Atemregulationsstörungen Semmelweis Universität Fakultät für Allgemeinmedizin Pulmonologische Klinik Dr. Veronika Müller 27.11. 2009

Bedeutung des Schlafs Schlaf gehört wie die Nahrungsaufnahme zu den Grundbedürfnissen Schlafmangel reizbarer konzentrationsgeschwächter lethargischer weniger Leistungsfähig Schlafentzug verändert den Verhalten, kann zu Halluzinationen führen

Bedeutung des Schlafs Nachts stehen Kontrollfunktionen im Hintergrund und die rechtshirnigen Eigenschaften wie Phantasieren und freie Assoziieren dominieren. Im Bewusstseinszustand des Schlafs zeigt sich das natürliche Bestreben unseres Gehirns, ein inneres Gleichgewicht aller gewonnenen Reize herzustellen. Dies geschieht durch die Dynamik von Anspannung und Aktivierung im Gegensatz zu regelmäßig auftretenden entspannten Phasen und Traumelementen, die nachts unsere Lernvorgänge ermöglichen.

Bedeutung des Schlafs Schlaf bedeutet ein aktives Bewusstsein, eben nur auf einem anderen Niveau und von anderen Hirnregionen gesteuert. In den sechs bis sieben Stunden Nachtschlaf verarbeitet unser Geist ganz bewusst sehr unterschiedliche und gegensätzliche Gefühle. In dem Biorhythmus des Schlafes sind die phasenhaft auftretenden Traumphasen (REM-Phasen) besonders wichtig: besonders erlebnisnahe Verarbeitung etwa alle 60 bis 90 Minuten auftretend ca. 15 Minuten lang, mit der Zeit kürzer

Gesundes Schlaf Grenzzustände zwischen Schlaf und Wachsamkeit Melatonin spielt eine zentrale Rolle in der Regulation vom Schlaf Hypocretin/Orexin Theorie Erholsames Schlaf: nicht-REM/REM Phasen

Melatonin A „sleep-promoting” hormone Akuter schlafinduzierender Effekt Allgemeine Entspannung und abgeschwächte Reaktion auf Umweltreize und damit ein sanfter Übergang vom Wachzustand hin zum Schlaf Melatonindefizit mit Alter Melatonin sollte nicht in hohen Dosen längerfristig eingenommen werden

Gesundes Schlaf non-REM 3.4. Phase-1/3 des Schlafs Wichtige Informationen werden verarbeitet Atmung, Zirkulation, Katabolismus Aktivität ↓ Chemorezeptor Aktivität ↓ REM Traumphase-1/3 des Schlafs Lernphase- unwichtige Informationen werden gelöscht Muskel Relaxation ↑

Gesundes Schlaf

Hypoventillationssyndrome (Hypercapnie) PaCO2=k/VCO2/VA VCO2=CO2 Produktion (proportional) VA= alveoläre Ventillation (umgekehrt proportional) k=0.863 mmHg

Ursachen der Hypo/Hyperkapnie Änderungen der CO2 Produktion Schädigungen in Gasaustauschorgan Lunge Abnormalitäten der Atemmechanik (Atempumpe) Störungen der Atemregulation im Atemzentrum

Schlafstörungen Obstruktiv: Luftstrom Stopp bei Atembewegungen Central: Atempause ohne Atembewegungen Gemischte Form Apnoe: Atempause (Luftstrom Stopp) >10 Sekunden Apnoe/hypopnoe Resistenz der oberen Atemwege Schnarchen Panik erfüllte Apnoe Nächtliche Dyspnoe

Zeichen/Symptome bei OSAS Schnarchen Beobachtete Atempausen Adipositas Halsumfang >43 cm Arterielle Hypertonie Exzessive Tagesschläfrigkeit Positive Familienanamnese Zustand nach Tonsillectomie Nicht erholsamer Schlaf

Symptome der OSAS Tag Symptome Müdigkeit Kopfschmerzen Konzentrationsschwäche Impotenz Sodbrennen Nacht Symptome Schnarchen Unruhe Schwitzen Polyurie Sodbrennen

