammallee 33 D 65191 Wiesbaden 0611 / 577612 gyn@dkd-wiesbaden.de

Gliederung Indikationen zur Brustdiagnostik Standards zur US- Untersuchungstechnik Befundung nach US- BI-RADS Leitlinien – 2003, 2008 und 2012 Wichtige Einsatzgebiete für die Mamma Sonographie 3

Indikationen in der Brustdiagnostik Screening / Vorsorge Differentialdiagnostik unklarer Befunde Abklärung klinischer Symptome Interventionelle Abklärung Operationsplanung - Staging, Multifokalität Nachsorge / Prothesen -> kommt morgen! 3

Vorteile der Mammasonographie Gute Weichteildifferenzierung Dynamische Untersuchung Nicht schmerzhaft, keine Strahlung, und beliebig wiederholbar Dichtes Drüsengewebe prämenopausale Frauen, Schwangere und Laktierende HRT (Hormone) Entzündung nach Strahlentherapie (Silicon) Implantate 5

Voraussetzung zum optimalen Einsatz der Mamma Sono Erfahrung und Sorgfalt des Untersuchers Berücksichtigung der Brustanatomie Systematische Untersuchung und Befundung Gute Gerätequalität Kenntnisse der Möglichkeiten und Grenzen der unterschiedlichen Untersuchungsverfahren Gezielter Einsatz von Interventionen 5

Interlobular connective tissue

Terminal ducto-lobular unit (TDLU)

Ultraschall Anatomie der Brust Anatomische Struktur Echogenität Haut hoch Mamille moderat Milchgang gering Subcutanes Fett gering Cooper`sche Ligamente hoch Brust Parenchym moderat bis hoch Retromammäres Fett gering Pectoralismuskel moderat 3

Brustdichte Vier Kategorien nach ACR BI-RADS Klassifikation Gruppe I Brust Parenchym < 25 % Gruppe II Brust Parenchym 25-50 % Gruppe III Brust Parenchym 51-75 % Gruppe IV Brust Parenchym > 75 % 3

Boyd et al (2007) Mammographic Density and Risk of Breast Cancer Boyd et al (2007) Mammographic Density and Risk of Breast Cancer. Engl J Med 356: 227-36 Mammogr. Detection Detection<12Mo Detection>12 Mo All density by Screen after neg.Screen after neg.Screen. Odds Ratio=OR OR OR OR OR < 10 % 1.0 1.0 1.0 1.0 10-25 % 1.6 2.1 2.0 1.8 25-50 % 1.8 3.6 2.6 2.1 50-75 % 2.0 5.6 3.1 2.4 > 75 % 3.5 17.8 5.7 4.7 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 5

Untersuchungstechnik - Systematische Schallkopfführung – überlappende parasagittale Scans 5

Untersuchungstechnik - Systematische Schallkopfführung - Transversale Scans Radiäre Scans Tangentiale Scans 5

Dynamische Untersuchung Kompression zur Verbesserung der Schallpenetration 5 unkomprimiert komprimiert

Anatomie der Axilla und der axillären Lymphknoten Transversale oder parasagittale Scans (Level I-III) einschließlich V. Axillaris Wenn mehrere LK`s auffallen -> Dokumentation der größten bzw. the largest and am meisten auffälligen LK`s. 5

Vergleich US - Mammographie Differentialdiagnostik Ultraschall Mammografie   N= Ca`s Sensit.% Spez.% Sensit.% Spez.% Stavros `95 747 125 98.4 67.8 76.8 - Moss `99 559 256 88.9 77.9 78.9 82.7 Rahbar `99 161 38 95.0 42.0 89.0 42.0 Zonderland`99 4.728 338 91.0 98.0 83.0 97.0 Berg 2004 258 177 83.0 34.0 67.8 75.0 5

Cover of first edition of BI-RADS for three modalities Cover of first edition of BI-RADS for three modalities. 2003 was the publication year of B-R for mammography (4th edition), US (1st edition), and MRI (1st edition). New edition to be published this year, 2012, most likely during the summer—two versions electronic (we hope available for i-Pad) and hardbound—through the American College of Radiology. 2003

