Neue Empfehlungen bei der Präeklampsie und den hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen Kos, Sun & Sound, So. 25.05.08 10.10-10.50 KTM Schneider Abtlg. f. Perinatalmedizin Frauenklinik der Technischen Universität Klinikum rechts der Isar München

Der Frauenarzt auf dem Weg zum Primärarzt der Frau? Allgemeinmedizinische Versorgung durch Frauenärzte (USA): 19. - 39. Lj.: 77% 40. - 64. Lj.: 58% > 65. Lj.: 15% Harlfinger et al.: Frauenarzt 1999

Präeklampsie-Leitlinien: Aachen, Münster, TU München Berlin-Buch, Leipzig, Jena, Bruchsal Erlangen, Ulm, Zürich, Graz, Wien

Arterieller Blutdruck T o t a l e r p e r i p h e r e r W i d e r s t a n d Autonomes Nervensystem Angiotensin II NO, Endothelin Prostazyklin Thromboxan Progesteron AT1-Antikörper Immunologie Thrombophilie Endotheliale vasomotorische Mechanismen

Kardiovaskuläre Hämodynamik in der Schwangerschaft 60 Herzminutenvolumen 40 20  [%] mittl. art. Blutdruck -20 system. Gefäßwiderstand -40 8 16 24 32 40 Schwangerschaftswoche

Entwicklung der Kreatinin-Clearance in der Schwangerschaft 100 120 140 80 60 160 180 24-h-Kreatinin- Clearance [ml/min] P P LP 4. 8. 12. 16. Schwangerschaftswoche nach Davison und Noble; 1981

- Chronic hypertension / Chronische Hypertonie - Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie - Preeclampsia superimposed on chronic hypertension / Pfropfpräeklampsie - Gestational hypertension / Gestationshypertonie National high blood pressure education program working group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol (2000) AG Schwangerschaftshochdruck /Gestose Gynäkologe (1999)

Proteinurie: > 300 mg/Tag - Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie Art. Druck: > 140 / 90 mmHg Proteinurie: > 300 mg/Tag erstmalig und reproduzierbar i. d. R. nach der 20. kpl. SSW kein präexistenter Bluthochdruck

Problem Gelegenheitsmessung: Blutdruckmessung Problem Gelegenheitsmessung: 1773

Problem Gelegenheitsmessung: Blutdruckmessung Problem Gelegenheitsmessung: Cave: falsch positive Werte (häufig) falsch negative Werte (seltener) 20% der Schwangeren haben eine Weißkittel-Hypertonie (white coat effect)

Blutdruckmessung Diastolischer Druck nach Korotkoff 5 (Verschwinden des Tone) oder K4 (Leiserwerden), wenn K5 nicht messbar ist in Ruhe weitere Abklärung durch 24-h-Messung ggf. amb. Blutdruck-Monitoring

Blutdruckmessung

Differentialindikationen für die Blutdruckmessung unter verschiedenen Bedingungen Praxismessung Selbstmessung ABDM Ergometrie Hochdruckscreening ++ + + + Praxishypertonie? ++ ++ ++ Praxisnormotonie? ++ Blutdruck unter Belastung - körperlich dynamisch ++ - sonstige ++ Blutdruck im Schlaf ++ Prognose - Blutdruckentwicklung + ++ - Auftreten vom Komplikationen + + ++ ++ Therapiekontrolle + ++ ++ + Empfehlungen Deutsche Hochdruckliga (2001)

Altersspezifische Prävelenz der Hypertonie (>160/95 mmHg) Region: Augsburg (WHO) Th. Fischer - Technische Universität München Deutsche Hypertonie Gesellschaft, 1997

Eiweißausscheidung Nachweis von < 1+ Eiweiß im Urin- Schnelltest ist abklärungsbedürftig. In diesen Fällen ist die quantitative Eiweißausscheidung im 24-Stunden- Sammelurin zu messen. Bei allen Patientinnen mit de novo Hypertension in der Schwangerschaft sollte eine 24-h-Eiweißmessung im Urin erfolgen.

Laborparameter

Untersuchung beider Uterinarterien Konzept zur Durchführung der Dopplersonographie in Hinblick auf die Prädiktion von schweren Verlaufsformen von SIH / Präeklampsie Untersuchung beider Uterinarterien Notch Widerstand erhöht Unauffälliger Befund Routine-Kontrollen Kontrolle in der 24. (-26. ) SSW Unauffälliger Befund „weiterhin“ pathologisch Routine-Kontrollen Risikoschwangerschaft modifiziert nach Steiner und Schaffer (2000)

The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome (Review) Papageorghiou AT., Nicolaides KH. Best Practice & Research Clin Obstet Gyecol 2004;18:383-396 Vorhersage für Präeklampsie durch Doppler (2. Trimester) ... an important finding of the studies is that uterine artery Doppler is better at predicting severe rather than mild disease...