Mallampati-Score OSAS (%) 3.5 17.7 41.9 36.9

Wahrscheinlichkeit einzunicken Epworth Situation Wahrscheinlichkeit einzunicken Im Sitzen lesend     Beim Fernsehen Wenn Sie passiv (als Zuhörer) in der Öffentlichkeit sitzen (z.B. im Theater oder bei einem Vortrag) Als Beifahrer im Auto während einer einstündigen Fahrt ohne Pause Wenn Sie sich am Nachmittag hingelegt haben, um auszuruhen Wenn Sie sitzen und sich mit jemand unterhalten Wenn Sie nach dem Mittagessen (ohne Alkohol) ruhig dasitzen Wenn Sie als Fahrer eines Autos verkehrsbedingt einige Minuten halten müssen Bitte nicht ausfüllen Summe

PSG Auswertkriterien der Polygraphie (Standardpolysomnographie Stufe I) EEG 2x, EOG, EMG(Kinn), EKG, Luft Fluss, Atmungsanstrengung, O2 Sättigung, Lage, EMG-Bein 2x Die Auswertungen erfolgen von : EEG : Stadien I-IV, REM, Spikeanalyse usw. EKG: Herzfrequenz , Amplitude, Rhythmus, zyklische Entsättigungen Schlaflatenzen, Schlaftiefe und Anteile der Phasen EMG: Restless legs, Mobilitätsindex usw. Schlafzeit Effizienz, relative Verteilung usw. Entsättigungen (Apnoeindex usw.) SAS Stufendiagnostik: Zuordnungskriterien Schnarchen :obstruktiv oder zentral, Frequenzanalyse Schweregrad einer SAS (leicht-mittel-schwer) Druck bei nCPAP, biPAP, Druckeinstellung online

Normal

Schnarcher

OSA

Zentrale Apnoe

Zentrale Apnoe nach BiPAP Behandlung

Schlafbezogene obstruktive Ereignisse (Apnoe, Hypopnoe, RERA) Leicht 5-15 Ereignisse/St Schlaf Mittel 15-30 Ereignisse/St Schlaf Schwer >30 Ereignisse/St Schlaf Apnoe Hypopnoe RERA (respiratory effort releted arousal) atemanstrengungsbezogene Arousal

Spätfolgen von OSAS Lebensqualität ↓ Unfallsituationen ↑ Hypertonie Kardiale Dekompensation Stroke Mentale Störungen GOR Mortalität ↑

Therapie Gewichtsverlust Nasale Atmung Positionstherapie Zungenpositionierung mit intraoralen Instrumenten Alkoholkonsum ↓ Behandlung der Begleiterkrankungen Rauchen beenden CPAP Behandlung Uvula und Pharyngeale Rekonstruktion Obesität-Chirurgie

Nicht-invasive Ventillation (NIV) Negativer Druck Neuromuskuläre Erkrankungen Thoraxdeformität Zentrale Hypoventillation Nachteile: schlechte Toleranz, groß, nicht sehr Effizient Positiver Druck seit 1990 in akuten und chronischen Zuständen

Heine-Medin Epidemie

Positiver Druck in den Atemwegen

Nasenmaske Vorteile Nachteile Aspiration ↓ Klaustrophobie ↓ Komfortabler Totraum ↓ Nachteile Resistenz ↑ Nicht bei Rhinitis Mundtrockenheit Dichtung

CPAP Behandlung OSA (AHI >30/Stunde) OSA (AHI 15-30) mit vaskulären und neurokognitiven Risikofaktoren OSA (AHI 5-15) mit Symptomen, Häufung vaskulären und neurokognitiven Risikofaktoren Bei Schlaffragmentation wenn andere Ätiologie ausgeschlossen

CPAP Behandlung-Nebenwirkungen (30 %) Trockene Schleimhaut Konjunktivitis Exulceration an Druckstellen Lärm Klaustrophobie