BI-RADS FOR ULTRASOUND COMMITTEE Ellen B. Mendelson, MD, Chair Gary Whitman, MD, Vice-Chair Jay Baker, MD Christopher Comstock, MD Wendie A. Berg, MD, PhD Marcela Böhm-Vélez, MD Marina Feldman, MD, MBA Helmut Madjar, MD A. Thomas Stavros, MD Giorgio Rizzatto, MD Vanessa V.D. Wear, MD Margarita Zuley, MD Can point out that you and Giorgio are members of the US Subcommittee of the BI-RADS Committee (includes chairs of subcommittees)

Tumorkriterien analog ACR® Form rund, oval, irregulär Achse horizontal, vertikal, indifferent, nicht messbar Rand glatt, gelappt, unscharf, mikrolobuliert anguliert, spikuliert Begrenzung Echoreicher Randsaum vorhanden/nicht vorhanden Echogenität echofrei, echoarm, echogleich, echoreich, komplex Schallfortleitung abgeschwächt, indifferent, verstärkt, gemischt Komprimierbarkeit gut, gering, nicht komprimierbar, nicht beurteilbar Verschieblichkeit gut, wenig, nicht verschieblich, nicht beurteilbar Tumorumgebung Architekturstörung, Coopersche Ligamente, Haut, Thoraxwand 5

Tumorkriterien ACR-US-BI-RADS® analog Verkalkungen Makro/ Mikrokalk außerhalb/innerhalb eines Herdbefundes Spezialfälle Konglomerat von Mikrozysten, komplexe Zysten, Hautläsion, Fremdkörper, intramammäre Lymphknoten Durchblutung keine, Gefäße im Tumor/ Randbereich/ im umgebenden Gewebe + Quantität verstärkt, leicht verstärkt, nicht verstärkt + Gefäßzahl + Gefäßmuster radiär, tangential, irregulär + 3D Kriterien Kompressionsmuster, Retraktionsmuster + Lymphknoten Region (Axilla, infra-supraclaviculär, Hals, parasternal) + LK-Beurteilung unverdächtig, verdächtig, Größe + Milchgänge regelrecht, erweitert, glatt, unregelmäßig, Abbruch, Binnenstruktur, Metrik 5

ACR US – BI-RADS analoge Dignitätseinteilung Kategorie 0 nicht aussagefähig: Zusätzliche bildgebende Diagnostik Kategorie 1 negativ: Kein auffälliger Herdbefund, -> Routine follow up Kategorie 2 benige: Keine Malignitätskriterien, z.B. Zysten Kategorie 3 wahrscheinlich gutartig: Malignitätswahscheinlichkeit <2%, z.B. Fibroadenom, -> kurzfristiges follow-up (Punktion?) Kategorie 4 suspekter Befund: Niedrige bis hohe Wahrscheinlichkeit auf Malignität 3-94%, -> Punktion empfohlen Kategorie 5 hoch suspekt auf Malignität: Fast sicher maligne >95% -> Abklärung notwendig (Kategorie 6) (Gesichertes Karzinom, z. B. durch Biopsie: Definitive Therapieeinleitung erforderlich) Wachstum oder Entwicklung suspekter Kriterien beim Follow up -> höhere Einstufung, keine Änderung -> niedrigere Kategorie 5

Tumordifferenzierung - Fibroadenom - Form oval Achse horizontal Rand glatt Begrenzung kein Randsaum Echogenität echoarm Schallfortleitung verstärkt Verkalkungen - Komprimierbar gering Verschieblich gut Tumorumgebung keine Architek- turstörung US BI-RADS 3 „wahrscheinlich gutartig“ 5

Tumordifferenzierung - Karzinom - Form oval Achse horizontal Rand glatt Begrenzung kein Randsaum Echogenität echoarm Schallfortleitung verstärkt Verkalkungen - Komprimierbar gering Verschieblich gut Tumorumgebung Architektur- störung 5 US BI-RADS 5 „maligne“

Tumordifferenzierung - Zyste - Form oval Achse horizontal Rand glatt Begrenzung kein Randsaum Echogenität echofrei Schallfortleitung verstärkt Verkalkungen - Komprimierbar gering Verschieblich wenig Tumorumgebung - US BI-RADS 2 „gutartig“ 5

Spezialfall: Septierte Zyste und Konglomerat von Mikrozysten BI-RADS 2 Form oval Achse horizontal Rand glatt Begrenzung kein Randsaum Echogenität echoarm Schallfortleitung verstärkt Verkalkungen - Komprimierbar nicht Verschieblich wenig Tumorumgebung unauffällig Durchblutung keine Spezialfall: Septierte Zyste und Konglomerat von Mikrozysten BI-RADS 2 „gutartig“

