Prädiktion und Verhinderung der Frühgeburt Welchen Beitrag kann der Frauenarzt dazu leisten? Kos Sun & Sound Mo 26.05.08, 11.10-12.00 KTM Schneider

Limit der Überlebensfähigkeit ?

Inzidenz FG < 37 und < 32 SSW (BAQ Daten 1993-2006) % ~ 1% verursacht ~ 45 % der PNM Jahr

Gebäralter > 35 Jahre * Prävention Gebäralter > 35 Jahre * % * Daten der PAG 1981-2007

Frühgeburtenrate und Mutteralter* % FGtot Jahre * Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g

Einfluss des Arztes auf die Frühgeburtlichkeit* In Industrieländern sind ca. 50% der Frühgeburtlichkeit iatrogen !! Steer P. The epidemiology of preterm labor. BJOG 2005;112:1-3

Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM (= premature rupture of the membranes) Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM (= premature rupture of the membranes) Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

Frühgeburtlichkeit und Anamnese ! The Vaginal Infection and Prematurity Study Group Design: Kohortenstudie (n = 10.397), 7 Zentren 23 - 26 SSW: Screening auf bakt. Vaginose: pH / Grampräp. Ergebnis: 16% Inzidenz (korr. mit anamn. FG, Sozialstatus) FG-Risiko: Odds Ratio CI (95%) Anamnest. FG 6.2 4.6 - 8.4 Abort / Fehlgeburt 1.7 1.3 - 2.2 Rauchen 1.4 1.1 - 1.7 Bakt. Vaginose 1.4 1.1 - 1.8 Bakteroides, Mykoplasmen 2.1 1.5 - 3.0 Hillier et al. (1995) N Engl J Med 333:1737-42

Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM (= premature rupture of the membranes) Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

Prädiktion der Frühgeburtlichkeit - transvag. Zervixlängenmessung - Jahr Autor n SSW Ergebnis 1986 Bouyer et al. 7.937 < 37 Dilat. - 1cm Zervixlänge < 1 cm: 25% FG 1996 Smith et al. 43.523 20-34 < 30 mm: 25% FG in low risk 33% FG in high risk 1996 Iams et al. 2.915 24-28 < 30 mm (25. P.) RR: 3.8 < 26 mm (10. P.) RR: 6.2 < 22 mm ( 5. P.) RR: 9.5 1998 Danti et al. 134 24-32 < 25 mm mehr FG Fujita et al. 144 13-32 29-13 mm (twins) 2005 Alfirevic et.al. 47.000 20 < 15 mm sign. mehr FG 101.815 15-37 < 30 mm: RR FG: 3 - 9 x

Nach Studienlage gleichwertig Cervical Length ? oder Bishop - Score ?

Prolabierte Fruchtblase

Tragzeitverlängerung bei TMMV (n=19) ø 9.5 Wochen 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 SSW

Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung PROM Vorzeitige Wehen Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

IVF / ICSI Mehrlings - SS Zwillinge 37. SSW Drillinge 33. SSW Vierlinge 30. SSW Fünflinge 27. SSW

Fetofetales Transfusions - Syndrom Drainage Laser SSW bei Geburt 29 33,3 Überlebensrate (beide) 51% 76% Fo et al. Contemporary treatment for TTS Obstet Gynecol 2005

Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

Wehenhemmung - womit? Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt side < 48 h 7 Tage effects Magnesiumsulfat 9 CRT - - +++ (IUFT RR 2.8) Betamimetika 11 CRT + (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem) Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) + Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+)

Wehenhemmung - womit? Substanz Studien Ø Geburt Ø Geburt side < 48 h 7 Tage effects Magnesiumsulfat 9 CRT - - +++ (IUFT RR 2.8) (Betamimetika) 11 CRT + (OR 0.63) (-) +++ (Lu.ödem) Ca-Antagonisten 9 CRT + + (0.76) + Oxy-Antagonisten 6 CRT + (+) (+)

Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSW Management an 444 geburtsh PROM - vorzeitiger Blasensprung < 37 SSW Management an 444 geburtsh. Abteilungen in Deutschland Antibiotikaprophylaxe 36.7% Prophylaktische Tokolyse 41.7% Lungenreifung 93.5% Ragosch V et al., Z. Geburtsh Neonatol 199 (1995) 236-42 Wachter 2004

Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei vorzeitigem Blasensprung - Antibiotikatherapie vs. Plazebo (19 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Chorioamnionitis Neonatale Infektion Geburt < 48 h nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW .1 .2 1 5 10 Cochrane Database 2007 Effektiv in kurzzeitiger Verlängerung der SS sowie Reduktion der fetomaternalen Infektionsmorbidität. Allerdings kein Effekt auf die overall FG

Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

Epidemiologie der Frühgeburten der BRD* Raucherinnen mit unterschiedlichem Zigarettenkonsum % 7,1% * Daten der PAG 1995-1997, n= 220.000 Raucher vs. 960.000 Kontrollen , Voigt, Schneider et al. 2000

