Gran Canaria, Gyn Allround, Die. 29.02.11 Neue LL für die Präeklampsie und die hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen Gran Canaria, Gyn Allround, Die. 29.02.11 KTM Schneider Abtlg. f. Perinatalmedizin Frauenklinik der Technischen Universität Klinikum rechts der Isar München

Präeklampsie-Leitlinie: Aachen, Münster, TU München Berlin-Buch, Leipzig, Jena, Bruchsal Erlangen, Ulm, Zürich, Graz, Wien

für eine Präeklampsie (Teil I) Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren für eine Präeklampsie (Teil I) Präkonzeptionelle und/oder chronische Risikofaktoren Partnerbezogene Risikofaktoren: Primiparität Zeitlich begrenzte Spermienexposition Heterologe Insemination „Beteiligung“ des Vaters an einer Präeklampsie in einer früheren Schwangerschaft einer anderen Partnerin Maternale Risikofaktoren: Positive Präeklampsieanamnese Positive Familienanamnese Alter (niedriges und hohes Alter) Langes Schwangerschaftsintervall Eizellspende

für eine Präeklampsie (Teil II) Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren für eine Präeklampsie (Teil II) Spezifische Grundkrankheiten: Chronische Hypertonie Chronische Nierenerkrankungen Adipositas Insulin-Resistenz Niedriges Geburtsgewicht der Mutter Typ-I-Diabetes Faktor-V-Leiden-Mangel, APC-Resistenz, Protein-S-Mangel Antiphospholipid-Antikörper Hyperhomozysteinämie Exogene Faktoren: Nichtraucherinnen Psychosozialer Stress

für eine Präeklampsie (Teil III) Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren für eine Präeklampsie (Teil III) Schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren Mehrlingsgravidität Harnwegsinfektionen Angeborene fetale Fehlbildungen Hydrops fetalis Pathologischer Karyotyp (Trisomie 13, Triploidien) Blasenmole nach Dekker G. and Sibai B., Lancet 2001;357:209.215 Primary, secondary, and tertiary prevention of preeclampsia

Arterieller Blutdruck T o t a l e r p e r i p h e r e r W i d e r s t a n d Autonomes Nervensystem Angiotensin II NO, Endothelin Prostazyklin Thromboxan Progesteron AT1-Antikörper Immunologie Thrombophilie Endotheliale vasomotorische Mechanismen

Kardiovaskuläre Hämodynamik in der Schwangerschaft 60 Herzminutenvolumen 40 20  [%] mittl. art. Blutdruck -20 system. Gefäßwiderstand -40 8 16 24 32 40 Schwangerschaftswoche

Entwicklung der Kreatinin-Clearance in der Schwangerschaft 100 120 140 80 60 160 180 24-h-Kreatinin- Clearance [ml/min] P P LP 4. 8. 12. 16. Schwangerschaftswoche nach Davison und Noble; 1981

Definitionen Chronic hypertension / Chronische Hypertonie Preeclampsia superimposed on chronic hypertension / Pfropfpräeklampsie Gestational hypertension / Gestationshypertonie Preeclampsia / Eclampsia / Prä-/ Eklampsie National high blood pressure education program working group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol (2000) AG Schwangerschaftshochdruck /Gestose Gynäkologe (1999)

Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie Art. Druck: > 140 / 90 mmHg Proteinurie: > 300 mg/Tag erstmalig und reproduzierbar i. d. R. nach der 20. kpl. SSW kein präexistenter Bluthochdruck

Problem Gelegenheitsmessung: Blutdruckmessung Problem Gelegenheitsmessung: 1773

Blutdruckmessung falsch negative Werte (seltener) Cave: falsch positive Werte (häufig) falsch negative Werte (seltener) 20% der Schwangeren haben eine Weißkittel-Hypertonie (white coat effect)

Blutdruckmessung in Ruhe (ausreichend breite Manschette) Diastolischer Druck nach Korotkoff 5 (Verschwinden des Tones) oder K4 (Leiserwerden), wenn K5 nicht messbar ist weitere Abklärung durch 24-h-Messung ggf. amb. Blutdruck-Monitoring

24 h - Blutdruckmessung

Differentialindikationen für die Blutdruckmessung unter verschiedenen Bedingungen Praxismessung Selbstmessung ABDM Ergometrie Hochdruckscreening ++ + + + Praxishypertonie? ++ ++ ++ Praxisnormotonie? ++ Blutdruck unter Belastung - körperlich dynamisch ++ - sonstige ++ Blutdruck im Schlaf ++ Prognose - Blutdruckentwicklung + ++ - Auftreten vom Komplikationen + + ++ ++ Therapiekontrolle + ++ ++ + Empfehlungen Deutsche Hochdruckliga (2001)

Altersspezifische Prävelenz der Hypertonie (>160/95 mmHg) Region: Augsburg (WHO) Th. Fischer - Technische Universität München Deutsche Hypertonie Gesellschaft, 1997

Eiweißausscheidung Nachweis von ≥ 1+ Eiweiß im Urin- Schnelltest ist abklärungsbedürftig. In diesen Fällen ist die quantitative Eiweißausscheidung im 24-Stunden- Sammelurin zu messen. Bei allen Patientinnen mit de novo Hypertension in der Schwangerschaft sollte eine 24-h-Eiweißmessung im Urin erfolgen.