Spezialfall: Komplizierte Zyste mit Spiegelbildung BI-RADS 2 Form gelappt Achse horizontal Rand glatt Begrenzung kein Randsaum Echogenität echofrei/echoarm Schallfortleitung indifferent Verkalkungen - Komprimierbar gering Verschieblich wenig Tumorumgebung unauffällig Durchblutung keine BI-RADS 2 „gutartig“

Präoperative Sonographie - Operationsplanung Tumormetrik, Staging Multifokalität, Multizentrizität Lymphknotenstatus Lokalisation Mamillen- und Hautabstand Markierung Präparatesonographie CHT-Verlaufskontrolle 5

Ultraschall als Methode zur Messung der Tumorgröße Korrelation mit histologischer Größe (n=55) Palpation (n=51) 0.68 Mammographie (n=45) 0.84 Ultraschall (n=52) 0.89 Korrekte CHT-Verlaufs-Monitoring bei 35 Patienten: Palpation: 31 / XRM: 20 / US: 31 Forouhi et al. (1994) Br. J. Surgery 81: 223-225 (The Edinburgh Breast Unit, Western General Hospital) 5

Correlation with histopathologic measurement in 31 carcinomas: Clinical, mammographic and sonographic determination of breast cancer size Correlation with histopathologic measurement in 31 carcinomas: palpation 0.79 (n=29) mammography 0.72 (n=20) ultrasound 0.84 (n=31) Fornage et al. (1987) Cancer 60: 765-771 5

Entdeckung Korrelation mit histol.Tumorgröße Ultraschall 98 0.91 Preoperative Staging of Breast Cancer palpation, mammography and high resolution US 100 Brustkrebs Patienten 41 x T1, 50 x T2, 9 x T3/4 Entdeckung Korrelation mit histol.Tumorgröße Ultraschall 98 0.91 Mammographie 96 0.76 Palpation 83 0.74 Madjar et al. (1993) Ultrasound Obstet. Gynecol. 3: 185-190 5

Multifokalität positiv negativ Sensitivität Palpation 4 35 10% Preoperative Staging of Breast Cancer - classification of 39 multifocal lesions Multifokalität positiv negativ Sensitivität Palpation 4 35 10% Mammographie 13 26 33% Ultraschall 34 5 87% Madjar et al. (1993) Ultrasound Obstet. Gynecol. 3: 185-190 5

41 breast cancer patients: sensitivity palpation 32 % mammography 39 % Realtime ultrasound, axillary mammography and clinical examination in the detection of axillary lymph node metastases 41 breast cancer patients: sensitivity palpation 32 % mammography 39 % sonography 73 % Pamilo et al. (1989) J. Ultrasound Med 8 (3): 115-120 5

Metastatic breast carcinoma in axillary lymph nodes: In vitro US detection 40 patients, 45 / 158 lymph nodes metastatic 38 / 45 sonographic signs of malignancy n= sensitivity specificity hilum absent 27 60% 77% disruption of cortex 32 71% 73% long to short axis 20 44% 54% (< 1.5) Feu et al. (1997) Radiology 205: 831-835 5

Sensitivity and Specificity of Preoperative Ultrasonography for Diagnosing Nodal Metastases in Patients with Breast Cancer Axilläre LK-Diagnostik n=429 Normal: Echoreicher Hilus und Echoarmer Cortex, Ovale Form, transversaler DM > longitudinaler DM Suspekt: Fehlende Differenzierung Hilus/Cortex (LK echoarm), exzentrischer Cortex, LK-Konglomerat US 283 LK`s unverdächtig US 146 LK`s suspekt -> 219 frei, 64 positiv 71 frei, 75 positiv Sensitivität 54% 43-65%), Spezifität 76% (56-85%), ppv77%, npv 51% 9 Untersucher, Ergebnisse abhängig von Erfahrung! Köhler, Ohlinger (2011) Ultraschall in Med.32:393-399 5

Untersuchungstechnik - Axilläre Lymphknoten - Transversale oder parasagittal scans (Level 1-3) einschließlich V. Axillaris Falls mehrere Lymph- Knoten sichtbar sind, sollten die größten dokumentiert werden 5