The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome (Review) Papageorghiou AT., Nicolaides KH. Best Practice & Research Clin Obstet Gyecol 2004;18:383-396 Zusammenfassung: Pathologischer Uterina-Doppler (2. Trimenon) geht mit einer erhöhten Inzidenz von Präeklampsie, Wachstumsretardierung und IUFT`s einher. Sono: 23-24 SSW definiert 40% späterer Präeklampsien 80% späterer PE < 34. SSW 20% späterer IUGRs Vorhersage bei schweren und frühen Formen erhöht. Bei unauffälligen Doppler-Werten halbiert sich das Risiko für eine Präeklampsie

Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review) Duley L. et al. Cochrane Library 2004 n = 36,500 Schwangere (51 Studien) Risiko-Reduktion NNT (number needed to treat) Präeklampsie: 19% 69 Frühgeburtlichkeit: 7% 83 IUFT, postnataler Tod: 16% 227 SGA: 8% Reviewers´conclusions: Antiplatelet agents (low-dose-aspirin) have small-moderate benefits when used for prevention of preeclampsia. Further information is required to assess which women are most likely to benefit, when treatment is best started, and what dose.

High Risk Low-Dose-Aspirin nach path. Aa. ut. Doppler 24. SSW Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie* n =1022 Aa. ut. DS 17-23 SSW 216 pathol. 103 113 100 mg ASS Kontrolle Präeklampsie n.s. IUGR < 3. P. n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI 0.21-0.84) Alle Kompl. OR 0.41 (CI 0.35-0.45) Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8

Therapie Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, da erst eine stationäre Beobachtung unter kontrollierten Bedingungen die Notwendigkeit einer medikamentösen Blutdrucksenkung ergeben kann Therapie erst ab: > 170 / 110 mmHg bei chronischer Hypertonie oder Pfropf-Präeklampsie ab: > 160 / 100 mmHg

Antihypertensive Langzeit-Behandlung (Grav.) zentraler a-Methyldopa Sympathikotonus  250 mg 4 g/d  2-Agonist (Presinol®) durch Erregung 1-3 x /d zentraler und peripherer  2-Rez. Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10-20 mg 120 mg/d (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur 3 x /d durch Hemmung des intra zellulären Ca-Einstroms ß-Blocker Metoprolol Selektive kompe- 50 mg/d 100 mg/d (Beloc®) titive Hemmung der ß1-adrenergen Rez.

Antihypertensive Akut-Behandlung (Grav.) Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10 mg (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur Kapsel p.o. durch Hemmung des intra- 100 mg/d zellulären Ca-Einstroms Vasodilatator Dihydralazin peripherer 4,5 mg/h (Nepresol®) Widerstand  (Perfusor) durch Vasodilatation 100mg/d  1-Rezeptor Urapidil  -Rezeptoren-Blocker 6,25-12,5 mg Antagonist (Ebrantil®) Gefäßwiderstand  in 2 Minuten durch Vasodilatation

HELLP < 34 +0 SSW HELLP > 34 +0 SSW droh. fet. Azidose schwerste Einschluss- instabile mat.oder fetale stabile mat. (CTG, Doppler, therapie- kriterien für Situation (CTG, Doppler, oder fetale drohende Eklampsie, refraktäre eine Pro- schwerste PE) Situation Eklampsie, DIG) Präeklampsie longation pos. Betamethason 2x 12 mg/d (ggf. Betamethason 2 x 12 mg/d) ---- M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. ------ Sofortige Entbindung Grav.- Entbindung Lungenreife Entbindung anstreben verlängerung (Sectio, Priming) abwarten (i.d.R. primäre (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSW <34 SSW) Sectio) reife abwarten, Priming i.d.R Sectio) modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790

HELLP-Syndrom Die Therapie orientiert sich an der Behandlung der Präeklampsie (Mg, Antihypertensiva) [EL: IIa] Additiv können Glukokortikosteroide eingesetzt werden, die beim HELLP-Syndrom wahrscheinlich therapeutisch wirksam sind [EL: Ib]. Eine abschließende Bewertung ist derzeit aber noch nicht möglich [EL: Ia].

HELLP-Syndrom Mit dem Ziel einer Senkung der neonatalen Morbidität und Mortalität ist ein konservatives Vorgehen (< 34. kpl. SSW) – vorzugsweise in einem Perinatalzentrum – grundsätzlich möglich. Die Indikationen zur unverzüglichen Schwangerschaftsbeendigung richten sich nach den mütterlichen und fetalen Indikationen der schweren Präeklampsie.