Laborparameter

Untersuchung beider Uterinarterien Frühe Prädiktion von SIH / Präeklampsie Untersuchung beider Uterinarterien Notch Widerstand erhöht Unauffälliger Befund Routine-Kontrollen Kontrolle in der 24. (-26. ) SSW Unauffälliger Befund „weiterhin“ pathologisch Routine-Kontrollen Risikoschwangerschaft modifiziert nach Steiner und Schaffer (2000)

Persistierender notch nach 2. Screening … was teilen Sie Ihrer Patientin mit bzw. behalten Sie im Auge?? SIH/Präeklampsie 10 x Frühgeburtlichkeit 4 x IUGR 6 x Vorzeitige Lösung 20 x Risiko SIH / Präeklampsie ca. 30 % Frühgeburtsrisiko signifikant erhöht ca. 27%* Plazentalösungsrisiko signifikant erhöht 4% statt 0.2%** *Agarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, Sabyasachi Journal of Obstetrics and Gynaecology Research  30 (6), 402-408..2004 **Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov 10;117(1):20-3

Unauffällige Aa.ut.1,5% SIH/PE = Halbierung des Basis - Risikos The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome (Review) Papageorghiou AT., Nicolaides KH. Best Practice & Research Clin Obstet Gyecol 2004;18:383-396 2. Doppler Screening Unauffällige Aa.ut.1,5% SIH/PE = Halbierung des Basis - Risikos

Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review) Duley L. et al. Cochrane Library 2004 n = 36,500 Schwangere (51 Studien) Risiko-Reduktion NNT (number needed to treat) Präeklampsie 19% 69 Frühgeburtlichkeit 7% 83 IUFT, postnataler Tod 16% 227 SGA 8% Reviewers´conclusions: Antiplatelet agents (low-dose-aspirin) have small-moderate benefits when used for prevention of preeclampsia. Further information is required to assess which women are most likely to benefit, when treatment is best started, and what dose.

High Risk Low-Dose-Aspirin nach path. Aa. ut. Doppler 24. SSW Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie* n =1022 Aa. ut. DS 17-23 SSW 216 pathol. 103 113 100 mg ASS Kontrolle Präeklampsie n.s. IUGR < 3. P. n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI 0.21-0.84) Alle Kompl. OR 0.41 (CI 0.35-0.45) Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8

ASS ab ersten Trimenon? Bilat. Notch / PI > 90. P. 14-16 SSW 74 65 n = 139 high risk Schwangerschaften Bilat. Notch / PI > 90. P. 14-16 SSW 74 65 100 mg ASS Plazebo 35% Präeklampsie 65% Präeklampsie 19% IUGR 32% IUGR 8% schwere Form 22% schwere Form Ebrashi et al. Croat Med J. 2005 Oct;46(5):826-31

Prophylaktische Behandlung mit low-dose ASS im Risikokollektiv Low Dose ASS: Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PE PE um 53% Schwere PE um 91% FG um 78% IUGR um 56% N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010 Ostet Gynecol 2001, coomarasamy a metaanalyse 17. –24. SSW Doppler path : ASSS:: signifikante Reduktion Praeeklampsierisiko um 38 % Br J Ostet 2002 Vainio : bilateraler diast Notch ab 12. – 14. SSW randomisiiert. 980 % Reduktion, geringe Fallzahlen High risk 18 behandeln um 1 zu verhindern Cochraneauswertung ^2003 n= 36500, 51 trials Risk: high >= Zn severe preekl, Diabetse, chronic hypertension, renal disease autoimmune Moderate risk: firast pregnancy, mild riese in blood pressure no proteinurei, A ut abnormal, family history teenager, multip signifikante Reduktion unabhängig vom Behandlungsbeginn und ASS_Dosis und high or moderate risk!!!!!!! Insgeasmt 68 müssen behandelt werden um 1 PE zu verhindern, high risk 1 von 18 Reduktion größer bei high risk > 75 mg ASS größere Reduktion, Plazentalösung kein Unterschied Tod prae neonatal infant: insgesamt 16 % Reduktion, im high risk kollektiv mehr SGA 8% FGB vor 37 + vermindert aber noc füher nicht sign Unterschied chron. Erkrankungen wohl kein Vorteil, da offenbar wenn Praeeklampsie , dann nicht mit gesteigerter Thromboxanfreisetzung verbunden. Mehrling zu geringe Fallzaheln, aber erhöhtes Präeklampsierisiko (bis zu 5 fach) (14 – 2ß %) Ebenso Antiphospholipid Faktor V Leiden (Thromobophiolie Risdikofaktoren, zu geringe Zahelen, aber Aphl: ASS 100 und niedermolekulares Heparin indiziert zur Verbessernug des fetal outsome Failiäres Risiko: pO Mutter früher PE 20 –25%, 35 – 40 % mindestens 1 Schwester ASS irreversible Hemmung durch Axcetylierung der Cyclooxygenase. Vyvlooxygenase: Schlüsselenzy m Prostaglandi und Thromboxanbildung. bevorzugt Thrombocxan da dieses in Thrombozyten produziert wird (bevorzugte Hemmung der thrombozytäeen Thromboxanfreisetzung. endotheliale Prostacyclinbildung kaumn beeinflußt N: 36500 51 trials Cochrane database Syst Rev 2011