„auffällige axilläre LK`s“ 46-J. Pat., I/II FA o.B., Zyklus irregularis 12/97 BET li pT2N1b, 4 x EC, Zoladex 3 J., keine Nachbestrahlung wegen Nervenläsion Pat. spürte Knoten li Axilla + Druckgefühl Klin. Bef.: Ø 5 mm Knötchen li Axilla Rö-Mammo: o. B. US DKD: Beide Mammae o.B. li Axilla: ...... 5

Axilläre LK-Metastasen 46 - j. Patientin Vor 10 Jahren BET li pT2N1b, 4 x EC, Zoladex 3 J. Knoten li Axilla Ø 5 mm US+Stanze: Li Axilla LK-Metas L I – III Empf.: Axilla-Revision + CHT Tel. Pat.: „Sie war in UKL für 2. Meinung, dort Knochenszinti, CT Knochen und Lunge, dies habe nichts gezeigt, daher wird LK-Meta bezweifelt.“ – Ausführliche Diskussion über Notwendigkeit der OP, ausführliche Beratung; Pat. macht die weitere Behandlung in der Uniklinik 5

Präoperatives Staging und OP-Planung durch Ultraschall Palpation Rö-Mammo Ultraschall MRT Tumorgröße +/- + +++ ++ Lokalisation/ (+/-) + +++ + Lagebeziehung Ränder nach OP (-) + +++ - Multifokalität/ (-) + +++ ++ Multizentrizität Lymphknoten (+) - ++ - CHT-Verlauf (+) + +++ -

Operationsplanung Brust und Achselhöhle Schonende Therapie bei maximaler Sicherheit: Möglichst brusterhaltende OP und Erhaltung gesunder Lymphknoten Ziel nach S3-LL > 70% brusterhaltende Operationen; DKD 90 % Multifokalität ist keine Kontraindikation, nur Multizentrizität

Alte / neue leitliniengerechte Standards S3 Leitlinien zur operativen Therapie der Axilla 2008/12 Bei ausschließlicher Mikrometastasierung kann auf eine Axilladissektion verzichtet werden. Für Patientinnen mit pT1-pT2/cN0-Tumoren, die eine brusterhaltende Operation mit anschließender Tangentialfeldbestrahlung erhalten und einen oder zwei positive Sentinel-Lymphknoten aufweisen, besteht die Option, auf eine Axilladissektion zu verzichten.

S3 Leitlinien zur operativen Therapie der Axilla Axillla Sentinel LK Diagnosesicherung* SNB FNP Stanzbiopsie * wichtig vor neoadjuvanter Chemotherapie bei klinisch negativer Axilla

Interventionelle Diagnostik FEINNADELPUNKTION Zystenpunktion (Diagnostik und Therapie) (Differenzierung, Sicherung von benignen Tumoren) STANZBIOPSIE Diagnosesicherung benigne/maligne Definitive OP Planung bzw. neoadjuvante Therapie VAKUUMBIOPSIE Diagnosesicherung und Tumorektomie 2

Nachsorgediagnostik Mastektomie Wiederaufbau Brusterhaltende OP Thoraxwand und Lympfabflusswege Wiederaufbau Eigengewebe, Expander, Prothese Brusterhaltende OP Lokalrezidiv, Lymphabfluss, kontralaterale Brust 2

Prognose des Lokalrezidivs nach BET / Mastektomie BCT n=252; Mastektomie n=349 Alle Tumore < 2 cm; 20 Jahre follow-up Lokales Rezidiv n. BET 8.8% Mastektomie 2.3% Tod an Brustkrebs BET 26.1% Mastektomie 24.3% Tod alle Ursachen BET 41.7% Mastektomie 41.2% 2 Veronesi (2002) NEJM 347: 1227-1232

Prognose des Lokalrezidivs nach BET / Mastektomie Risiko korreliert mit Tumorgröße bei Erkennung des Rezidivs Das invasive lokale Rezidiv > 1cm Durchmesser erhöht das Risiko für Fernmetastasen Frühdiagnose des lokalen Rezidivs < 1cm dürfte therapeutisches „outcome“ bessern Dutch Study Group of Local Recurrence after Breast Conservation (BORST), 1999 Cancer 14: 437-446 2

Mediane 5 - J. Überlebenszeit nach Lokalrezidiv nach BET 65 (45-79) % Thoraxwand- rezidiv n. ME 50 (24-78) % Axillarezidiv 55 (31-77) % Haffty BG, Fischer D, Beinfield M, McKhann C. Prognosis following local recurrence in the concervatively treated breast cancer patient. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:293-298 2