HELLP-Syndrom Folgende spezifische Therapieregime sind möglich: 1) Methylprednisolon (Urbason® ) 32 mg/d iv., bei Bedarf höhere Dosierung (Cave: additiv RDS- Prophylaxe mit Betamethason) EL: IIb] 2) Dexamethason 2 – 3 x 10 mg/d iv. [EL: Ib]

HELLP-Syndrom Ein HELLP- Syndrom ist keine Kontraindikation für weitere Schwangerschaften. Wiederholungsrisiko: 2 – 19% [EL: III] Das frühe HELLP-Syndrom scheint mit einem erhöhten Wiederholungsrisiko einherzugehen [EL: III].

Perinatalzentren mit Erfahrung in der Schwangerschafts- prolongation beim HELLP-Syndrom ( Stand: 1/2008 )

Interdisziplinäre Projektgruppe Präeklampsie der Technischen Universität München ( Stand: 1/2007 ) Berlin: Prof. Neumayer, PD Budde PD Homuth, PD Dechend, PD Wallukat Jena: PD Schleußner Island: Prof. Geirsson Münster: PD Klockenbusch Aachen: Prof. Rath Graz: Dr. Schlembach Darmstadt: Prof. Bauersachs München: Prof. Schmidt, PD Spannagl, PD Frank Autonomes Nervensystem Angiotensin II NO, Endothelin Prostazyklin / Thromboxan Progesteron AT1-Antikörper Immunologie Thrombophilie Genetik

Präeklampsie - ein biologisches Fenster in die Zukunft thorsten.fischer@lrz.tum.de

Präeklampsie Ferring AG (Fr. O`Connor) www.ferring.de Fax.: 0431-58 52 74 thorsten.fischer@lrz.tum.de

Thrombozyten AST (GOT) LDH Thrombozyten [x1000/l] AST [U/l] LDH Mittleres präpartales Thrombozyten-, AST- und LDH-Niveau (U/l) bei HELLP-Patientinnen mit Schwangerschaftsverlängerung (rot, n=38) und postpartal bei der Kontrollgruppe (gelb, n=20) Th. Fischer - Technische Universität München LDH [U/l] Fischer T. et al. Geburtsh Frauenheilk 1999; 59:335-45 Fischer T. et al. Gynäkologe 1999;32:783-90 Schlembach D, Fischer T. J Perinatal Med 2000;28:502-5

Kumulatives Risiko einer chronischen Hypertonie nach unauffälligen Schwangerschaften sowie nach Schwanger- schaften mit schwerer Präeklampsie und/oder Eklampsie % Nachuntersuchungen [Jahre] Sibai Am J Obstet Gynecol (1986)

für eine Präeklampsie (Teil I) Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren für eine Präeklampsie (Teil I) Präkonzeptionelle und/oder chronische Risikofaktoren Partnerbezogene Risikofaktoren: Primiparität Zeitlich begrenzte Spermienexposition Heterologe Insemination Beteiligung“ des Vaters an einer Präeklampsie in einer früheren Schwangerschaft einer anderen Partnerin Maternale Risikofaktoren: Positive Präeklampsieanamnese Positive Familienanamnese Alter (niedriges und hohes Alter) Langes Schwangerschaftsintervall Eizellspende

für eine Präeklampsie (Teil II) Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren für eine Präeklampsie (Teil II) Spezifische Grundkrankheiten: Chronische Hypertonie Chronische Nierenerkrankungen Adipositas Insulin-Resistenz Niedriges Geburtsgewicht der Mutter Typ-I-Diabetes Faktor-V-Leiden-Mangel, APC-Resistenz, Protein-S-Mangel Antiphospholipid-Antikörper Hyperhomozysteinämie Exogene Faktoren: Nichtraucherinnen Psychosozialer Stress

für eine Präeklampsie (Teil III) Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren für eine Präeklampsie (Teil III) Schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren Mehrlingsgravidität Harnwegsinfektionen Angeborene fetale Fehlbildungen Hydrops fetalis Pathologischer Karyotyp (Trisomie 13, Triploidien) Blasenmole nach Dekker G. and Sibai B., Lancet 2001;357:209.215 Primary, secondary, and tertiary prevention of preeclampsia

Effects of postpartum corticosteroids in patients with HELLP syndrome Yalcin OT et al. Internat J Gynecol Obstet 1998;61:141-148 Design: prospective, randomized Study group: n = 15 (postpartum) Controls: n = 15 Treatment: dexamethasone 10 mg (pp) - 10 mg (12h) - 5 mg (24h) 5 mg (36h) AST: > 48 U/l; ALT: >24 U/l; Platelet Count: < 100.000 /μl) Blood Pressure Urine Volume

Effects of postpartum corticosteroids in patients with HELLP syndrome Yalcin OT et al. Int J Gynecol Obstet 1998;61:141-148 Platelet Count AST Conclusion: Early postpartum high-dose corticosteroid treatment accelerates the recovery and shortens the hospitalization of patients with HELLP syndome