Strategien zur Vermeidung der iatrogenen Frühgeburt Gyn Allround 2007 12.03. 16.30-17.15 KTM Schneider

Einfluss des Arztes auf die Frühgeburtlichkeit* In Industrieländern sind ca. 50% der Frühgeburtlichkeit iatrogen !! Steer P. The epidemiology of preterm labor. BJOG 2005;112:1-3

Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung PROM (= premature rupture of the membranes) Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

Frühgeburtlichkeit und Anamnese ! The Vaginal Infection and Prematurity Study Group Design: Kohortenstudie (n = 10.397), 7 Zentren 23 - 26 SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp. Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus) FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%) Anamnest. FG 6.2 4.6 - 8.4 Abort / Fehlgeburt 1.7 1.3 - 2.2 Rauchen 1.4 1.1 - 1.7 Bakt. Vaginose 1.4 1.1 - 1.8 Bakteroides, Mykoplasmen 2.1 1.5 - 3.0 Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:1737-42

Prolabierte Fruchtblase

Tragzeitverlängerung bei TMMV (n=19) ø 9.5 Wochen 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 SSW

IVF / ICSI Mehrlings - SS Zwillinge 37. SSW Drillinge 33. SSW Vierlinge 30. SSW Fünflinge 27. SSW

Fetofetales Transfusions - Syndrom Drainage Laser SSW bei Geburt 29 33,3 Überlebensrate (beide) 51% 76% Fo et al. Contemporary treatment for TTS Obstet Gynecol 2005

Wehenhemmung - womit? Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt side < 48 h 7 Tage effects Magnesiumsulfat 9 CRT - - +++ (IUFT RR 2.8) (Betamimetika) 11 CRT + (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem) Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) + Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+)

PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSW Management an 444 geburtsh PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSW Management an 444 geburtsh. Abteilungen in Deutschland Antibiotikaprophylaxe 36.7% Prophylaktische Tokolyse 41.7% Lungenreifung 93.5% Ragosch V et al., Z. Geburtsh Neonatol 199 (1995) 236-42 Wachter 2004

Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung - Antibiotikatherapie vs. Plazebo (19 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Chorioamnionitis Neonatale Infektion Geburt < 48 h nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW .1 .2 1 5 10 Chochrane Database 2006 Effektiv in kurzzeitiger Verlängerung der SS sowie Reduktion der fetomaternalen Infektionsmorbidität. Allerdings kein Effekt auf die overall FG

Epidemiologie der Frühgeburten der BRD* Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum % 7,1% * Daten der PAG 1995-1997, n= 220.000 Raucher vs. 960.000 Kontrollen , Voigt, Schneider et al. 2000

Prävention der Frühgeburtlichkeit - Asymptomatische Bakteriurie - Antibiotikatherapie (3-7 Tage) vs. keine Therapie (13 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Fortbestehende Bakteriurie Entwicklung einer Pyelonephritis Frühgeburt / IUGR .1 .2 1 5 10 Chochrane Database 2006 In 5-10% aller SS (> 100.000 Keime/ml im Mittelstrahlurin), meist E. Coli aber auch B. Streptok. 20-20% entwickeln Pyelonephritis. Für Wehen spielen u.U. Zytokine eine Rolle. Die Frage ist ob eine sozioökonomische Präselektion getroffen wird, die gehäuft mit FG einhergeht,da Bakteriurie gehäuft bei diesen Fraune anzutreffen

Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit - Antibiotikatherapie vs. keine Antibiotika (9 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Mütterliche Infektion Neonatale Infektion Geburt < 7 Tage nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW .1 .2 1 5 10 Chochrane Database 2006 Neben weniger mütterl. Infektion auch weniger nekrot. Enterocolitis, aber erhöhte perinatale Mortalität. Keine klare Empfehlung

Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei anamnestischer Frühgeburt + FG -Bestrebung Antibiotikatherapie vs. Plazebo / keine Antibiotika (5 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Inzidenz PROM Frühgeburt < 37 SSW Frühgeburt < 32 SSW .1 .2 1 5 10 Chochrane Database 2006 Keine überzeugende datenlage alle Pat. auf bakt. Vaginose zu screenen. Bei Pat. mit früher durchgemachter FG ist ein Benefit ersichtlich nicht vor der 37. SSW geboren zu werden, alerdings ohne erkennbaren Benefit auf Moprbiditätskriterien.