51-J. Pat. fragliche Narbeninduration rechts unten 1993 tumoradaptierte Reduktionsmastopexie rechts Rö-Mammo unverändert, Narbenverdichtung beidseits caudal

Rezidivdiagnostik Sensitivität Spezifität Nach BET + RT: Riebe (2007) Recurrent Disease after Breast Preserving Therapy and Radiation Therapy for Breast Cancer - Diagnostic Yield of Palpation, Mammography and Ultrasonography. Ultraschall in Med 28: 394-400 Rezidivdiagnostik Sensitivität Spezifität Nach BET + RT: Palpation 73 % 25 % Mammographie 36 % 88 % Ultraschall 91 % 69 % Palpation + Mammogr. 82 % 6 % + Ultraschall +18 % „Die Sonographie ist in der Rezidivdiagnostik nach BET und Radiatio der Mammographie und Palpation überlegen und sollte als obligate Untersuchungsmethode im Rahmen der Nachsorge eingesetzt werden. Die Aktualisierung der S-3 Leitlinien diesbezüglich scheint zwingend erforderlich. 5

N=57 histologische Abklärungen bei V.a. Rezidiv Günther-Tritsch (2009) Diagnostic Value of Palpation and Ultrasono- graphy for Diagnosing Breast Cancer Recurrence after Mastectomy - A Comparison. Ultraschall in Med 30: 577-584 N=57 histologische Abklärungen bei V.a. Rezidiv 15 benigne (26 %); 42 maligne (74 %) Sensitivität Spezifität Palpation 86 % 7 % Ultraschall 91 % 47 % „ Die Untersuchungen bestätigen die Überlegenheit der Sonographie in der Rezidivdiagnostik. Eine Anpassung der S-3- Leitlinien scheint erforderlich. Die Vorteile liegen vor allem zur Rezidivdiagnostik bei Prothesen auf der Hand“ 5

Häufiges Problem: Nachsorge nach BEO 74- j. 0/0, FA - 2006 brusterhaltende OP links +SNB: pT2 N1 R0 ER+ PR+ Her2neu+ 6xFEC-CHT, Herceptin, AI seit 8/07 Palp.: Verhärtung im Narbenbereich DD Narbe oder Rezidiv? US rechts unten unklarer Befund?...... 5

Problem aus der Nachsorgepraxis US v.a. Rezidiv 66- j. Pat., FA - 2001 neoadjuvanter CHT -> brusterhaltende OP rechts +Axilla+Nachbestr. Mamma-Ca invas. lob. G2 ypT1c ypN0/30 ER+ PR+ Her2neu-, TAM 5 J Letzte Rö-Mammo „o.B.“ Palp.: Tastbarer Knoten rechts. US unklarer Befund rechts...... 5

Problem: Nachsorge nach BET Rö-Mammo v.a. Rezidiv 77 - J. Pat. FA ++ (Schwester bds.) 2002 Reduktionsplastik bds. 2004 BET rechts unten außen pT1b N0/14 M0 invas. dukt. G1, ER +, PR -, Her2neu - Palp.: Unauffällig Rö-Mammo: ACR II. Rechts zentral brustwandnah 12x8 mm gruppierter Mikrokalk und zunehmende Verdichtung, nur mlo..... 5

Probleme nach Prothesenimplantation Implantate Zur kosmetischen Brustergrößerung Zur Rekonstruktion nach Mastektomie Implantatlokalisation Subcutan Subpectoral Diagnostische Fragestellung Implantatsitz, Serome, Hämatome, Symptomabklärung Ruptur, Alterung, Bleeding, Granulome Rezidivnachweis oder Ausschluss Diagnostische Methodik Klinische Untersuchung, Mammographie, Ultraschall, MRT

Probleme nach Prothesenimplantation

Prothesendiagnostik nach subcutaner Mastektomie und Wiederaufbau 62 - J. 0/0, FA – 1996 subcut.Mastektomie links+WA wegen DCIS Palp.: o.B. Rö-Mammo: - US 2010:..... 5

Was bringt die Mammasonographie? Abklärung von klinischen Symptomen und unklaren Mammographien Zuverlässige Tumordifferenzierung Operationsplanung, Staging, Multifokalität und Chemotherapie – Verlaufskontrolle Interventionelle Diagnostik Und in der Nachsorge unverzichtbar! Vorsorge? - Mehr dazu morgen! 5