Therapie „Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, da erst eine stationäre Beobachtung unter kontrollierten Bedingungen die Notwendigkeit einer medikamentösen Blutdrucksenkung ergeben kann“ SIH / PE Therapie erst ab: > 170 / 110 mmHg bei chronischer Hypertonie oder Pfropf-Präeklampsie ab: > 160 / 100 mmHg

Antihypertensive Langzeit-Behandlung (Grav.) zentraler a-Methyldopa Sympathikotonus  250 mg 4 g/d  2-Agonist (Presinol®) durch Erregung 1-3 x /d zentraler und peripherer  2-Rez. Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10-20 mg 120 mg/d (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur 3 x /d durch Hemmung des intra zellulären Ca-Einstroms ß-Blocker Metoprolol Selektive kompe- 50 mg/d 100 mg/d (Beloc®) titive Hemmung der ß1-adrenergen Rez.

Antihypertensive Akut-Behandlung (Grav.) Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10 mg (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur Kapsel p.o. durch Hemmung des intra- 100 mg/d zellulären Ca-Einstroms Vasodilatator Dihydralazin peripherer 4,5 mg/h (Nepresol®) Widerstand  (Perfusor) durch Vasodilatation 100mg/d  1-Rezeptor Urapidil  -Rezeptoren-Blocker 6,25-12,5 mg Antagonist (Ebrantil®) Gefäßwiderstand  in 2 Minuten durch Vasodilatation

HELLP < 34 +0 SSW Betamethason 2x 12 mg/d droh. fet. Azidose schwerste Einschluss- (CTG, Doppler, therapie- kriterien für drohende Eklampsie, refraktäre eine Pro- Eklampsie, DIG) Präeklampsie longation pos. Betamethason 2x 12 mg/d Methylprednisolon 32 mg/d iv. Sofortige Entbindung Grav.- Entbindung anstreben verlängerung (i.d.R. primäre (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSW Sectio) reife abwarten, i.d.R Sectio) modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790

HELLP-Syndrom Die Therapie orientiert sich an der Behandlung der Präeklampsie (Mg, Antihypertensiva) [EL: IIa] Additiv können Glukokortikosteroide eingesetzt werden, die beim HELLP-Syndrom wahrscheinlich therapeutisch wirksam sind [EL: Ib]. Eine abschließende Bewertung ist derzeit aber noch nicht möglich [EL: Ia].

HELLP-Syndrom Mit dem Ziel einer Senkung der neonatalen Morbidität und Mortalität ist ein konservatives Vorgehen (< 34. kpl. SSW) – vorzugsweise in einem Perinatalzentrum – grundsätzlich möglich. Die Indikationen zur unverzüglichen Schwangerschaftsbeendigung richten sich nach den mütterlichen und fetalen Indikationen der schweren Präeklampsie.

HELLP-Syndrom Folgende spezifische Therapieregimen sind möglich: 1) Methylprednisolon (Urbason® ) 32 mg/d iv., bei Bedarf höhere Dosis 2) Dexamethason 2 – 3 x 10 mg/d iv. [EL: Ib]

HELLP-Syndrom Ein HELLP- Syndrom ist keine Kontraindikation für weitere Schwangerschaften. Wiederholungsrisiko: 2 – 19% [EL: III] Frühes HELLP-Syndrom: erhöhtes Wiederholungsrisiko [EL: III]

Kumulatives Risiko einer chronischen Hypertonie nach unauffälligen Schwangerschaften sowie nach Schwanger- schaften mit schwerer Präeklampsie und/oder Eklampsie % Nachuntersuchungen [Jahre] Sibai Am J Obstet Gynecol (1986)

Der Frauenarzt auf dem Weg zum Primärarzt der Frau? Allgemeinmedizinische Versorgung durch Frauenärzte (USA): 19. - 39. Lj.: 77% 40. - 64. Lj.: 58% > 65. Lj.: 15% Harlfinger et al.: Frauenarzt 1999