Antepartuales CTG 4 Studien: Perinatale Mortalität Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2006

Physiologische Grundlagen Fetale Verhaltenszustände (20-30`): >30% 60% 10% Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982

Sequenz der CTG Veränderung bei zunehmender Azidose* 2% Period. Akzelerationen/ Früh-Dezelerationen 5% Akzelerationsverlust/ Variable Dez., leichte Bradykardie 15% Eingeschränkte Bandbreite 20% Spät-Dezelerationen/ Schwere Tachykardie 30% Variable Dez + neg. Zus.kriterien 40% Schwere Bradykardie 70% Silentes (sinusoidales) Muster * Ergebnisse prospektiver Studien

Flankierende antepartuale Zusatztests zum CTG Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) Weitere Reduktion der Falschpositivrate durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände (EL IIa) NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)

HELLP < 34 +0 SSW Betamethason 2x 12 mg/d droh. fet. Azidose schwerste Bei Fehlen von (CTG, Doppler, therapie- A oder B drohende Eklampsie, refraktäre Eklampsie, DIG) Präeklampsie A B C Betamethason 2x 12 mg/d - M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. (Urbason) - Sofortige Entbindung Grav.- Entbindung anstreben verlängerung (i.d.R. pr. Sectio) (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSW i.d.R Sectio) möglich modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790

Häufige Fehler im Management der PIH und des IUGR -Feten Cave ! medikamentös Blutdrucksenkung zu stark Spinalanästhesie Tokolyse mit Fenoterol bei IUGR

Richtiger Einsatz der Überwachungsverfahren bei IUGR path. art. Doppler - 21 Tage red. Kindsbewegungsdauer red. Fruchtwassermenge - 14 Tage Brain sparing Effekt path. CTG, zero flow - 7 Tage 1997 red. KBW-Zahl - 3 Tage red. Tonus n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile Gnirs, Schneider 1996

Follow up in Abhängigkeit der Flußmusterpathologie (Art. umb., ACM) Autor Jahr n Muster Nachbeob. Ergebnisse Kutschera et al. 2002 16/14 ARED/ACM 3-6 Jahre identisch schlechtes outcome Wienerroither et al. 2001 23 /38 ARED 7 Jahre Sign. schlechter intellekt. u. neuromot. gg.über Kontrollen Skrablin et al. 2000 114 path. DS 3 Jahre 16% neurol. Dysfunktion Montenegro et al. 1998 88 ARED 5 Jahre 14% neur. Handicap Scherjon et al. 1996 105 ACM, UA 6 Mon beschleunigte Myelinisierung Valcomonico et al. 1994 20/40 ARED 18 Mon. 12% bei zero-, 35% bei reverse flow neurol. Handicap

Doppler-flow Muster bei Hypoxie* Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib. decompens. A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal) Ac.ant. A.c. post. Carotis int. Carotis int. comm. Aorta A.umb. A.renalis A.iliaca ext. A. femoralis Pulmonal valve Aortic valve Mitral valve Tricuspidal valve Vena cava inf. Ductus venosus Vena umb. (ADF) (RDF) (ADF) (RDF) (RDF) (Puls.) * Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79:246-253

Neonatale Mortalität NICU, UFK r. d. Isar SSW < 32. SSW ohne Dopplerpathologie 11% neonatale Mortalität 11% IVH (III / IV) 9% schweres neurologisches Handicap Neonatale Mortalität %