Prävention bei Frühgeburtlichkeit - Nikotinverzicht bei Raucherinnen - Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Geburtsgewicht < 2500 g Totgeburten Neonatale Mortalität Frühgeburt < 37 SSW .1 .2 1 5 10 Cochrane Database 2007 Nikotinverzicht vs. Weiterrauchen (30 Studien)

Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

Prävention der Frühgeburtlichkeit - Asymptomatische Bakteriurie - Antibiotikatherapie (3-7 Tage) vs. keine Therapie (13 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Fortbestehende Bakteriurie Entwicklung einer Pyelonephritis Frühgeburt / IUGR .1 .2 1 5 10 Cochrane Database 2007 In 5-10% aller SS (> 100.000 Keime/ml im Mittelstrahlurin), meist E. Coli aber auch B. Streptok. 20-20% entwickeln Pyelonephritis. Für Wehen spielen u.U. Zytokine eine Rolle. Die Frage ist ob eine sozioökonomische Präselektion getroffen wird, die gehäuft mit FG einhergeht,da Bakteriurie gehäuft bei diesen Fraune anzutreffen

Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei vorzeitiger Wehentätigkeit - Antibiotikatherapie vs. keine Antibiotika (9 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Mütterliche Infektion Neonatale Infektion Geburt < 7 Tage nach Rand. RDS Frühgeburt < 37 SSW .1 .2 1 5 10 Cochrane Database 2007 Neben weniger mütterl. Infektion auch weniger nekrot. Enterocolitis, aber erhöhte perinatale Mortalität. Keine klare Empfehlung

Prävention der Frühgeburtlichkeit - Antibiotika bei anamnestischer Frühgeburt + FG -Bestrebung Antibiotikatherapie vs. Plazebo / keine Antibiotika (5 CRT) Outcome - Vergleich Odds Ratio (95% CI) Inzidenz PROM Frühgeburt < 37 SSW Frühgeburt < 32 SSW .1 .2 1 5 10 Cochrane Database 2007 Keine überzeugende datenlage alle Pat. auf bakt. Vaginose zu screenen. Bei Pat. mit früher durchgemachter FG ist ein Benefit ersichtlich nicht vor der 37. SSW geboren zu werden, alerdings ohne erkennbaren Benefit auf Moprbiditätskriterien.

Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

Antepartuales CTG 4 Studien: Perinatale Mortalität Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007

Stör und Einflussfaktoren Hohe Falschpositivrate 50-60%

Physiologische Grundlagen Fetale Verhaltenszustände (20-30`): >30% 60% 10% Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982

Flankierende antepartuale Zusatztests zum CTG Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) Weitere Reduktion der Falschpositivrate durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände (EL IIa) NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)

Dopplersonographie bei Risikoschwangerschaften BAQ Daten 2007

Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

HELLP < 34 +0 SSW Betamethason 2x 12 mg/d droh. fet. Azidose schwerste Bei Fehlen von (CTG, Doppler, therapie- A oder B drohende Eklampsie, refraktäre Eklampsie, DIG) Präeklampsie A B C Betamethason 2x 12 mg/d - M e t h y l p r e d n i s o l o n 32 mg / d iv. (Urbason) - Sofortige Entbindung Grav.- Entbindung anstreben verlängerung (i.d.R. pr. Sectio) (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSW i.d.R Sectio) möglich modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790

Häufige Fehler im Management der PIH und des IUGR -Feten Cave ! medikamentös Blutdrucksenkung zu stark Spinalanästhesie Tokolyse mit Fenoterol bei IUGR

Häufige Ursachen iatrogener Frühgeburtlichkeit Belastete Anamnese (Z. n. FG) Zervixinsuffizienz / Fruchtblasenprolaps Großer Rauminhalt (Polyhydramnion, Mehrlinge) Soziale / körperl. Belastung Vorzeitige Wehen PROM Rauchen / Drogen Vaginale Fehlbesiedelung / Infektion CTG - Fehlinterpretation HELLP-Syndrom, PIH IUGR (Plazentainsuffizienz) passiv aktiv

Richtiger Einsatz der Überwachungsverfahren bei IUGR path. art. Doppler - 21 Tage red. Kindsbewegungsdauer red. Fruchtwassermenge - 14 Tage Brain sparing Effekt path. CTG, zero flow - 7 Tage 1997 red. KBW-Zahl - 3 Tage red. Tonus n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile Gnirs, Schneider 1996

Neonatale Mortalität NICU, UFK r. d. Isar SSW < 32. SSW ohne Dopplerpathologie 11% neonatale Mortalität 11% IVH (III / IV) 9% schweres neurologisches Handicap Neonatale Mortalität %

Prevention iatrogener Frühgeburtlichkeit - eine partiell lösbare Aufgabe !!